Rimini 20 23 Maggio 2013 LA SPALLA PROBLEMA

Rimini 20 -23 Maggio 2013 “LA SPALLA: PROBLEMA MULTIPROFESSIONALE” Il problema del dolore cronico Giancarlo Caruso Terapia del Dolore Ospedale Bellaria Bologna

Il Dolore: Il Quinto Segno Vitale • Frequenza cardiaca • Pressione sanguigna • Temperatura • Frequenza respiratoria IV° CONGRESSO EFIC 2003 Il Dolore: Il Quinto Segno Vitale

Importanza socio-economica del dolore COSTI MEDICI DIRETTI • trattamenti ospedalieri e visite mediche • farmaci • riabilitazione COSTI INDIRETTI • • sospensione dal lavoro perdita di funzione pensionamento anticipato disoccupazione

Domanda Sanitaria - Incidenza e Costi Il Dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta. (Latham 94 - Disabil Rehabil 16 (94): 39 -44) Il 12% della popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale. (Battberg 90) I costi da disabilità per Dolore sono altissimi • Stati Uniti: 50 -100 miliardi di dollari/anno (Frymore - Orthop Clin N Am 1991; 22: 263 -71) • Regno Unito: 680 milioni di sterline/spese sanitarie • 52 milioni di sterline in giornate di lavoro perse (Evansa) • Paesi Bassi: 10. 000 nuovi casi/anno di disabilità per dolore (Anderson Clin J Pain 1993: 174 -182)

Il dolore cronico ha un impatto significativo sulla qualità di vita Mantenere relazioni con famiglia e amici Guidare Attività sessuale Stile di vita indipendente Passeggiare fuori casa Partecipare ad attività sociali Camminare Lavori domestici Alzarsi Fare esercizi Dormire Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment Breivik H. et al. European Journal of Pain, 2006 Non in grado Meno capace

Il dolore cronico è un problema insidioso Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment Breivik H. et al. European Journal of Pain, 2006

31% delle persone con dolore cronico non ha un lavoro fisso Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment Breivik H. et al. European Journal of Pain, 2006

Un quinto delle persone con dolore cronico ha perso o dovuto cambiare lavoro Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment Breivik H. et al. European Journal of Pain, 2006

Epidemiologia dolore cronico Considerando che circa 30 milioni di ore di lavoro vengono perdute ogni anno per “dolori alla schiena”, il problema non è da poco. I dati epidemiologici, seppur incompleti, sono allineati con quelli europei e degli USA e fanno emergere che il 45 -50% della popolazione soffre di dolore cronico con VAS fra 4 e 7, mentre solo l’ 1 -2% ( altri A. A. 3 -6%) di dolore cronico è legato a patologia tumorale. Il 50% dei pazienti con dolore cronico è in età lavorativa Non abbiamo dati epidemiologici precisi per ciò che riguarda la SPALLA. Sappiamo comunque che il DOLORE DI SPALLA è secondo solo a mal di schiena e gonalgia nell’elenco delle sedi più comuni di dolore Muscolo-scheletrico. (IASP 2009 www. iasp-pain. org)

La Legge 38 del 15 Marzo 2010 Legge 38 • Un Paese civile ha necessità di una Legge per trattare il dolore?

Limiti ad un trattamento antalgico efficace • Scarsa considerazione medica del problema dolore • Assenza di cultura nell’impiego degli analgesici • Scarsa e superficiale valutazione dei risultati antalgici

Tre tipi di pazienti con problemi di dolorosi alla spalla Il paziente operato • Il paziente in attesa di intervento • Il paziente che non verrà operato •

Terapia del dolore: una necessità clinica non soddisfatta • Si stima che il dolore post-operatorio sia trattato in maniera inadeguata circa nella metà di tutti gli interventi chirurgici effettuati. 1 • Il dolore trattato inadeguatamente può comportare effetti negativi sul paziente. 2 • Nonostante un cresciuto interesse sulla gestione del dolore e l’introduzione di nuovi standard di trattamento, molti pazienti continuano ancora oggi a vivere esperienze di dolore intenso dopo interventi chirurgici. 2 • E’ necessario un maggiore impegno per migliorare la gestione del dolore post-intervento nel paziente. 2 1 Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001; 63: 1981 2 Adattato da Apfelbaum J et al. Anesth Analg. 2003; 97: 534 -540.

Complicanze di una inappropriata gestione del dolore acuto severo • Squilibrio del metabolismo muscolare • Complicanze polmonari e vascolari • Contrazione della diuresi ed ileo • Prolungata immobilizzazione • Prolungata ospedalizzazione • Ritardata riabilitazione • Impatto psicologico negativo e riduzione della qualità di vita • Possibile cronicizzazione dolore 1 Coda B. Considerazioni basilari sul dolore acuto. In Bonica’s Managment of Pain. pg 223 -240. 2 Korttila K. Eur J. Anaest. 2002; 19 Suppl-25, 21 -23.

Costi associati ad una inappropriata gestione del dolore acuto • Spese mediche Prolungata ospedalizzazione 1 • Aumentato utilizzo delle risorse ospedaliere 1 • Riammissioni 2 • Diminuzione del reddito pro capite • Ridotta produttività 3 • 1 Adattato da Apfelbaum J et al. Anesth Analg. 2003; 97: 534 -540. 2 Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002; 14. 349 -353. 3 Coda B. Considerazioni basilari sul dolore acuto. In Bonica’s Managment of Pain. pg 223 -240.

Impatto del dolore dopo intervento chirurgico in “day surgery” • Il miglior elemento predittivo di dolore severo a domicilio è risultato l’inadeguato controllo del dolore durante le prime ore dopo l’intervento chirurgico. 1 • Il controllo ottimale del dolore nel precoce post-operatorio riduce il dolore nei giorni successivi. 1 1 Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998; 45: 304 -311.

Principali cause di riammissione in ospedale dopo “day surgery” 1 Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002; 14: 349 -353.

DOLORE POST OPERATORIO Il dolore post operatorio è legato a fattori diversi: attivazione dei nocicettori, infiammazione, lesione nervosa. • L’attivazione dei nocicettori è proporzionale all’estensione e all’invasività dell’atto chirurgico. • L’infiammazione è influenzata dall’uso di protesi e dalla eventuale contaminazione della ferita. • La lesione nervosa dipende dall’accesso anatomico e dalla estensione della ferita chirurgica • Marchettini P. , Marangoni C. , Mauri E. “Il dolore chirurgico persistente” pp 227 -235

DOLORE POST OPERATORIO • DOLORE POST OPERATORIO IMMEDIATO. Normalmente non costituisce un problema diagnostico e di trattamento. Viene preso in carico dal team di Anestesisti coinvolti nell’intervento. Esistono “protocolli” specifici in base al tipo di intervento e alla intensità del dolore ad esso collegato. • DOLORE POST OPERATORIO PERSISTENTE. E’ un dolore di una certa intensità che persiste oltre quel periodo di tempo dopo l’intervento, e che nella maggior parte dei casi, dovrebbe spontaneamente a regredire. In questo caso può venir richiesta la consulenza dell’anestesista o del terapista del dolore, ma in linea generale dovrebbe essere preso in carico dai medici del reparto. • • DOLORE POST OPERATORIO PERSISTENTE TARDIVO. E’ un dolore che persiste oltre il ragionevole tempo di guarigione della ferita che l’ha prodotto. Anche in questo caso per il suo trattamento sono valide le considerazioni precedenti.

Altre situazioni Molti pazienti, in attesa di intervento hanno dolore. Alcuni, nonostante un intervento adeguato continuano ad accusarlo. Altri ancora, non possono essere operati per patologie concomitanti o perché si sono esaurite le possibilità chirurgiche. Spesso questi malati si rivolgono al Fisiatra o all’Ortopedico di fiducia per trovare un miglioramento, e già in queste fasi è possibile dare una adeguata risposta.

Tipi di Dolore sec. Mannion e Wolf DOLORE FISIOLOGICO Corretta risposta di adattamento Acuto essenziale per evitare danni Nocicettivo tissutali DOLORE PATOLOGICO Alterata risposta di adattamento Cronico ad un danno tissutale, nervoso Neuropatico o non nervoso Mannion & Wolf: Clin. J. Of Pain 2000

Dolore come malattia Il termine dolore è sempre stato sinonimo di sintomo IL NUOVO APPROCCIO DOLORE MALATTIA

Dolore come malattia DOLORE MALATTIA Modificazioni del sistema di conduzione ed elaborazione del dolore a vari livelli (periferico, centrale, misto), con disfunzione del sistema nocicettivo. SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA E/O CENTRALE

Mannion & Wolf (Clinical Journal of Pain 2003) • Un dolore acuto non adeguatamente trattato può condurre a dolore cronico • La persistenza di un dolore cronico può esitare in sindromi dolorose di difficile soluzione

Dolore: attivazione, trasmissione, elaborazione e percezione IN MOLTI CASI IL DOLORE ACUTO, INADEGUATAMENTE TRATTATO, CONDUCE AL DOLORE CRONICO IN CHE MODO IL DOLORE DA ACUTO DIVENTA CRONICO?

Dolore come Malattia Perché avviene questo passaggio? • Quando si verifica? • Quali sono gli elementi necessari? • Quali sono gli epifenomeni secondari? •

Il Dolore come Malattia La trasformazione da difesa ad offesa Il Dolore è Fisiologico quando rappresenta una corretta risposta di adattamento, essenziale per evitare danni tissutali Diventa patologico quando vi è una alterata risposta di adattamento ad un insulto tissutale, nervoso o non nervoso Mannion & Wolf: The Clin. J. Of Pain 2000

PERCEZIONE INIBIZIONE PERIFERICA MODULAZIONE INIBIZIONE DISCENDENTE SPINALE TRASMISSIONE (Noradrenalina Serotonina, Endorfine) TRASDUZIONE (Fibre β) STIMOLO ADEGUATO

SENSIBILIZZAZIONE NELLA FISIOPATOLOGIA DELLE RISPOSTE IMMUNITARIE. LA SENSIBILIZZAZIONE E’ UNA DELLE PRIME REAZIONI CHE AVVENGONO AL PRIMO CONTATTO DI UN ANTIGENE CON IL CORRISPONDENTE LINFOCITA B QUESTO PROLIFERA E SI TRASFORMA IN PLASMACELLULE, MENTRE UN PICCOLO NUMERO SI TRASFORMA IN CELLULE MEMORIA NELLA FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE, IL TERMINE SENSIBILIZZAZIONE INDICA LO SVILUPPO DI UNA MAGGIOR RISPOSTA AD UNO STIMOLO, IN SEGUITO AD UN CONTATTO RIPETUTO

Nella fisiologia del dolore il termine SENSIBILIZZAZIONE indica lo sviluppo di una maggior risposta ad uno stimolo in seguito ad un contatto ripetuto La SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA è l’aumento della reazione ad uno stimolo lì dove si presenta il dolore LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE coinvolge meccanismi spinali e sovraspinali di persistenza, intensificazione e/o mancata inibizione

Dolore Nocicettivo e Dolore Neuropatico sono due entità cliniche ben distinte. Differenti sono i meccanismi neurofisiologici coinvolti. Differenti i trattamenti. Spesso nel dolore post-operatorio sono presenti ambedue questi aspetti

Dolore nocicettivo I recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo neurone Ganglio Nocicettore Nocicettivo Secondo neurone Corno dorsale Terzo neurone Talamo Corteccia Neuropatico Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali

QUADRI DOLOROSI A COMPONENTE MISTA QUESTI ASPETTI SONO MOLTO PIU’ FREQUENTI DI QUANTO PENSIAMO PUR CON QUADRI DIVERSI E SFUMATI NON SEMPRE COSI’ CONCLAMATI E DI SEMPLICE DIAGNOSI COME IN UN DOLORE NEUROPATICO FRANCO ESISTONO QUADRI SFUMATI NEI QUALI VI E’ GIA’ UNA COMPONENTE NEUROPATICA UN TRATTAMENTO INADEGUATO PUO’ ESITARE IN QUADRI CRONICI DI DIFFICILE RISOLUZIONE DIMOSTRATO PER IL DOLORE POST-OPERATORIO E’ ORMAI EVIDENTE ANCHE PER LE ALTRE FORME SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA E/O CENTRALE

Il modo migliore per trattare un dolore è rimuovere la causa che l’ha provocato Non sempre questo è possibile e nulla quindi ci vieta di trattarlo in modo adeguato, una volta fatta diagnosi Il dolore non ha un significato di protezione, ma di allarme La sua presenza può essere importante per la diagnosi, ma la sua persistenza non ha nulla di protettivo anzi può diventare causa di malattia (sensibilizzazione)

ESISTE IL DOLORE NON TRATTABILE ?

LA RISPOSTA E’ AFFERMATIVA SE IL DOLORE………… • VIENE CONSIDERATO ESCLUSIVAMENTE UN SINTOMO • NON E’ INDAGATO E DIAGNOSTICATO NELLE SUE POSSIBILI FORME (nocicettivo/neuropatico etc) • NON VIENE TRATTATO NEI SUOI VARI ASPETTI (forme miste) • SE VENGONO IMPIEGATI FARMACI NON EFFICACI IN RAPPORTO ALL’INTENSITA’ • SE E’ SOTTO-TRATTATO (dosaggi, posologia)

POSSONO ESSERE INEFFICACI GLI ANALGESICI?

Inefficacia degli analgesici? Può accadere. Variabilità individuale-genetica ai farmaci e non solo per ciò che riguarda gli analgesici. Tale fenomeno viene osservato con maggior frequenza rispetto ad un tempo, nel nostro paese, con la presenza di nuove etnie. Interazioni farmacologiche. Questo aspetto si rileva con maggior frequenza nel paziente anziano politrattato. (Induzione-Inibizione - Citocromo P 450).

Inefficacia degli analgesici? • DI SICURO NON SONO EFFICACI SE IL MEDICO NON LI PRESCRIVE • SE SOTTO-DOSATI E CON UNA POSOLOGIA NON CORRETTA • SE NON SONO ADATTI A QUEL TIPO DI DOLORE (intensità dolore, nocicettivo, neuropatico, forme miste) • SE IL PAZIENTE NON LI ASSUME NEL MODO INDICATO Jing Jin, Grant Edward Sklar, Vernon Min Sen Oh, Shu Chuen Li: “Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient’s perspective” Therapeutics and clinical risk managementent March 2008 Volume 2008: 4(1) Pages 269 - 286

L’analgesico migliore per un dolore (nocicettivo, neuropatico o misto) è……. . . …………quello che, in base all’obiettività clinica, alla diagnosi presunta o certa, alle caratteristiche del malato, alla intensità del dolore, ci permette un adeguato “pain relief “ nelle 24 ore, meglio proiettato nel tempo, con minori rischi ed effetti collaterali. Spesso, nel dolore, è necessario associare preparati diversi, in quanto i meccanismi patogenetici possono essere più di uno.

DOLORE POST OPERATORIO E CRONICO E’ razionale e giustificato l’uso di oppiacei anche periodi prolungati ? Possono essere sospesi? Danno dipendenza? Vi sono rischi di abitudine, tolleranza ? Possono esserci problemi di tipo comportamentale? In un dolore post-operatorio è più corretto usare i FANS? Per lunghi periodi di tempo? Per brevi periodi ?

COSA DICONO LE SOCIETA’ SCIENTIFICHE ? Istituto ISAL Aisd

La concordanza • • • Diagnosi Valutazione intensità dolore Informazione corretta Terapia farmacologica secondo LG WHO e in rapporto all’intensità del dolore Valutazione stato sociale e psicologico, ansia e depressione Approccio multidisciplinare se necessario

ATTUALI TENDENZE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE PAZIENTI CHE RICEVONO PRESTO ANALGESICI DI III° LIVELLO, MOSTRANO ADEGUATO PAIN RELIEF E CONTROLLO DEL DOLORE CON MINOR QUANTITA’ DI ANALGESICO TRATTAMENTO “DI BASE” CON OPPIACEI PER IL DOLORE CRONICO SE NON VI SONO CONTROINDICAZIONI, AGGIUNTA DI ANALGESICI MINORI PERIODI LIMITATI, NEI PERIODI DI RIACUTIZZAZIONE, PER ESEMPIO, DI UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA ORAMAI SUPERATI I PREGIUDIZI E GLI ALLARMI PER CIO’ CHE RIGUARDA SEDAZIONE, DEFICIT INTELLETTIVI, DIPENDENZA, DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIACEI, SOMMINISTRATI PER OS O PER VIA TRANSDERMICA IL SOTTODOSAGGIO DEL PREPARATO O UNA NON CORRETTA POSOLOGIA FACILITANO ABITUDINE E DIPENDENZA NESSUN TIMORE, QUALORA LA PATOLOGIA DOLOROSA REGREDISCA, PER CIO’ CHE RIGUARDA LA SOSPENSIONE DEL FARMACO.

ATTUALI TENDENZE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO NAUSEA E VOMITO POSSONO ESSERE PRESENTI NEI PRIMI GIORNI DI TRATTAMENTO. VANNO INCONTRO A TOLLERANZA PER RIDURNE L’INCIDENZA E’ BUONA NORMA INIZIARE CON BASSI DOSAGGI, SEPPUR REGOLARI, AGGIUNGENDO EVENTUALMENTE FARMACI ANTIEMETICI LA STIPSI E’ UN AZIONE DEL FARMACO OPPIACEO, NON UN EFFETTO COLLATERALE, E QUINDI NON VA INCONTRO A TOLLERANZA. E’ L’UNICO VERO PROBLEMA DEGLI OPPIACEI PER VIA ORALE, E VA TRATTATO IN MODO ADEGUATO E TEMPESTIVO. IL PAZIENTE VA AVVERTITO, COME DEL RESTO PER GLI ALTRI ASPETTI PRECEDENTEMENTE DESCRITTI

Quali trattamenti farmacologici nel dolore post-operatorio tardivo e cronico? FANS? OPPIACEI DEBOLI? OPPIACEI FORTI? ADIUVANTI?

Anti-infiammatori Hanno delle limitazioni: Azione quasi esclusivamente periferica Nessuna azione sul dolore neuropatico Interazione con le proteine plasmatiche ed aggregazione piastrinica Gastrolesività e nefrotossicità Un incremento del dosaggio oltre quello massimo previsto, non produce un maggior effetto analgesico, ma un aumento degli effetti collaterali

Nota AIFA 30/09/2011 Comunicato in oggetto rilasciato da AIFA il 30. 09. 2011 relativo ad una review pubblicata sulla rivista PLOS Medicine in data 27 settembre 2011 su: Rischio cardiovascolare associato ai medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS). La review riporta che l’uso di questi medicinali, quali ad esempio il diclofenac, può aumentare il rischio di attacco cardiaco o di ictus.

Provvedimenti AIFA pubblicati sulla Gazzetta Ufficiale del 19 aprile e 21 aprile 2007. Ketorolac: restrizioni e avvertenze sulla sicurezza

AIFA del 17. 02. 2012. Restrizione delle indicazioni terapeutiche della Nimesulide.

INIBITORI SELETTIVI COX 2 • • • Non tutti questi farmaci hanno le medesime caratteristiche. Metabolismo renale prevalentemente per rofecoxib ed etoricoxib Metabolismo epatico per pare-valdecoxib Celecoxib azione antiinfiammatoria Valdecoxib azione anche analgesica J. Wallace, A Panerai Ritirati dal commercio

INIBITORI SELETTIVI COX 2

CELECOXIB(Celebrex, Solexa, Artilog, Artrad) Indicazioni: OSTEOARTROSI A. REUMATOIDE 200 mg/die 400 Dopo 2 settimane, se non vi è beneficio, valutare alternative terapeutiche. I rischi cardiovascolari possono aumentare in relazione al dosaggio e tempo di trattamento Controindicazioni: Cardiopatia ischemica, Malattia Cerebrovascolare conclamata, Insuff. Cardiaca congestizia Classe II-IV Cautela: Pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (Ipertensione, Iperlipidemia, Diabete Mellito, Tabagismo) Arteriopatia periferica

ETORICOXIB (Arcoxia, Algix, Tauxib) Indicazioni: OSTEOARTROSI 60 mg/die (200) A. REUMATOIDE 90 mg/die (20) ARTROPATIA GOTTOSA 120 mg/die (max per 8 gg) Dopo 2 settimane, se non vi è beneficio, valutare alternative terapeutiche. I rischi cardiovascolari possono aumentare in relazione al dosaggio e tempo di trattamento Controindicazioni: Cardiopatia ischemica, Malattia Cerebrovascolare conclamata, Insuff. Cardiaca congestizia Classe II-IV. Dolore post-operatorio a seguito di interventi di by-pass Aorto-coronarico. Cautela: Pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (Ipertensione, Iperlipidemia, Diabete Mellito, Tabagismo) Arteriopatia periferica

AIFA Settembre 2008 Raccomandazioni relative all’uso di ETORICOXIB nei pazienti ipertesi Non deve essere usato nei pazienti la cui PA sia stabilmente elevata con valori superiori a 140/90 mm Hg e non sia adeguatamente controllata. Nei pazienti che iniziano una terapia con Etoricoxib, la PA deve essere monitorata per le prime due settimane dall’inizio del trattamento e successivamente deve essere periodicamente controllata

Analgesici cio’ che non fa paura a nessuno: gli anti-infiammatori la codeina il tramadolo Sono Oppiacei a tutti gli effetti, ed ambedue, al massimo dosaggio, corrispondono a circa 60 mg di Morfina

Oppiofobia Cio’ che fa paura al medico: prescrivere gli oppiacei …. perchè: * causano dipendenza ed effetti collaterali…. * accorciano la vita… deprimono il respiro………………. .

Dolore osteo-articolare e muscolo-scheletrico I pregiudizi che ancora limitano l’uso di oppiacei Possono causare dipendenza anche quando vengono usati in analgesia? • Sono associati a tolleranza dell’effetto analgesico? • Presentano una elevata incidenza di effetti collaterali severi? • Possono determinare un deterioramento cognitivo e funzionale? •

Possono causare dipendenza usati per analgesia? Boston Collaborative Drug Surveillance Project: solo 4 casi di dipendenza iatrogena su 11. 882 pazienti ospedalizzati e senza storia di precedente dipendenza • US survey: nessun caso di dipendenza su oltre 10. 000 pazienti • Portenoy e Foley: 2 casi di dipendenza in 38 pazienti monitorati per 7 anni; entrambi avevano precedenti di abuso di sostanze • Altra survey: nessun caso di dipendenza in 100 pazienti in terapia per 224 giorni (media) • • R. Cicala. Myths and Misconceptions Surrounding Opioids In Pain Managemenet: Focus. Paperback, Published by Royal Society of Medicine Press 2004

Sono associati a tolleranza dell’effetto analgesico? Tennant et al: survey di 12 anni su 52 pazienti; adeguata analgesia 88%, parziale analgesia 12%, nessun incremento di dose • Zenz et al: 100 pazienti monitorati per 6 mesi; 51 pazienti con buon controllo del dolore e 28 con parziale controllo del dolore; stabilizzazione della dose per la maggioranza dei pazienti e per alcuni anche riduzione • Roth et al: pazienti con severa osteoartrosi monitorati per 18 mesi; maggioranza dei pazienti con stabile controllo del dolore a dose stabile di una formulazione a rilascio controllato • Trescot AM, Helm S, Hansen H, Benyamin R, Glaser SE, Adlaka R, Patel S, Manchikanti L. Opioids in the management of chronic non-cancer pain: an update of American Society of the Interventional Pain Physicians' (ASIPP) guidelines. Pain Physician 2008 Mar-Apr; 11(2 S): S 5 -62. [350 references]

Presentano una elevata incidenza di effetti collaterali? • • La maggioranza dei pazienti sviluppa tolleranza, a nausea e vomito, nella prima settimana di trattamento I pazienti in terapia a lungo termine sviluppano rapidamente tolleranza agli effetti di depressione respiratoria; è trascurabile se si inizia a bassi dosaggi per poi aumentare a seconda della necessità Può esserci nelle somministrazioni parenterali R. Cycala. Myths and Misconceptions Surrounding Opioids In Pain Managemenet: Focus. Paperback, Published by Royal Society of Medicine Press 2004

Tolleranza, Dipendenza, Abitudine Il sotto-dosaggio del preparato e soprattutto una non corretta posologia puo favorire questi eventi. I recettori degli oppiacei possono andare, in tal caso, incontro a modificazione (barriera proteica), con necessità di aumentare il dosaggio del preparato. J. Garzón, M. R. Muñoz, A. López-Fando, A. G. España RGSZ 1 and GAIP Regulate - but Not Opioid Receptors in Mouse CNS: Role in Tachyphylaxis and Acute Tolerance Neuropsychopharmacology (2004) 29, 1091– 1104, advance online publication, 3 March 2004.

Miti da sfatare Alla scomparsa del dolore, quale si ottiene per esempio con una neurolisi del plesso celiaco, se si sospende l’oppiaceo non si verifica sindrome da astinenza. L’oppiaceo si può sospendere, dopo un trattamento continuativo, riducendone in modo graduale il dosaggio. I “recettori”, tornano alla normalità nel giro di 24 -48 ore. Può esserci, soprattutto nelle prime 12 ore, una situazione di tensione-agitazione-ansia, ben controllabile con benzodiazepine. Il discorso è diverso per chi assume oppiacei a scopo voluttuario.

Paesi a più elevato utilizzo di oppiacei

Paesi a più basso utilizzo di oppiacei

SPESA ANNUA ANALGESICI OPPIACEI PRO-CAPITE “IL GIORNO” 27/06/2008 ITALIA 0, 63 DANIMARCA 7, 66 GERMANIA 7, 29 REGNO UNITO 4 SPAGNA 2, 88 FRANCIA 2, 61 Euro

SPESA ANNUA ANALGESICI IN ITALIA IL DOLORE E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI ACCESSO ALL’ AMBULATORIO DEL MEDICO DI FAMIGLIA SPESA FARMACI VARI 96, 2% SPESA FANS 3, 6% SPESA OPPIACEI 0, 2% SPESA PER IL DOLORE: 3, 8 della spesa farmaceutica totale

SPESA ANNUA ANALGESICI IN ITALIA ALTRI 96, 2 % Farmaci patologie varie non dolorose FANS 3, 6 % Oppiacei Forti, OPPIACEI Codeina, Tramadolo 0, 2 %

SPESA ANNUA ANALGESICI IN ITALIA “APCOM, AGI, ADN, KRONOS, ANSA” 26/06/2008 Spesa per i FANS Spesa per gli OPPIACEI 248. 052 milioni di Euro 32. 486 milioni di Euro ETORICOXIB fatturato superiore a quello di tutti gli oppiacei

Limiti ad un trattamento antalgico efficace • Scarsa considerazione medica del problema dolore • Assenza di cultura nell’impiego degli analgesici • Scarsa e superficiale valutazione dei risultati antalgici

La cosa più straordinaria non consiste nella incomprensione, ma nel fatto che, tenuto conto degli spazi infiniti che ci separano, riusciamo, a volte, a comprenderci André Malraux, Aforismi La Grande Torre di Babele Pieter Bruegel il Vecchio, 1563

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE ! IO DICO CHE IL MEDICO PRUDENTE QUANDO NON SA QUELLO CHE DICE, LA COSA MIGLIORE CHE POSSA FARE, E’ QUELLA DI STARE ZITTO ! Carlo Collodi, Pinocchio, Storia di un burattino