Rimini 08022020 LOSTEOPOROSI NELLAMBULATORIO DEL MMG MOMENTI DI
Rimini, 08/02/2020 L’OSTEOPOROSI NELL’AMBULATORIO DEL MMG: MOMENTI DI VITA REALE Dott. Fabio Frenquellucci Dott. ssa Marina Giandinoto Dott. ssa Mascia Grani Dott. ssa Giulia Pazzagli
Il calcolo del rischio di frattura In quali pazienti prendere in considerazione la valutazione del rischio di frattura? ■ TUTTE le donne di età ≥ 65 anni e negli uomini di età ≥ 75 anni [Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità medio-bassa condotti su un elevato numero di pazienti] ■ Donne tra i 50 e i 65 anni e uomini tra i 50 e i 75 anni con FATTORI DI RISCHIO quali precedenti fratture da fragilità, storia di cadute, utilizzo attuale o recente di steroidi orali o sistemici, altre cause di osteoporosi secondaria, fumo, assunzione di alcool (> 14 u/sett per le donne e > 21 u/sett per gli uomini), storia familiare di frattura dell’anca, BMI < 18, 5. [Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità medio-bassa condotti su un elevato numero di pazienti e sull’esperienza e l’opinione del GDG] https: //www. evidence. it/articolodettaglio/209/it/366/osteop orosi-come-valutare-il-rischio-di-fratture-dafragilita/articolo – GIMBE 2012
Il calcolo del rischio di frattura Rischio di frattura osteoporotica e soglia di intervento: gli algoritmi diagnostici I tool di calcolo utilizzabili nell’ambulatorio MMG: v DEFRA: https: //defra-osteoporosi. it/ (SIOMMS) q DEFRAcalc calcolo del rischio di frattura maggiore a 10 anni anche senza inserimento T-score q DEFRAcalc 79 calcola: ■ ■ Se il paziente è elegibile alla nota 79, ■ qual è il trattamento indicato di I linea, II ed eventualmente III linea ■ qual è il medico competente, MMG e/o Specialista il posizionamento del paziente in termini di rischio di frattura osteoporotica In assenza di fratture o terapia osteopenizzanti, obbliga a inserire T-score v FRA-HS (SIMG): su alcuni gestionali MMG
La nota 79 ■ Nell’attesa che un paziente a rischio elevato effettui la densitometria in strutture pubbliche o convenzionate col SSN, è indicato un trattamento? trattamento ■ Nel caso, quale? quale Supplementazione di calcio e/o colecalciferolo? O E/P in donne? ■ Se il paziente è ad alto rischio ma non rientra nella nota (es: donna celiaca di 51 aa, in menopausa, con T-score vertebrale -2, 9)?
La scelta della terapia ■ Quali differenze sostanziali ci sono tra i diversi principi attivi? ■ La scelta si basa sul tipo di osteoporosi (primaria/secondaria) e sulle caratteristiche del paziente (età, mobilità, capacità di deglutizione…)? ■ Quando bisogna associare anche il colecalciferolo? colecalciferolo
Correzione di un deficit Inibizione del riassorbiment o osseo Stimolazione della neoformazione Calcio Calcitonina Paratormone Vit. D Bisfosfonati Teriparatide Estrogeni o analoghi o SERM (Raloxifene) Ranelato di stronzio
Quality of evidence for antifracture efficacy of therapies in postmenopausal osteoporosis SPINE NON-VERTEBRAL HIP Alendronate A A A Calcitonin C C D Calcitriol C C - Calcium+Vitamin D - C C Cyclic Etidronate B D D Ibandronate A - - Estrogen A A A Raloxifene A - - Risedronate A A A Strontium Ranelate A A - Teriparatide A A - Zolendronate A A A
La durata della terapia ■ Quando si inizia la terapia con bisfosfonati, per quanto tempo si protrae? ■ In base a quali parametri si prende la decisione di proseguire o interrompere?
Linee Guida Come sullarivalutare? gestione dell’Osteoporosi Ripetere e delle. DEXA? Fratture da È sufficiente il fragilità DEFRA? Commissione Intersocietaria per l’Osteoporosi, In considerazione degli 2017 eventi avversi associati alla terapia a lungo termine con BF, la necessità di continuare il trattamento dovrebbe essere riconsiderata ad intervalli regolari Sulla base dei dati disponibili una rivalutazione del rischio dovrebbe essere fatta: ■ dopo 5 anni di trattamento con alendronato, ibandronato e risedronato ■ dopo 3 anni di trattamento con zoledronato
Linee Guida sulla gestione dell’Osteoporosi e delle Fratture da fragilità Commissione Intersocietaria per l’Osteoporosi, Appare raccomandabile una sospensione del 2017 trattamento di 12 -24 mesi in pazienti in terapia con BF orali da più di 5 anni a basso rischio di frattura. E’ consigliabile invece la prosecuzione sino a 10 anni (durata massima del trattamento sino ad ora indagata) in pazienti ad elevato rischio di frattura, come quelli con T -score femorale <-2, 5 oppure con pregresse fratture vertebrali e T-score al femore inferiore a -2, 0. Nei pazienti in trattamento con zoledronato che risultino ad alto rischio è indicato continuare terapia per ulteriori 3 anni
La durata della terapia ■In caso di sospensione, si mantiene la terapia con colecalciferolo? colecalciferolo ■Nei grandi anziani e/o allettati si prosegue la terapia? Quale?
La «questione odontoiatrica» ■ È indicato sottoporre tutti i pazienti candidati alla terapia con bisfosfonati ad una visita odontoiatrica o maxillo-facciale preventiva? ■ È indicato rimandare l’inizio della terapia con bisfosfonati in caso di interventi odontoiatrici programmati? ■ Si può effettuare una profilassi per limitare il rischio di osteonecrosi? ■ In caso di sospensione del trattamento con bisfosfonati, dopo quanto tempo si riprende la terapia?
Nei pazienti che iniziano terapia con BF per l’osteoporosi non è necessaria una visita odontoiatrica con eventuale bonifica prima dell'inizio. In caso di intervento odontoiatrico invasivo (estrazione) si consiglia l’utilizzo di antisettici locali (clorexidina colluttorio 0. 20%) e antibiotici (amoxicillina eventualmente in associazione con metronidazolo) metronidazolo nei 2 giorni antecedenti l’intervento e per 6 -8 giorni successivamente soprattutto se sono presenti fattori di rischio individuali (diabete, immunosopressione, utilizzo di steroidi, fumo, alcol), mentre una breve sospensione del bisfosfonato non è non necessaria «Linee Guida sulla gestione dell’Osteoporosi e delle Fratture da fragilità» , Commissione Intersocietaria per l’Osteoporosi, 2017 https: //www. siommms. it/linee-guida-sullosteoporosi-8 -societa-scientifiche-unite-per-unapproccio-comune/linee-guida_op_intersocietarie/
L’osteoporosi maschile §Quando sospettare l’osteoporosi in un paziente di sesso maschile? §Come trattarla?
L’osteoporosi maschile è frequentemente secondaria per cui vanno sempre escluse condizioni patologiche associate all'osteoporosi. Anche nei maschi la BMD con tecnica DXA è il metodo di scelta per la definizione del rischio di frattura ed è indicata, secondo i LEA, in qualunque età se in presenza di un fattore di rischio maggiore (ad esempio, frattura da fragilità, terapia steroidea protratta) o in presenza di 3 o più dei seguenti fattori di rischio minori per gli uomini di età superiore ai 60 anni: 1. Anamnesi familiare per severa osteoporosi 2. Magrezza (indice di massa corporea < 19 kg/m 2 3. Inadeguato apporto di calcio (<1200 mg/die) 4. Fumo >20 sigarette/die 5. Abuso alcolico (>60 g/die di alcool) «Linee Guida sulla gestione dell’Osteoporosi e delle Fratture da fragilità» , Commissione Intersocietaria per l’Osteoporosi, 2017
Caso clinico 1 - LA PAZIENTE ANZIANA ■ 80 aa Rischio di frattura? ■ BMI: 23 kg/m 2 ■ https: //defra-osteoporosi. it/ ■ 15 aa fa: rif. OSTEOPENIA (manca referto) ■ Familiarità materna per fratture ■ Intollerante al lattosio ■ Maculopatia degenerativa con severa riduzione del visus ■ DM 2 in trattamento con metformina ■ Altre terapie: enalapril, bisoprololo, rosuvastatina, ASA, pantoprazolo, paroxetina
Caso clinico 1 - LA PAZIENTE ANZIANA ■ 80 aa ■ BMI: 23 kg/m 2 ■ 15 aa fa: rif. OSTEOPENIA (manca referto) ■ Familiarità materna per fratture ■ Intollerante al lattosio ■ Maculopatia degenerativa con severa riduzione del visus ■ DM 2 in trattamento con metformina ■ Altre terapie: enalapril, bisoprololo, rosuvastatina, ASA, pantoprazolo, paroxetina Indicazione densitometria?
Caso clinico 1 - LA PAZIENTE ANZIANA ■ 80 aa ■ BMI: 23 kg/m 2 ■ 15 aa fa: rif. OSTEOPENIA (manca referto) ■ Familiarità materna per fratture ■ Intollerante al lattosio ■ Maculopatia degenerativa con severa riduzione del visus ■ DM 2 in trattamento con metformina ■ Altre terapie: enalapril, bisoprololo, rosuvastatina, ASA, pantoprazolo, paroxetina Esito densitometria
Caso clinico 1 - LA PAZIENTE ANZIANA ■ 80 aa ■ BMI: 23 kg/m 2 ■ 15 aa fa: rif. OSTEOPENIA (manca referto) ■ Familiarità materna per fratture ■ Intollerante al lattosio ■ Maculopatia degenerativa con severa riduzione del visus ■ DM 2 in trattamento con metformina ■ Altre terapie: enalapril, bisoprololo, rosuvastatina, ASA, pantoprazolo, paroxetina Quale terapia? ■ ALENDRONATO 70 MG 1 cp/sett + ■ COLECALCIFEROLO 25000 UI/sett
Caso clinico 1 - LA PAZIENTE ANZIANA ■ 80 aa ■ BMI: 23 kg/m 2 ■ 15 aa fa: rif. OSTEOPENIA (manca referto) ■ Familiarità materna per fratture ■ Intollerante al lattosio ■ Maculopatia degenerativa con severa riduzione del visus ■ DM 2 in trattamento con metformina ■ Altre terapie: enalapril, bisoprololo, rosuvastatina, ASA, pantoprazolo, paroxetina . . . 2 giorni dopo la prescrizione…
Caso clinico 2 – LA PAZIENTE GIOVANE ■ 47 aa ■ BMI 19 kg/m 2 ■ Familiarità materna per fratture multiple ■ Menopausa a 44 aa ■ In terapia E/P Rischio di frattura? ■ DEFRA non applicabile perché pz < 50 anni
Caso clinico 2 – LA PAZIENTE GIOVANE ■ 47 aa ■ BMI 19 kg/m 2 ■ Familiarità materna per fratture multiple ■ Menopausa a 44 aa ■ In terapia E/P Indicazione densitometria?
Caso clinico 2 – LA PAZIENTE GIOVANE ■ 47 aa ■ BMI 19 kg/m 2 ■ Familiarità materna per fratture multiple ■ Menopausa a 44 aa ■ In terapia E/P Esito densitometria
Caso clinico 2 – LA PAZIENTE GIOVANE ■ 47 aa ■ BMI 19 kg/m 2 ■ Familiarità materna per fratture multiple ■ Menopausa a 44 aa ■ In terapia E/P Terapia: ■ Mantenere solo E/P? ■ Integrare con Calcio + vit. D? ■ Bisfosfonato ± vit. D? In nota 79?
Caso clinico 2 – LA PAZIENTE GIOVANE ■ 47 aa ■ BMI 19 kg/m 2 ■ Familiarità materna per fratture multiple ■ Menopausa a 44 aa ■ In terapia E/P ■ Approfondimenti diagnostici per escludere OP secondaria? ■ Bisfosfonato ± vit. D ? In nota 79?
GRAZIE PER L’ATTENZIO NE!
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