RIESGO DE BAJA MASA OSEA EN LA MUJER

RIESGO DE BAJA MASA OSEA EN LA MUJER Dr. Santiago Palacios Instituto Palacios, Salud y Medicina de la Mujer Antonio Acuña, 9 - 28009 Madrid Teléfono 91 578 05 17 E-mail: ipalacios@institutopalacios. com www. institutopalacios. com

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CONTENIDO • HISTORIA DE LA MASA OSEA • EVOLUCIÓN DE LA MASA OSEA Y GINECOLOGIA • LA VERDAD-ANECDOTA VTE = venous thromboembolism. 3

Pautas de evaluación y tratamiento de la osteoporosis • A PRINCIPIO DE LOS AÑOS 90

Pautas de evaluación y tratamiento de la osteoporosis • Las pautas se basan principalmente en la DMO

Densidad mineral ósea • La DMO es el más importante predictor de fractura • El 60 -80% de la fortaleza ósea se relaciona con la DMO Resultados de un metaanálisis de 11 estudios realizados entre 1990 -94 (90. 000 personas/años; 2000 fracturas) § Relación de la DMO con el riesgo de fractura § No recomendada su utilización como programa de screening Marshall D. BMJ 1996; 312(7041): 1254 -1259.

Masa ósea – riesgo de fractura Porcentaje de fracturas vertebrales • Una baja DMO predice riesgo de fractura 35 30 25 20 15 10 2 x 5 – 1 DE 0 -5 -4 -3 -2 -1 0 Puntuación T Watts, ASBMR 2001.

Fractura de cadera (1. 000 mujeres/año) Densidad mineral ósea y riesgo de fractura 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Puntuación T < -2, 5 Puntuación T > -2, 5 y < -1 Puntuación T > -1 Fracturas = 116 (n = 3. 591) Fracturas = 36 (n = 3. 404) Fracturas = 2 (n = 603)

Pautas de evaluación y tratamiento de la osteoporosis • A FINALES DE LOS AÑOS 90

DMO y riesgo de fractura (estudio NORA)

Riesgo de fractura osteoporótica (% en 10 Años) DMO y Riesgo de Fractura Age La relación entre la DMO y el riesgo de fractura se modifica con la edad 80 70 60 50 Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001; 12: 989– 995.

Calidad y densidad ósea La pérdida ósea daña la calidad y fuerza del hueso 0 T-score -1 -2 2 mujeres, edades de 50 y 80, con T-score -2. 0 -3 10 20 30 40 50 Edad 60 70 80

% Reducción del riesgo de Frx Vt Relación entre riesgo de Frx vertebral y aumentos de DMO* 100 Frx Vertebral Prevalente 80 Calcitonina 1 Raloxifeno 2 Risedronato 3 Risedronato 4 Alendronato 5 Alendronato 6 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Si Si No Si Si Si No 7 % Aumento de DMO son comparaciones directas; vs placebo. Barras de error = intervalo de confianza 95%. * *No 1 Chesnut CH, et al. Am J Med. 2000; 109: 267 -276; 2 Ettinger B, et al. JAMA. 1999; 282: 637 -645; & data on file, Eli Lilly and Company; 3 Harris ST, et al. JAMA. 1999; 282: 1344 -1352; 4 Reginster J-Y, et al. Osteoporosis Int. 2000; 11: 8391; 5 Black DM, et al. Lancet. 1996; 348: 1535 -1541; 6 Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280: 2077 -2082. †

La adherencia a los tratamientos para la osteoporosis es subóptima 80 60 (%) Pacientes con terapia ininterrumpida después de un año 100 40 20 30, 7 23, 5 24, 2 17, 9 0 HRT simple HRTs doble Bisfosfonato Terapia anti-resortiva Datos de: Mc. Combs JS, et altri. Maturitas 2004; 48: 271– 87 Raloxifeno

“Fractura predice fractura” Autor Año Diseño estudio RR ajustado edad y DMO Lidsay 2001 Placebo 4 estudios 5, 1 Klotzbuecher 2000 Revisión literatura 4, 4 Black 1999 Cohorte (SOF) 4, 1 Nevitt 1999 Placebo FIT 3. 0 Davis 1999 Cohorte 1, 3 -5, 7 Ross 1991 Cohorte 3, 6

Factores de riesgo y fractura de cadera 27, 3 Fractura de cadera (1. 000 mujeres/año) 30 14, 7 20 9, 4 10 4 5, 6 2, 6 1, 9 1, 1 0 o aj B Den io sito ed me M tría lto A cal 1, 1 >5 3 -4 0 -2 ero Núm o esg i r e d res o t c e fa d cán eo Cummings SR. N Engl J Med 1995; 332: 767 -773.

Factores de riesgo de osteoporosis • Sexo: mujer • Bajo IMC • Edad avanzada • Historia familiar de OP • Deficiencia estrogénica § Menopausia precoz § Amenorrea prolongada premenopáusica § Caucásica • Fumadora • Baja ingesta de calcio • Actividad física inadecuada • Uso de corticoides NIH Consensus Development on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therpy. JAMA 2001; 285: 785 -795. NOF. Physicians´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2003.

Factores de riesgo de fractura independientes de la DMO • Edad • Fractura previa osteoporótica • Menopausia prematura • Historia familiar de fractura de cadera • Uso de corticoides Kanis JA. Lancet 2002; 359 (9321): 1929 -1936.

Índices de factores de riesgo • Índices de riesgo de baja masa ósea: NOF, Orai, Score • Índices de riesgo de fractura: Index fracture…. Caderette SM et al. Osteoporosis Int 1999; 10: 85 -90. Scientific Advisoy Board, Osteoporosis Society of Canada. Can Med Assoc 1996. Joseph P. Aust Fam Physician 1997; 26: 1181 - 1196. Lydick et al. Am J Manag care 1998; 37 -48. Dueñas JL. Clin Invest Gin Obst 1990; 17: 130 -132.

Pautas de evaluación y tratamiento de la osteoporosis • LOS DOS ESTUDIOS MAS IMPORTANTES SOBRE FACTORES DE RIESGO • SOF • NORA

Valor del cribado de los factores de riesgo y masa ósea n Estudia 200. 165 mujeres sin osteoporosis previa n Factores de riesgo: edad, historia de fractura, tabaco y corticoides n Factores protectores: raza, tomas THS, masa corporal, diuréticos y ejercicio n El 7, 2% tenían osteoporosis y el 39, 6 osteopenia (criterios OMS y densitometría periférica) n Riesgo relativo de fractura a 1 año: § Osteoporosis: RR = 4, 1 § Osteopenia: RR = 1, 8 Siris E et al. Result from the National Osteoorosis Risk Assesment (NORA). JAMA 2001; 286: 2. 815 -2. 822

Pautas de evaluación y tratamiento de la osteoporosis • AHORA

The FRAX s The FRAX computes the 10 year probability of a hip or a major OP fracture. s The risk can be measured with or without information on BMD. s Even if BMD is normal, there is no guarantee that a fracture will not occur !! Only the risk decreases ! Other clinical risk factors are taken into consideration.

Patient 65 -2. 5 65 165 BMI 24 All Fractures 23. 9 Hip Fracture 8. 0

CONTENIDO • HISTORIA DE LA MASA OSEA • EVOLUCIÓN DE LA MASA OSEA Y GINECOLOGIA • LA VERDAD-ANECDOTA VTE = venous thromboembolism. 26

Influencia de la edad sobre la DMO menopause peak bone mass „normal “ Bone Mass (g/m 2) 1, 2 - 1, 1 - 1, 0 - 0, 9 - mean SD 0, 8 - fracture threshold 0 0 I 10 I 20 I 30 I I 40 50 Age I 60 I 70 I 80

Estrogen on bone estrogen Osteoblast Pre-osteoblast replication Non genomic accion. Estren . estrogen Osteoclast Inhibition of osteoclast TGF-beta RANK/RANKL/osteopr otegerin

Influencia de los estrogenos sobre el desarrollo de la geometria y arquitectura osea menopause peak bone mass „normal “ Bone Mass (g/m 2) 1, 2 - 1, 1 - 1, 0 - 0, 9 - mean SD 0, 8 - fracture threshold menarche 0 0 I 10 I 20 I 30 I I 40 50 Age I 60 I 70 I 80

Influence of Estrogen deficiency on bone structure - Iliacal crest biopsy - Baseline After 1 Year Dufresne et al. World Congress on Osteoporosis 2002

Factores de riesgo – Factores genéticos – Factores hormonales – Factores nutricionales – Actividad física – Medicaciones – Tabaquismo – Secundaria a enfermedades crónicas – Idiopática (56%) Semin Arthritis Rheum. 2002; 32: 64 -70.

premenopausicos

Salud ósea • El uso de COC en mujeres mayores de 40 años puede asociarse con un incremento en la densidad mineral ósea Mac Dougall J, 1999 • El uso de COC en mujeres mayores de 40 años se asocia a una reducción del 30% en fracturas de cadera Michaelson. K, 1999 • No se conocen datos en los COC que contienen < de 30 μg de EE

ACO y Fractura de Cadera Riesgo Relativo 10 1 0 Control 30 30– 39 Edad Michealsson K et al. Lancet. 1999; 353: 1481 -1484. 40

Effect of estrogen deficiency on BMD in premenopausal women 1, 2 - Lumber Spine BMD (g/m 2) Peak bone mass 1, 1 - 1, 0 - 0, 9 - Mean 0, 8 - SD Increased bone loss fracture threshold 0 0 10 20 30 40 50 Age 60 70 80 Hadji et al. Frauenarzt 46, 10: 890 -897 (2005)

EARLY MENOPAUSE AS PREDICTOR OF FRACTURES AUTHOR % INCREASED Gardsel et al. 1991 50 Mallmin et al. 1994 100 (Colles fractures) Vega et al. 1994 300 (hip fractures) Tuppurainen et al. 1995 300 Van Der Voort et al. 2003 40 Van Der Klift et al 2004 247 (vertebral fractures)

Influence of Estrogen Deficiency on Spine. BMD menopause peak bone mass „normal “ Lumber Spine Bone Mass (g/m 2) 1, 2 - 1, 1 - 1, 0 - Increased BMD-loss low turnover 0, 9 - mean SD 0, 8 - fracture threshold puberty 0 0 I 10 I 20 I 30 I 40 Age I 50 I 60 I 70 I 80 Hadji et al. Frauenarzt 47, 11: 1000 -1005 (2005)

postmenopausicos

Age-adjusted RR for Spine and Hip-Fracture in Relation to endogenous Serum E 2 -Levels 1, 00 1. 0 Independent of BMD 0, 75 Relative Risk Spine-Fracture Hip-Fracture 1. 0 0, 50 0. 5 0. 4 0. 3 0, 25 0, 00 <5 5 -6 7 -9 >9 Endogenous Serum Estradiol Level [pg/ml] Cummings et al. (1998); NEJM Vol 339 No 11, 733 -740

HT indication – Osteoporosis prevention HT vs. Alternatives Window of opportunity peak bone mass 1, 2 - Lumber Spine BMD (g/m 2) 1, 1 - 1, 0 - 0, 9 - mean SD 0, 8 - fracture threshold 0 0 I 10 I 20 I 30 I 40 Age I 50 I 60 I 70 I 80 Hadji et al. Frauenarzt 47, 11: 1000 -1005 (2005)

CONTENIDO • HISTORIA DE LA MASA OSEA • EVOLUCIÓN DE LA MASA OSEA Y GINECOLOGIA • LA VERDAD-ANECDOTA VTE = venous thromboembolism. 43

CUANDO LA DENSITOMETRIA APARECIÓ • Se necesitó un corte • ¿Que densidad mineral osea es normal? – Lab : Normalmente son 2 DS de lo normal

¿ Cual es la DMO normal? • Se reunió un comite de la WHO en Ginebra , 1992 • Si el corte era de T<-2. 0, la prevalencia de osteoporosis era (45%)demasiado alta. • Si el corte era de T<-3. 0, demasiado bajo(<5%)

O muy alto o muy bajo… • Smaller effect is important to health • Larger effect is important for your budget -3. 0 -2. 0

La solución…………. Con T<-2. 5, la • Smaller effect is important to health T≤-2. 5 prevalencia (15%) Perfecto , me gusta • Larger effect is important for your budget At T<-2. 5, the prevalence (15%) was OK -3. 0 -2. 0

Fractura DMO Otros factores de riesgo de fractura

Prevenir la primera fractura es de la máxima importancia • Análisis de 4 ECAS • Grupos placebo • 373 centros América, Europa, Australia, Nueva Zelanda • Edad media 74 años • Desde 1993 a 1998 Lindsay et al JAMA 2001; 285: 320 -323

La osteopenia supone un riesgo importante de aparición de la primera fractura Individualizar, individualizar