Riesgo cardiovascular en situaciones especiales 2 Infeccin por

Riesgo cardiovascular en situaciones especiales 2. Infección por HIV/SIDA Dra. Mariana Lagrutta 1º Cátedra de Clínica Médica, Facultad de Ciencia Médicas, Universidad Nacional de Rosario (UNR) Servicio de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario. Rosario

El virus del HIV

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Historia de la Pandemia

Nuevas perspectivas con Terapia de gran actividad (TARGA): üReducir la carga viral üRecuperar el estado inmune üPosibilidad de controlar la infección por HIV üReducir infecciones oportunistas y tras complicaciones asociadas al HIV Infección de alta mortalidad pasó a ser enfermedad crónica

Situación en Argentina

El VIH-sida en la Argentina en 2017 122 30 70

Cambio en la epidemiología de la enfermedad

v. La mayoría de los pacientes en tratamiento logran una supresión viral durable v. Franca reducción de la morbimortalidad v. Las manifestaciones clásicas del SIDA se hacen menos comunes. v. Sin embargo los pacientes infectados por HIV en tratamiento antiretroviral presentan respecto a los no infectados mayor incidencia de complicaciones Eventos no asociados a HIV o eventos “NO-SIDA” Deek BMJ 2009; 338: b 112

Eventos serios “NO-SIDA”

Eventos “NO-SIDA” en pacientes con TARGA ØHTA ØDBT e insulino resistencia ØEnfermedad cardiovascular ØHTA Pulmonar ØNeoplasias no definidoras de SIDA ØOsteopenia y osteoporosis ØEnfermedad renal ØEnfermedad hepática ØNeuropatía periférica ØFragilidad ØDisfunción cognitiva y demencia Ocurren más temprano que en la población general Mortalidad y morbilidad con TARGA bajó para tanto para los eventos SIDA como para los eventos “NO-SIDA” Deek BMJ 2009; 338: b 112

Deek BMJ 2009; 338: b 112

Ruppik 2011

Eventos cardiovasculares en HIV

Eventos cardiovasculares y HIV ØLa tasa de IAM o Enfermedad coronaria en pacientes HIV vs controles es de 1. 5 a 2 veces mayor ØLos parámetros relacionados con el HIV tanto inmunológicos como virológicos predicen el riesgo CV: üAsociación entre übajos niveles de CD 4 y eventos CV übajo nadir de CD 4 y IAM üLa pobre recuperación inmune luego de la terapia TARGA se asoció a incremento de tasa de eventos CV üAumentos de los niveles de ARN viral se asociaron significativamente con varios end point cardiovasculares: IAM, ECV, ACV y eventos no-SIDA Triant. Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199– 206

Enfermedad cardiovascular en sujetos con VIH/SIDA. Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4)

Factores pro-aterogénicos relacionados con la infección por HIV no tratada. • El virus se replica y activa los linfocitos y monocitos que liberan citoquinas inflamatorias y producen disfunción vascular precoz. • La respuesta inmune persiste incluso cuando la carga viral se vuelve indetectable, provocando daño permanente de la mucosa del tejido linfático con aumento de la translocación bacteriana y presencia de copatógenos (Ej: CMV). • Posteriormente, la coagulación y la actividad trombótica contribuyen a la ateroesclerosis acelerada a través del daño celular, la upregulation del factor tisular y la activación plaquetaria, entre otros mecanismos. • Los cambios proaterogénicos en el metabolismo de lípidos y lipoproteínas también son consecuencia de la infección por HIV y la inflamación crónica. • Algunos de estos mecanismos son atenuados, aunque en forma incompleta, con la terapia antiretroviral y la supresión de la replicación del virus. Enfermedad cardiovascular en sujetos con VIH/SIDA. Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4)

Efectos de la terapia antirretroviral sobre el riesgo cardiovascular. • La terapia antirretroviral tiene efectos tanto positivos como negativos sobre el riesgo cardiovascular. • En la infección por HIV se produce progresión de la ateroesclerosis. • El tratamiento produce supresión de la replicación viral reduciendo el riesgo de enfermedad cardiovascular, pero también se asocia con toxicidad variable que también puede incrementar ese riesgo. • La toxicidad de la terapia antiretroviral es específica de cada droga, y puede incluir alteraciones lipídicas, insulino-resistencia, inflamación, disfunción plaquetaria e injuria vascular. • Por lo tanto, el tratamiento antiretroviral puede aumentar o disminuir el riesgo cardiovascular en comparación con pacientes no tratados. • En este contexto es fundamental evaluar los factores de riesgo tradicionales y efectuar estrategias de prevención. Enfermedad cardiovascular en sujetos con VIH/SIDA. Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4)

rilpivirina Inhibidores de la integrasa Raltegravir Elvitegravir Medicamentos que evitan la acción de la integrasa, selectivos únicamente al VIH 1. Son potentes antirretrovirales y se ha demostrado cierta eficacia en regímenes sin análogos de nucleósidos Reacciones de hipersensibilidad, hepatopatía Kramer et al Arq Bras Cardiol 2009; 93(5) : 549 -556 Enfermedad cardiovascular en los adultos mayores portadores de VIH

Kramer et al Arq Bras Cardiol 2009; 93(5) : 549 -556 Enfermedad cardiovascular en los adultos mayores portadores de VIH

Complicaciones cardiometabólicas asociadas al VIH y el tratamiento con terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA). Ramírez Marrero Revista de Ciencias del Ejercicio y la Salud PENSAR EN MOVIMIENTO 2010, 8 (1). ISSN 16594436 Actividad Física y VIH

Efectos de antiretrovirales en ECV v. Inhibidores de la proteasas: dislipemia, resistencia a la insulina, mayor tasa de eventos cardiovasculares v. Abacavir (análogo nucleótido): Incrementa el riesgo CV, probablemente por sus efectos proinflamatorios. v. Los efectos beneficiosos del tratamiento superan sus riesgos Deek BMJ 2009; 338: b 112

Evaluación de factores de riesgo cardiovasculares en HIV

FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES Edad Tabaco/ HTA cocaína DBT/insulino Resistencia Más prevalentes en pacientes HIV Obesidad TARGA Dislipemia/ Lipodistrofia Microalbuminuria Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4); Triant. Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199– 206

Efecto directo del VIH FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL HIV Y/O SU TRATAMIENTO Inflamación crónica asociada a HIV Inmunosupresión prolongada Déficit nutricionales Activación inmune asociada a HIV Infecciones oportunistas Co-patógenos Efectos aterogénicos de antiretrovirales Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4); Triant. Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199– 206

CD 4 nadir

IL-6, hs. CRP and D-dimer

Evaluación de riesgo CV D: A: D Demográficos • Edad • Sexo Clínicos Asociados al HIV • DBT • Historia familiar • Tabaquismo • Colesterol total • Colesterol HDL • Presión arterial sistólica • Valor de CD 4 • Uso de Abacavir • Exposición acumulada a Inhibidores de proteasas • Exposición acumulada a NRTI Friis-Møller 2016, European Journal of Preventive Cardiology 0(00) 1 -10

CID 2018: 66 (1 March) • Smit et al

Diagnóstico y Evitar TARGA tratamiento que temprano del incremente HIV el riesgo CV Cese del hábito tabáquico Monitoreo y tratamiento de la HTA y dislipemia Intervención conjunta CID 2018: 66 (1 March) • Smit et al

Las recomendaciones en tratamiento de los factores de riesgo CV en pacientes HIV no difieren significativamente de la población general. “al menos tan agresivo” Triant. Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199– 206

Estatinas Reduce niv eles de cit oquinas in Actividad flamatoria antioxidan s te, inmuno modulado antiinflam ra, atoria Efectos ple otrópicos Protección vascular Neuroprot ección Interacciones med icamentosas Hepatotoxicidad Reduce niv Menos usado en p oblación HIV que en población gene ral Statins and HIV • JID 2016: 214 (Suppl 2) • S 83 Triant. Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199– 206 eles de cole s terol Rosuvastati na reduce e sp pacientes H esor intima media caro IV (SATURN tideo en -HIV) trial Favorece su uso?

Atorvastatin. Pravastatin, Rosuvastatin

REPRIEVE (Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV) is a large, multicenter study funded by the National Institutes of Health. REPRIEVE will test whether pitavastatin, a newer statin that does not have substantial interactions with antiretroviral drugs, can prevent vascular events over time among HIV-infected individuals who do not have known CVD.

AAS en prevención primaria ? ? ?

Thompson, W. R. , Gordon, N. F. , & Pescatello, L. S. (Eds. ). (2010). ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription (8 th ed. ). Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins.

CONCLUSIONES v. Si bien el pronóstico de la infección por HIV a mejorado considerablemente en los últimos años, los pacientes HIV+ tiene aún mayor morbimortalidad que los HIV negativos v. El riesgo de eventos definidores de SIDA como “no-SIDA” se reduce con el tratamiento TARGA, y se incrementa con el nivel de inmunosupresión alcanzado por el paciente, y los bajos niveles de CD 4. v. Es probable que algún grado de inflamación y alteración inmunológica persista a pesar del tratamiento, y sea responsable las consecuencias deletéreas del envejecimiento prematuro, incluyendo la aterogénesis acelerada y el daño cardiovascular.

CONCLUSIONES v. La enfermedad cardiovascular asociada a VIH/HIV es causada por una compleja trama donde interaccionan factores asociados al virus, al huésped y a la terapia antirretroviral. v. El balance entre los riesgos y beneficios de cada uno y el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados, orientarán la terapéutica adecuada. v. En las décadas siguientes el riego de enfermedad cardiovascular asociada al HIV será aun más prevalente: deben reforzarse las medidas de prevención de los factores de riesgo modificables. v. Estrategias de prevención específica para el HIV, que incluya además del TARGA el tratamiento adyuvante que ataque la inflamación y los factores procoagulantes para disminuir el riesgo cardiovascular prematuro.

CONCLUSIONES v. Elección de tratamientos TARGA menos cardiotóxicos v. Los tratamientos empleados para la prevención cardiovascular en la población general podrían tener utilidad en los pacientes HIV, especialmente los agentes vasoprotectores y aquellos con actividad antinflamatoria y antiplaquetaria (IECA, ARA 2, estatinas y aspirina). v. Estatinas con menos interacciones medicamentosas vÉstos podrían ser beneficiosos para los pacientes en tratamiento antirretroviral con carga viral indetectable, pero que persisten con aumento del riesgo cardiovascular por inflamación crónica y trombogénesis.

Muchas gracias