Richtlijnen cardiovasculair risico Iedereen statine Dr Froukje Ubels

Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen statine ? Dr Froukje Ubels internist-vasculair geneeskundige Medisch Centrum Leeuwarden Zeist, 12 september 2014

Belangen F. L. Ubels, internist-vasculair geneeskundige Soort Onderzoeksgelden Wel/niet Geen Adviesraad Nee Loonlijst industrie Nee Belanghebbende industrie Nee Anders ja Specificatie In aanvraag: Medtronic (i. Pro 2) Voordrachten, o. a. Vasculair spreekuur Vacatiegelden organisatie provinciale transmurale zorg

Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen statine ? • Richtlijnen – CBO, ESC, ACC/AHA, NICE • • Kanttekeningen Risicopredictie modellen Conclusie Te verwachten

Effectiviteit statine Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) Collaborators Major vascular event Lancet 2010; 376: 1670 Winst door LDL reductie Lancet 2012; 380: 581

Richtlijnen algemeen Aandachtspunten vooraf: • • • Specificatie populatie Inventarisatie totale CV risicoprofiel Educatie Leefstijloptimalisatie Implementatie strategieën

CBO consensus CVRM (2011) NHG, NIV, NVv. C etc.

CBO consensus CVRM (2011) Statine: • Ongeacht risico indien TC/HDL > 8 • Primaire preventie 10 jaars risico indien LDL > 2. 5 mmol/l – 10 -20% met risicoverhogende factoren – > 20% • Secundaire preventie

CBO consensus Risicopredictie model • SCORE Europese laagrisico landen • Omrekening conversiefactor – MORGEN cohort – ERGO studie • Doodsoorzaken – LMR – CBS – Huisarts, medisch specialist

DM en RA: + 15 jaar Niet: >70 jaar

CBO consensus: risicoverhogende factoren

CBO consensus: behandeling Streefwaarde: LDL cholesterol < 2. 5 mmol/l, eventueel lager

ESC richtlijn Eur Heart J 2011; 32: 1769 -1818

Cardiovasculair risico ESC

ESC Risicopredictie model • SCORE : Systematic Coronary Risk Estimation • Europees cohort (n=205178, 10 jaar) – Laag en hoog risico landen • 10 jr sterfte in primaire preventie populatie • Conversiefactor – Mx 3 Vx 4 – DM Mx 3 Vx 5 – FA Mx 2 Vx 1. 7

Risicopredictie Hoog risico Laag risico

ESC behandeling Risicoverhogende factor HVZ; DM 2; DM 1+; e. GFR < 60

Streefwaarde LDL cholesterol Apo. B Non-HDL < 2. 0 mmol/l < 2. 6 mmol/l < 3. 3 mmol/l

ACC/AHA Circulation 2014; 129[25 Suppl 2]: S 1 -45 J Am Coll Cardiol 2014; 63(25 Pt B): 2889 -934

ACC/AHA Circulation 2014; 129[25 Suppl 2]: S 1 -45 J Am Coll Cardiol 2014; 63(25 Pt B): 2889 -934 • Nieuw: geen LDL-streefwaarde – – Vaste dosis, geen titratie Geen streefwaarde als behandeldoel Geen bewijs actieve titratie naar behandeldoel Alleen statine therapie • Kans over- en onderbehandeling bij stellen streefwaarde • Doel: statine intensiteit

ASCVD risk calculator Risicopredictie model • • • Pooled Cohort Equations Etniciteit 40 -80 jaar 10 jaar en ‘lifetime’ Ziekte en sterfte Echter: geen prospectieve data !

Indicatie statine ACC/AHA Niet: hartfalen II-IV en hemodialyse

diabetes

ACC/AHA Keaney etal. N Engl J Med 2014; 370: 275

Intensiteit statine

ACC/AHA - commentaren Pleidooi voor ESC: duidelijkheid, therapietrouw, betere definities Onderschatting optreden myopathie Eens richtlijn, wel vaststellen wie meeste winst statine heeft

ACC/AHA - commentaren grote vereenvoudiging, stop roken i. p. v. statine, overschatting risico 75 -150% Ridker and Cook. Lancet 2014; 382: 1762: Casus, 3 experts, 3 adviezen Goede en verbeterpunten: LDL streefwaarden, biologische leeftijd, meer consensus

National Institute for Health and Care Excellence www. nice. org. uk/guidance/CG 181 BMJ 2014; 349: g 4356

NICE www. nice. org. uk/guidance/CG 181 BMJ 2014; 349: g 4356 Table 1 Grouping of statins used in this guideline • QRISK 2 risico predictie model Nieuw: • 10% 10 jaars risico als grens • non-HDL cholesterol = TC - HDL (niet nuchtere bloedafname)

Qrisk 2 Risicopredictie model • • • Ethniciteit Postcode < 84 jaar N=2. 3 miljoen, U. K. Niet: – e. GFR < 60 en/of m. a. – DM 1 (wel DM 2) – Primaire dyslipidemie

NICE Medicatie Primaire preventie >10% Ator 20 mg > 85 jaar Ter overweging Overweeg Ator 20 mg DM 1 >40 jaar > 10 jaar DM DNP CV risicofactoren Ator 20 mg DM 2 >10% risico Ator 20 mg CVD CKD Primair of secundair Non-HDL Sterke statine Ator 80 mg >40% reductie Ator 20 mg >40% reductie (e. GFR > 30)

Effectiviteit statines Appendix A.

NICE - commentaren Gebrek RTC’s met en calibratie van risicopredictie modellen, uiteindelijke beslissing in spreekkamer Ontbreken overzicht NNT voor besluitvorming Noodzaak transparantie, zeker gezien komst nieuwe middele RCT’s staken medicatie, geen samenleving behandele

Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen statine ? Tja ……, en nu ?

Kanttekeningen Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen statine ? • • ‘iedereen’ = individu : DD ! Totale risicoprofiel Lifetime risk – heart age Haalbaarheid gestelde doel – Therapietrouw – Bijwerkingen • Kosten

Lifetime risk - kanttekening Wilkins etal. JAMA 2012; 308: 1795 1964 -2008 905. 115 persoonsjaren 5 cohorten V. S. Geen HVZ

Lifetime risk – heart age ? kanttekening

Therapietrouw kanttekening Meta-analyse. Naderi etal. Am J Med 2012; 125: 882 20 studies / 376. 162 ptn / 24 mnd / trouw: > 75% herhaal recepten

Polypill – review JACC 2014; 64(6): 613 -21 • Inzicht therapie (on)trouw • Invloed demografische factoren • Onvoldoende bewijs CV klinische eindpunten

Kosten: receptprijs kanttekening € / 30 stuks 5 mg 10 mg Fluvastatine 20 mg 40 mg 80 mg 1. 94 2. 49 3. 30 Pravastatine 0. 62 1. 00 1. 50 Simvastatine 0. 48 0. 50 0. 65 Atorvastatine 0. 57 0. 73 1. 15 23. 87 33. 60 45. 86 Rosuvastatine 20. 81 Ezetimibe 37. 44 Simva/Ezet 10/20 10/40 PCSK 9 -i 9. 50 46. 61 53. 38 ? ? ?

Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal. Curr Opin Lipidol 2014; 25: 254 -65 • Variaties database – – Populatie / land(en) Klinische eindpunten (fataal / niet fataal) Observatie duur, risicofactoren Algoritme • Geen model superieur • Idealiter – Absolute risico reductie – Grafische weergave voordeel interventie

Risicopredictie modellen primaire preventie Allan etal. Circ 2013; 127: 1948 -56 10 pt; 7 CVRF; laag/middel/hoog risico, overeenstemming 41%

Risicopredictie modellen primaire preventie gevolgen …. . Pencina etal. N Engl J Med 2014; 370: 1422 NHNES 2005 -2010 ATP III en ACC/AHA Statine: ATP III 37. 5% ACC/AHA 48. ^% leeftijd

Conclusie Richtlijnen cardiovasculair risico: Iedereen statine ? • Richtlijnen – Duidelijkheid: gewoon behandelen – Verschuiving van doel: wat behandelen? • Risicopredictie – Instrument ‘shared decision-making’ – Optimale model ter discussie • Duur en hoogte risico? • Bekende kanttekeningen Iedereen statine? Nee !

Te verwachten • Verschijnen grafische ondersteuningen – Najaar 2014 ACC/AHA en NICE • Richtlijn NL (o. a. NIV en IVG) – Inventarisatie knelpunten – Bestuurlijk overleg – Revisie richtlijn (addenda en/of modules) • Vervolg afspraken – Consensus (inter)nationaal – Actualisatie

CBO consensus: bijwerkingen kanttekening

Bijwerkingen: maligniteiten kanttekening CTT Lancet 2010; 376: 1670

Iedereen? > 70 jaar • CBO: risico minstens 70 jr – Effectiviteit onafhankelijk van leeftijd, na 1 -2 jaar winst – Extrapolatie verdedigbaar, prim. prev. niet aangetoond – Cave: co-morbiditeit, levensverwachting • ESC: – Secundaire preventie, ‘op titreren’ – Primaire preventie bij extra CV risicofactor • ACC/AHA – Gemiddeld sterke statine, klinische beoordeling bij DM en primaire preventie, continueren gebruik • NICE – Geen bewijs voordelen ondanks hoge risico

Iedereen? < 40 jaar • CBO: geen model < 40 jaar – Overweeg FH, leefstijloptimalisatie • ESC: relatieve risico kaart • ACC/AHA • NICE