Richtlijn obstipatie wat te doen en wat te

  • Slides: 52
Download presentation
Richtlijn obstipatie: wat te doen en wat te laten? Samen nog Beter 23 -04

Richtlijn obstipatie: wat te doen en wat te laten? Samen nog Beter 23 -04 -2010 Merit Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC Maaike van Kuyk, gezondheidszorgpsycholoog, UMC Utrecht, WKZ

Programma • Inleiding ontwikkeling Richtlijn • Casus 1: Aniek • Casus 2: Joris

Programma • Inleiding ontwikkeling Richtlijn • Casus 1: Aniek • Casus 2: Joris

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen? • Looptijd project: 1 december 2007 tot

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen? • Looptijd project: 1 december 2007 tot en met 31 mei 2009 • Multidisciplinaire richtlijn

Participerende verenigingen • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland • Nederlands Huisartsen Genootschap • Nederlands Instituut van

Participerende verenigingen • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland • Nederlands Huisartsen Genootschap • Nederlands Instituut van Psychologen • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland • Vereniging Anusatresie • Vereniging Ziekte van Hirschsprung • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Voor wie is de richtlijn bedoeld en wat is het doel? • Voor wie:

Voor wie is de richtlijn bedoeld en wat is het doel? • Voor wie: – kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie – alle behandelaren in zowel de eerste-, tweede- als derdelijns gezondheidszorg • Doel: – beter herkenning – optimalisering diagnostiek – optimalisering behandeling

Casus 1: Aniek; 2, 8 jaar • • Ontlastingsproblemen sinds 6 maanden 1 x/4

Casus 1: Aniek; 2, 8 jaar • • Ontlastingsproblemen sinds 6 maanden 1 x/4 -8 dagen harde ontlasting in luier Ontlasting is zeer pijnlijk Frequent last van buikkrampen, dan angstig gedrag, huilen, vastklampen aan moeder • Eet slecht: geen brood, fruit, wel 1/2 potje warm eten en koekjes; Drinkt voldoende

Casus Aniek: naar de huisarts • Wat te doen? – Diagnose stellen – Alarmsymptomen

Casus Aniek: naar de huisarts • Wat te doen? – Diagnose stellen – Alarmsymptomen • Wat te laten? – Rectaal toucher – Buikoverzichtsfoto

Definitie functionele obstipatie Stap 1 De arts denkt aan obstipatie bij klachten zoals bijvoorbeeld

Definitie functionele obstipatie Stap 1 De arts denkt aan obstipatie bij klachten zoals bijvoorbeeld overmatig huilen (zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en pijn bij de ontlasting, (acute) buikpijn of fecale incontinentie Stap 2 Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de Volgende criteria (Rome III-criteria): A. Leeftijd 0 -4 jaar 1. defecatiefrequentie 2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet 6. grote fecale massa in abdomen of rectum

Definitie functionele obstipatie B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar* 1. defecatiefrequentie 2 per week 2.

Definitie functionele obstipatie B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar* 1. defecatiefrequentie 2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt 6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum * Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria: Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen: 1. Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende minimaal 25% van de tijd: a. Symptomen verbeteren na defecatie b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting 2. Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.

Definitie functionele obstipatie Stap 3 • Het kind heeft functionele obstipatie wanneer er geen

Definitie functionele obstipatie Stap 3 • Het kind heeft functionele obstipatie wanneer er geen alarmsymptomen zijn • De definitie is in overeenstemming met de ROME-III criteria, maar zonder tijdscriterium. • Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan één van de anamnestische Rome III criteria wordt voldaan • Een positieve bevinding bij RT bevestigt de diagnose obstipatie, een lege ampul of normale feces bij RT geeft geen informatie • Wanneer het kind aan geen van de Rome III criteria voldoet heeft het RT geen aanvullende waarde → Deze aanbeveling geldt ook voor kinderen met een verstandelijke beperking.

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan één van de anamnestische Rome

Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan één van de anamnestische Rome III criteria wordt voldaan: →Aniek voldoet al aan 2 criteria

Buikoverzichtsfoto (X-BOZ)

Buikoverzichtsfoto (X-BOZ)

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vezels?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vezels?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vocht?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vocht?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van beweging?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van beweging?

Casus Aniek: Wat is het beleid van de huisarts? • Wat te doen? –

Casus Aniek: Wat is het beleid van de huisarts? • Wat te doen? – Uitleg (psycho-educatie) – Dieet- en bewegingsadviezen – Poepdagboek • Wat te laten? – Nadruk op toilettraining (want jonger dan 4 jaar!)

Casus Aniek: poepdagboek

Casus Aniek: poepdagboek

Casus Aniek: evaluatie bij de huisarts na 2 weken • Er is geen verbetering

Casus Aniek: evaluatie bij de huisarts na 2 weken • Er is geen verbetering • Wat te doen? – Start medicatie – Evaluatie na 2 weken (adhv poepdagboek!) • Wat te laten? - Klysma’s

Obstipatie en medicatie • Wat te doen? • Wat te laten?

Obstipatie en medicatie • Wat te doen? • Wat te laten?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Casus Aniek: Poepdagboek na 2 weken

Casus Aniek: Poepdagboek na 2 weken

Casus Aniek: evaluatie na 2 weken • Maatregelen effectief? • Wat te doen? –

Casus Aniek: evaluatie na 2 weken • Maatregelen effectief? • Wat te doen? – – Opnieuw uitleg, dieetadviezen, bewegen Compliance? Aanpassen medicatie Gedrag! Interactieproblemen: doorverwijzen psycholoog • Wat te laten?

Wanneer verwijzen naar de kinderpsycholoog? • Als standaard medische behandeling onvoldoende oplevert – Hierbij

Wanneer verwijzen naar de kinderpsycholoog? • Als standaard medische behandeling onvoldoende oplevert – Hierbij horen ook adviezen rond de zindelijkheidstraining en de toiletgang • Bij (forse) angst en vermijdingsgedrag rond de defecatie • Bij een sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de defecatie • Als gedragsfactoren effectieve medische behandeling in de weg staan (zoals bijvoorbeeld forse compliance problemen) • Bij ontwikkelingsstoornissen

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van gedragstherapie ?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van gedragstherapie ?

Casus Aniek: analyse van het probleem door de psycholoog • Somatiek: – functionele obstipatie

Casus Aniek: analyse van het probleem door de psycholoog • Somatiek: – functionele obstipatie • Cognities ouders: – buikpijn komt door medicijnen, – medicijnen maken darm lui, – door de medicijnen is ze de hele dag bezig met persen • Emoties ouders: – het is allemaal heel akelig voor Aniek • Gedrag ouders: – geven medicatie niet voldoende, bestendigen ophoudgedrag, – ouders zijn het onderling niet eens over aanpak Aniek • Sociale omgeving: – bevestigen cognities ouders

Casus Aniek: wat doet de psycholoog? • Psycho-educatie met beide ouders – uitleg over

Casus Aniek: wat doet de psycholoog? • Psycho-educatie met beide ouders – uitleg over ontstaan ontlastingsproblemen en vicieuze cirkel – extra uitleg over medicatie, medicatie advies op schrift meegeven met een escape-beleid – uitleg over ophoudgedrag – advies: koersen op ontspannen loslaten • Opvoedingsondersteuning – ouders op een lijn krijgen, elkaar leren ondersteunen en waarnodig corrigeren – consequente aanpak Aniek

Casus Aniek: Hoe gaat de huisarts verder? • Wat te doen? – Samenwerken met

Casus Aniek: Hoe gaat de huisarts verder? • Wat te doen? – Samenwerken met de psycholoog – Continueren medicatie gedurende 2 maanden – Indien defecatie frequentie 3 x/week of meer en geen andere klachten: afbouwen – Afbouwen effectief? 2 maanden na stoppen medicatie evaluatie door arts! • Wat te laten? – Te snel afbouwen van medicatie – Achterwege laten evaluatie en follow-up

Casus 2: Joris; 5 jaar • Ontlastingsproblemen ontstaan als zuigeling, verwezen naar kinderarts •

Casus 2: Joris; 5 jaar • Ontlastingsproblemen ontstaan als zuigeling, verwezen naar kinderarts • Jarenlang Lactulose, soms Dulcodruppels • Vanaf 3 jaar forse toename obstipatie waarvoor klysma's en extra medicatie voor geschreven door kinderarts • Is volledig onzindelijk, heeft forse gedragsproblemen. • Komt opnieuw op 5 jarige leeftijd • Ouders zijn ten einde raad en weten niet meer wat ze kunnen doen

Casus Joris: Wat doet de kinderarts? • Wat te doen? – – Diagnose stellen

Casus Joris: Wat doet de kinderarts? • Wat te doen? – – Diagnose stellen Evalueren medicatie: compliance? Poepdagboek Zijn er gedragsfactoren die de behandeling bemoeilijken? • Wat te laten? – – – – RT? Buikoverzichtsfoto? Markerstudie? Echografie? Aanvullend onderzoek? Verwijzen naar chirurg voor biopt? Biofeedback?

Markerstudie

Markerstudie

Echografie

Echografie

Wanneer is bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie nodig om organische oorzaken uit

Wanneer is bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie nodig om organische oorzaken uit te sluiten?

Wanneer is anorectale manometrie of rectumzuigbiopsie nodig om de ziekte van Hirschsprung uit te

Wanneer is anorectale manometrie of rectumzuigbiopsie nodig om de ziekte van Hirschsprung uit te sluiten?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van biofeedbacktraining?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van biofeedbacktraining?

Casus Joris: Poepdagboek

Casus Joris: Poepdagboek

Casus Joris: wat is het beleid van de kinderarts? • Wat te doen? –

Casus Joris: wat is het beleid van de kinderarts? • Wat te doen? – – Uitleg geven Medicatie bijstellen Adviezen geven over bewegen en dieet Adviezen geven over toilettraining • Wat te laten?

Adviezen toilettraining • Wat te doen? – – – Duidelijk aangeven wat je verwacht

Adviezen toilettraining • Wat te doen? – – – Duidelijk aangeven wat je verwacht van het kind Zorgen voor succes Belonen voor inzet Goede zithouding Motiveren! • Wat te laten? – – Op de wc zetten zonder actief iets te doen Lang laten zitten zonder dat iets oplevert Straffen Teleurstelling

Casus Joris: beloop • Behandeling stagneert • Wat te doen? – Evaluatie medicatie: compliance?

Casus Joris: beloop • Behandeling stagneert • Wat te doen? – Evaluatie medicatie: compliance? – Zijn er gedragsfactoren die behandeling belemmeren? – Verwijzing naar multidisciplinair team • Wat te laten – Meer van het zelfde blijven doen

Wanneer en naar wie verwijst de kinderarts een kind met obstipatie?

Wanneer en naar wie verwijst de kinderarts een kind met obstipatie?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van multidisciplinaire behandeling?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van multidisciplinaire behandeling?

Casus Joris: consult multidisciplinair team • Wat te doen? – Diagnostiek: • • Fors

Casus Joris: consult multidisciplinair team • Wat te doen? – Diagnostiek: • • Fors ophoudgedrag Sprake van defecatie-angst en vermijdingsgedrag Joris heeft geen idee wat hij moet doen om te ontlasten Er is een negatieve ouder-kindinteractie rond de ontlasting • Advies: start multidisciplinaire gedragsbehandeling • Wat te laten? – Biofeedback

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van fysiotherapie?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van fysiotherapie?

Casus Joris: behandeling en verloop • Doel: zoveel mogelijk zelfcontrole leren over de defecatie,

Casus Joris: behandeling en verloop • Doel: zoveel mogelijk zelfcontrole leren over de defecatie, ofwel: Joris moet leren baas te worden over buik en broek. • Ouders als co-therapeut • Behandeling bij psycholoog en fysiotherapeut in samenwerking met de kinderarts

Casus Joris: multidisciplinair behandelprotocol • Informatie geven • Durven ontlasten • Willen meewerken •

Casus Joris: multidisciplinair behandelprotocol • Informatie geven • Durven ontlasten • Willen meewerken • Kunnen ontlasten • Doen en blijven doen

Doen en blijven doen: de aanhouder wint!

Doen en blijven doen: de aanhouder wint!

Link naar de website www. cbo. nl/thema/Richtlijnen/Overzichtrichtlijnen/Kindergeneeskunde/

Link naar de website www. cbo. nl/thema/Richtlijnen/Overzichtrichtlijnen/Kindergeneeskunde/