RIABILITAZIONE PERINEALE il passato il presente il futuro

RIABILITAZIONE PERINEALE il passato, il presente , il futuro Paolo Di Benedetto Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione Dipartimento di Medicina Riabilitativa UDINE

Il PASSATO

1864 Brandt propone l'utilità di alcuni esercizi (contrazione degli adduttori con simultaneo sollevamento del bacino) nella prevenzione e nel trattamento del prolasso uterovaginale e della retroversione uterina

1890 Vulliet fornisce una spiegazione dell'utilità degli esercizi di Brandt, asserendo un sinergismo d'azione fra muscoli adduttori e muscolo elevatore dell'ano. Jentzer e Boucart enfatizzano il ruolo degli esercizi perineali in associazione al sollevamento del bacino, che tenderebbe a chiudere l'apertura del diaframma vaginale.

1903 Dolèris propone un rinforzo specifico dell'elevatore dell'ano nel trattamento del disturbi della statica pelvica.

1923 Gellhorn consiglia un metodico programma di esercizi perineali in caso di incontinenza urinaria femminile (IUF).

1935 Hinman raccomanda l'attivazione dello sfintere striato uretrale tramite l'interruzione volontaria del getto minzionale.

1938 Davies sottolinea l'importante ruolo dell'elevatore dell'ano nel supporto dei visceri pelvici e propone un rigoroso programma di esercizi perineali nella prevenzione e nel trattamento della IUF.

1948 Kegel riprende il concetto di Dolèris, sottolinea la necessità di una elettiva attivazione dell'elevatore dell'ano ed enfatizza il carattere psicomotorio della riabilitazione perineale. Dopo la iniziale fase educativa, la donna viene istruita sul corretto uso del perineometro. Nel suo lavoro originale su 64 donne affette da incontinenza urinaria da sforzo, oltre l'80% risulta guarito dopo 20 -40 ore di rinforzo muscolare in 20 -60 giorni. Il successivo non giustificato oblio delle tecniche riabilitative perineali permise il consolidarsi della assoluta necessità della chirurgia nel trattamento delle disfunzioni perineali.

Anni ‘ 50 - ‘ 80 Si assiste solo a qualche timido tentativo di imporre l'utilità di una adeguato supporto riabilitativo perineale in donne che hanno partorito o che lamentano incontinenza urinaria da sforzo (Jones, 1952, 1963; Chiarelli e O'Keefe, 1976, 1981; Shepherd, 1983; Fisher, 1983).

Anni ‘ 80 - ‘ 90 La scuola francese (in primis Bourcier coadiuvato da Perrigot e, sulla loro scia Minaire, Pignè, Cotelle, Brissot, Louis, Weber, Mamberti-Dias e altri) risveglia in Europa l'interesse del mondo medico nei riguardi delle tecniche riabilitative perineali. Una sessione del congresso della SIFUD (Société Internationale Francophone d'Urodynamique) di Bordeaux nell'aprile del 1985 è dedicata alla Rééducation des incontinences urinaires.

Nel novembre 1985 inizia l'attività riabilitativa uro-ginecologica presso l'Ospedale di Medicina Fisica e Riabilitazione di Udine. Pressoché contemporaneamente ha inizio una esperienza analoga a Magenta (settore urologico), a Firenze (settore geriatrico) e a Montecchio Emilia (settore ginecologico).

Negli stessi anni ricevono impulso altre due tecniche, che completano il corpus della riabilitazione perineale (RP), la stimolazione elettrica funzionale (SEF) e il biofeedback (BFB). La SEF ( già preconizzata da Caldwell, Nashold, Alexander, Rowan e Suhel ) trova nella scuola svedese di Göteborg i mentori più idonei a spiegare i meccanismi d'azione nel trattamento della incontinenza urinaria. I nomi di Fall, Erlandson, Lindström e Carlsson sono a tutti noti, così come quelli di Plevnik, Kralj, Bergman, Laycock ed Eriksen che hanno successivamente pubblicato importanti articoli sull'argomento. Il BFB deve la sua origine a Kegel stesso, ma solo dopo il 1969 (nascita della Biofeedback Society of America) trova un consenso scientifico e, nel settore dell'incontinenza, si deve aspettare ancora qualche anno per trovare i primi lavori (Cardozo, 1978; Wear, 1979).

Negli stessi anni altri Autori (Jeffcoate e Francis, 1966; Frewen, 1972, 1978; Jarvis, 1981) propugnano l'utilità di tecniche comportamentali (bladder retraining), soprattutto in caso di urgenza detrusoriale e/o di incontinenza urinaria da urgenza. Contemporaneamente Plevnik (1985), Peattie e Plevnik (1988) , Haken (1991) e Moore (1992) segnalano l'utilità e la semplicità della RP con i coni endovaginali.

1992 L'International Continence Society (ICS) pubblica il seventh report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function dedicato alle tecniche riabilitative del basso apparato urinario. La RP acquista dignità scientifica e l'esercizio terapeutico (pelvic floor training) viene considerato parte fondamentale del programma terapeutico, affidato prima in ambiente non fisiatrico per lo più alla SEF e/o al BFB.

Anni ‘ 90 - ‘ 99 Sia a livello internazionale (congressi della ICS che della IUGA, International Uro. Gynecological Association) che nazionale (SIUD e AIUG soprattutto) è ormai consolidata la presentazione di relazioni o comunicazioni inerenti la RP.

A partire dal 1986 in Italia hanno avuto luogo molte manifestazioni scientifiche (Congressi, meeting, corsi) dedicate alla incontinenza urinaria ed al trattamento riabilitativo. Dal 1992 all'interno della SIMFER opera una sezione di RP, che organizza annualmente un convegno (1992, Trieste; 1993, Montegrotto; 1994 -1997, Riccione; 1998, Bologna; 1999, Riccione) : è stato seguito un programma educazionale completo, a partire dalle scienze di base per proseguire poi con la RP nel settore neuro-urologico, uro. ginecologico, colonproctologico e sessuologico.

Molti operatori sanitari hanno appreso le tecniche anche attraverso frequenze più o meno lunghe in centri qualificati (Udine, Montecchio Emilia, Magenta, Trieste, etc. ). Dal 1993 nel diploma di laurea per Terapista della Riabilitazione/Fisioterapista è attivo un insegnamento di Riabilitazione uro-ginecologica nel contesto del Corso integrato di "Riabilitazione delle disabilità viscerali e delle disabilità speciali- F 16 B Medicina Fisica e Riabilitativa"

Il PRESENTE

Riabilitazione perineale OBIETTIVI - prevenzione della disfunzione perineale - trattamento della disfunzione perineale

Riabilitazione Perineale TECNICHE - Biofeedback (BFB) - Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP) - Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF) - Coni vaginali - Rieducazione Minzionale

Riabilitazione Perineale INDICAZIONI - incontinenza urinaria (da urgenza, da sforzo, mista) - incontinenza fecale/stipsi - ipovalidità muscolare perineale - prolasso genitale (di grado lieve) - dolore cronico pelviperineale - dopo il parto - dopo chirurgia pelvica

Riabilitazione Perineale La terapia non chirurgica dovrebbe essere considerata come la terapia di primo approccio per l’incontinenza urinaria (IU), in quanto: - non ci sono effetti collaterali - i risultati sono buoni - l’opzione chirurgica non è compromessa

Riabilitazione Perineale Meccanismi d’azione ipotizzati 1. Utilizzo della contrazione dei MP prima o in corso di aumento pressorio intra-addominale 2. Miglioramento del supporto muscolare con facilitazione dell’automatismo perineale contemporaneo all’aumento pressorio intraaddominale 3. Inibizione dell’ iperattività detrusoriale

Riabilitazione Perineale PRESUPPOSTI

Insufficienza muscolare perineale Stress sistemi fascio-legamentosi Prolasso genitale Incontinenza da sforzo

L’interazione fra i muscoli perineali (MP) e il sistema fascio-legamentoso è essenziale per il supporto dei visceri pelvici. Fino a quando i MP funzionano normalmente, il pavimento pelvico è chiuso e il sistema fascio-legamentoso non è sotto tensione. Le fasce hanno semplicemente la funzione di assicurare la reciproca posizione degli organi al di sopra dei MP. J. O. L. De. Lancey Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994, 6: 313 -6

Quando i MP si rilassano, il pavimento pelvico si “apre” e la vagina si viene a trovare fra l’alta pressione addominale e la bassa pressione atmosferica. In questa situazione essa deve essere mantenuta “in loco” dai legamenti che, a loro volta, possono sostenere queste tensioni per tempi limitati. Se i MP non chiudono il pavimento pelvico, il connettivo subirà lesioni tali da non poter esplicare la funzione di supporto vaginale. J. O. De. Lancey Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994, 6: 313 -6

LESIONE durante il PARTO M. ELEVATORI dell’ANO Cicatrici muscolari TESSUTO CONNETTIVO Rottura Stretching Ipotonia muscolare NERVI PUDENDI Denervazione acuta Denervazione cronica Invecchiamento Compromissione connettivale PROLASSO GENITALE Meccanismo ipotizzato per il danno acuto alle strutture pelviche di supporto durante il parto, cui può seguire una denervazione cronica e un prolasso genitale (da Strohbehn, 1998)

Teoria della nave nel porto “secco”, ove l’acqua equivale al supporto muscolare, gli ormeggi al sistema fascio-legamentoso e la nave ai visceri pelvici

VALUTAZIONE MUSCOLARE PERINEALE

MP –Contrazione volontaria Si richiede alla paziente di “contrarre” come dovesse trattenere uno stimolo minzionale o defecatorio imperioso. La verifica dell’elettività della contrazione dei MP è quella di riuscire ad arrestare la minzione oppure di percepire in posizione distesa la contrazione dei MP controllando la non attivazione di altri muscoli (addominali in primis)

MP –Patterns dissinergici 1. Co-contrazione Durante la contrazione volontaria dei MP infatti si può osservare: - attivazione di muscoli sinergici (adduttori, glutei) - attivazione dei muscoli addominali 2. Inversione del comando perineale Alla richiesta di contrarre i MP: - non contrazione dei MP, ma attivazione dei soli muscoli addominali

TECNICHE di RIABILITAZIONE PERINEALE

BIOFEEDBACK E’ una tecnica che si avvale di una strumentazione in grado di informare immediatamente il soggetto sulla elettività o meno della contrazione dei MP. Permette inoltre di quantificarne l’entità della forza e le capacità di endurance.

STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (SEF) PERINEALE La stimolazione elettrica funzionale (SEF) perineale è l’applicazione di corrente elettrica per stimolare i visceri pelvici o i relativi nervi. L’obiettivo della SE può essere quello di indurre una risposta terapeutica o di modulare la disfunzione delle basse vie urinarie, dell’intestino e degli organi sessuali.

SEF Principi generali • Il meccanismo d’azione della SE è solo parzialmente conosciuto. • La SE perineale produce una contrazione dell’elevatore dell’ano e degli sfinteri uretrale esterno ed anale, associati ad una inibizione riflessa del detrusore. • Questa attività presuppone un arco riflesso sacrale preservato; conseguentemente l’ innervazione sensitivo-motoria dell’organo bersaglio deve essere, almeno parzialmente, conservata.

Nervo ipogastrico N. pelvico N. pudendo Meccanismo della inibizione detrusoriale

SEF Elettrodi • Si possono utilizzare elettrodi a candeletta endovaginali o endoanali • Si preferisce nella donna la via endovaginale per la minore impedenza tessutale

SEF Fra i parametri di stimolazione, il più importante è la Frequenza : · 5 - 20 Hz per vescica iperattiva/incontinenza urinaria da urgenza · 50 Hz per insufficienza muscolare perineale/incontinenza urinaria da sforzo

CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (CPP)

PRINCIPI di CHINESIOLOGIA Training della forza muscolare pochi esercizi, resistenza massimale Training della endurance muscolare molti esercizi, resistenza submassimale Training della coordinazione muscolare moltissimi esercizi, resistenza minima

E’ essenziale in RP ottenere una coscienza perineale, finalizzata ad insegnare alle pazienti ad utilizzare i MP senza attivare i muscoli addominali.

Inizialmente, alle pazienti si insegna a distinguere la funzione dei muscoli addominali, glutei ed adduttori da quella dei MP.

INCONTINENZA URINARIA da SFORZO (IUS) Obiettivi sequenziali 1 a. Coscienza dei MP 1 b. Abolizione della attività dei muscoli sinergici (agonisti e, soprattutto, antagonisti) in concomitanza alla contrazione dei MP 2. Rinforzo dei MP 3. Training dell’attività riflessa (automatica) dei MP in situazioni di stress.

IUS: programma sequenziale e combinato 1 a-1 b. BFB + inputs sensori facilitatori da parte del terapista (+ SEF) 2. Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP) + SEF 3. CPP

Riabilitazione Perineale RISULTATI Studi clinici avrebbero dimostrato percentuali di guarigione e/o miglioramento oscillanti fra il 56% e il 70% nell’incontinenza urinaria da sforzo e incontinenza urinaria mista.

Trattamento long term: risultati Gli esercizi domiciliari sono utili nel mantenere e/o nel migliorare la continenza urinaria. A 5 anni di distanza da una RP intensiva, il 70 % delle pazienti riferisce di stare meglio e il 30% è invariata. Inoltre il 46% delle donne divenute continenti dopo la RP intensiva è ancora continente. (L. G. Iona et al. , Urodinamica: 4, 321 -3, 1994)

In Pratica Riabilitazione Perineale come - Prevenzione - Trattamento

RP Prevenzione : QUANDO? - Insufficienza muscolare perineale - Dopo il parto - Dopo chirurgia pelvica - Dopo prolungato allettamento - Nella donna sportiva

RP Prevenzione: DOVE? Ove è possibile : palestre, domicilio (formazione degli operatori…)

RP Prevenzione: COME ? - sufficienti 30 contrazioni al giorno dei MP (15 contrazioni massimali di durata breve – 2 sec; 15 contrazioni submassimali di durata di 6 secondi o più, con pause fra le contrazioni di durata all’incirca doppia della durata della singola contrazione)

RP Trattamento : QUANDO? - Incontinenza urinaria - Prolasso genitale

RP Trattamento: DOVE ? - in ambulatorio (casi più gravi) - a domicilio (casi anche gravi, ma caratterizzati da assenza di dissinergie muscolari…)

RP Trattamento: COME ? - necessarie almeno 30 contrazioni tre volte al dì giorno dei MP (15 contrazioni massimali di durata breve – 2 sec; 15 contrazioni submassimali di durata di 6 secondi o più, con pause fra le contrazioni di durata all’incirca doppia della durata della singola contrazione)

Il FUTURO

L'obiettivo della RP (e la speranza degli operatori) sarà quello di riuscire ad organizzare una reale prevenzione dell'incontinenza urinaria femminile e dei disturbi della statica pelvica (AFA), in particolare modo nel periodo dopo il parto. Inoltre un ulteriore obiettivo sarà quello di chiarire meglio i meccanismi disfunzionali onde poter delineare con maggiore accuratezza il ruolo e i tempi della terapia.