Revue systmatique des moyens dvaluation des complications opratoires

Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne Soutenance de thèse Thomas SOUSSY Jeudi 1 er juillet 2010 Président du jury : Pr C. COLIN Directeur de thèse : Dr A. DUCLOS

La chirurgie thyroïdienne • Thyroïde : glande endocrine, située dans partie avant du cou § Environ 4 cm de large sur 3 cm de haut § Responsable de la sécrétion de T 3 T 4 • En 2008, environ 50 000 chirurgies en France § 75% de chirurgie bilatérale - 80% femmes - Age médian 52 ans • Rapports anatomiques : Nerf laryngé récurrent – Parathyroïdes • Deux principales complications : paralysie du nerf laryngé récurrent (PNLR) et l’hypoparathyroïdie

La chirurgie thyroïdienne

La paralysie récurrentielle Si bilatérale, Dyspnée inspiratoire majeure : 2 CV en position médiale, tractus aérien rétréci => trachéotomie Si unilatérale, Dysphonie Dysphagie / Fausse route liquide Fatigabilité vocale

L’hypoparathyroïdie • Seulement dans les chirurgies bilatérales • 4 glandes délicates, graisse périthyroïdienne, petit volume • PTH, Calcium : 50% libre, 40% conjuguée, 10% complexé • Aigue : paresthésies, hypoesthésies, main d’accoucheur, tétanie, convulsion, trouble de conduction • Chronique : troubles psychiatriques, manifestations cutanées

Objectifs de la thèse • Taux de complications : – PR : 1, 4 à 34% / Hypoparathyroïdie : 1, 6 à 50% • Facteur de variabilité : – Type d’études / Etiologies / Expérience et volume d’activité • Hétérogénéité des méthodes diagnostiques – Laryngoscopie / vidéostroboscopie / nasofibroscopie / électromyographie / neuromonitoring. Quand ? Comment ? – PTH, calcémie ionisée, corrigée, totale. Quand ? Seuil ? Dosage unique / cinétique ?

Objectifs de la thèse • But : définir une conduite à tenir en postopératoire de la chirurgie thyroïdienne afin de diagnostiquer les deux principales complications • Revue systématique : – Recommandations de pratiques cliniques – Grandes revues de la littérature

Revue systématique • Recommandations de pratiques cliniques : – Source de données : organisme nationaux, sociétés savantes, métamoteur de recherche, Medline – Extraction des données : Grille AGREE • Revues de la littérature : – Bases de données : Medline, Web of Science, Cochrane library – 2 algorithmes différents (Montori et Haynes) – Critères d’inclusion – Protocole d’extraction (Stard, Prisma) • Analyse des coûts : – CCAM / Table nationale de codage de biologie

Quatre recommandations Intitulé de la recommandation (Organisme, date de publication) Paralysies récurrentielles de l’adulte (HAS, 2002) Pays Grade de la recommandation et niveau de preuve scientifique Score AGREE Paralysie récurrentielle France NON 53 Examen ORL avec laryngoscopie indirecte. 47 Laryngoscopie préopératoire en cas d’antécédent de dysphonie ou de cancer thyroïdien ou de chirurgie thyroïdienne + postopératoire si dysphonie postopératoire. Mesure de la calcémie corrigée par albumine avant toute exploration chirurgicale du cou puis au décours d’une chirurgie bilatérale moins de 24 heures après chirurgie et à réitérer jusqu’à sa normalisation. 70 Laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie en cas de trouble de la voix persistant plus de 2 semaines après la chirurgie (IV, C). Surveillance de la calcémie à J 1 puis chaque jour jusqu’à normalisation (III, B). Guidelines for the surgical management of endocrine disease and training requirements for endocrine surgery (BAES, version révisée en 2003) Royaume Uni Guidelines for the management of thyroid cancer (BAES, version révisée en 2008) Royaume Uni Australian endocrine surgeons guidelines Postoperative parathyroid hormone measurement and early discharge after total thyroidectomy (AES, 2007) Australie NON OUI NON 54 Hypoparathyroïdie secondaire Dosage de la PTH 4 heures après la thyroïdectomie afin de décider la mise sous supplémentation vitaminocalcique puis suivi de la calcémie à distance pour adapter les posologies.

Huit revues • 709 références au 29 avril 2010 – 171 concernant l’hypoparathyroïdie – 538 concernant la paralysie récurrentielle • Huit revues identifiées • 1 à 7 examens évalués par revue

Auteur, date de publication de la Revue systématique paralysie récurrentielle l’hypoparathyroïdie secondaire + Clinique LI NF V + IONM LI NF - Clinique IONM LI NF Clinique Ca. C PTH - EMG LI NF V Clinique Ca. C Ca. I PTH + Ca. C Ca. I Ca. T PTH + PTH revue Jeannon, 2009 Dralle, 2008 Safioleas, 2006 Fewins, 2003 Netterville, 1990 Noordzig, 2007 Grodsky, 2008 Dionigi, 2008 Examens complémentaires étudiés pour la Examens complémentaires étudiés pour -

Test diagnostique Hypoparathyroïdie secondaire Paralysie du récurrent Clinique Nombre de citations 2 Performance Faisabilité Tarifs CCAM Basse Elevée 0€ Protocole Surveillance journalière en postopératoire En postopératoire si dysphonie ou PNLR objectivée pour distinguer les PLNR temporaires des permanentes Electromyographie 1 Moyenne Basse 93, 7€ IONM 2 Moyenne 0€ Laryngoscopie indirecte 4 Elevée Moyenne 28, 8€ En postopératoire systématiquement et en préopératoire de plus en plus Nasofibroscopie 4 Elevée 28, 8€ En postopératoire systématiquement et en préopératoire de plus en plus Vidéostroboscopie 2 Elevée Basse 34, 4€ En postopératoire au moindre doute en IL ou NF Calcémie corrigée 4 Elevée 7, 6€ En postopératoire, cinétique toutes les 6 -8 H. Nadir à 48 H sinon hypoparathyroïdie Calcémie ionisée 3 Elevée Basse 7, 5€ En postopératoire, cinétique toutes les 6 -8 H. Nadir à 48 H sinon hypoparathyroïdie Calcémie totale 2 Moyenne Elevée 2, 2€ En postopératoire, cinétique toutes les 6 -8 H. Nadir à 48 H sinon hypoparathyroïdie Clinique 3 Basse Elevée 0€ Parathormone 5 Elevée Moyenne 17, 6€ En peropératoire Surveillance journalière en postopératoire - Soit une valeur absolue < seuil à au moins 10 min postopératoire - Soit pourcentage de diminution entre préopératoire et 6 H postopératoire

Synthèse et comparaison des examens • Paralysie récurrentielle – Clinique : point d’appel. Recherche systématique des signes cliniques. Aucun coût. – Electromyographie : mécanismes lésionnels. Manque de standardisation. Coût élevé. – Neuromonitoring per opératoire : détection des sections. Sensible mais peu spécifique. Intérêt en fin de procédure. Aucun coût. – Laryngoscopie indirecte : vision d’ensemble. Opérateur et patient dépendant. Coût faible. – Nasofibroscopie : numérisation. Résolution élevée. Champ rétréci. Coût faible. – Vidéostroboscopie : performance élevée. Opérateur dépendant. Surcoût.

Synthèse et comparaison des examens • Hypoparathyroïdie secondaire – Clinique : point d’appel. Education du patient. Aucun coût. – Calcémie corrigée : formule de Payne. Liaison aux protéines. Cinétique. Surcoût. – Calcémie ionisée : forme active. Moins fiable. Surcoût. – Calcémie totale : cinétique. Coût faible. – Parathormone : reflet direct. Pas forme bioactive. Pas de standardisation. Coût très élevé.

Arbre décisionnel : paralysie récurrentielle

Arbre décisionnel : hypoparathyroïdie secondaire

Limites • Pauvreté quantitative et qualitative : – 1 seule recommandation avec niveau de preuve – 5 revues systématiques de qualité méthodologiques hétérogènes – Pas de pondération / niveaux de preuve • Biais : – Conclusion basée sur des avis d’experts – Revue systématique par un seul opérateur – Sujet de spécialistes traité par un généraliste

Perspectives de recherche • Evaluation de la nasofibroscopie : – Clinique vs nasofibroscopie – Nasofibroscopie vs laryngoscopie indirecte • Poursuite des recherches concernant le neuromonitoring • Evaluation de la clinique seule vs calcémie • Etude calcémie corrigée vs calcémie totale • Etude seuil / cinétique • Etude multicentrique prospective PTH vs calcémie totale

Conclusion • Paralysie récurrentielle : Neuromonitoring et nasofibroscopie • Hypoparathyroïdie secondaire : Calcémie totale • Clinique : point central. • Patient au centre de la prise en charge : EBV

Merci de votre attention