REVISION DEL TEMA INTRODUCCIN Las fstulas anales son

REVISION DEL TEMA INTRODUCCIÓN • Las fístulas anales son una entidad caracterizada por su frecuente recidiva, cuando algún foco infeccioso persiste y no recibe adecuado tratamiento. • La valoración prequirúrgica por imagen, especialmente con el empleo de la Resonancia Magnética, ha tenido un impacto significativo en cuanto al manejo y el pronóstico de esta entidad (disminuyendo la tasa de recurrencias y adecuando el abordaje quirúrgico según la disposición de los tractos y las posibles colecciones absecificadas dependientes).

Recuerdo Anatómico • El recto en su porción perineal o anal esta rodeado por formaciones musculares que pertenecen al suelo perineal, son : el elevador del ano por arriba y el esfínter del ano por debajo del elevador. • Por intermedio de estos músculos, el conducto anal se halla en relación a los lados con las fosas isquiorrectales (que contiene tejido conectivo fibroelástico y graso). • Las columnas de Morgagni son eminencias longitudinales (7 u 8) de un centímetro de longitud aproximadamente, las válvulas del mismo nombre son pequeños repliegues en la porción mas distal cuyo borde libre mira hacia arriba.

Recuerdo Anatómico • Esfínter anal externo : – Músculo estriado. – 15% del tono en reposo. – Responsable de la continencia (contracciones voluntarias vigorosas). • Esfínter anal interno : – Involuntario. – Músculo liso en contigüidad con el circular interno del recto. – 85% del tono en reposo. – Resección sin pérdida de la continencia.

Recuerdo Anatómico Puntos de referencia básicos

Etiopatogenia • Se define como fístula perianal a la comunicación anormal entre el ano recto con la piel, o los tejidos u órganos adyacentes, como complicación de un absceso de esa región. • Mas del 95% es provocada por enfermedad criptoglandular (Obstrucción de las glándulas anales que condiciona estasis, infección y posterior formación de fistula).

Etiopatogenia • La fase aguda del proceso causa el absceso y la crónica una fistula perianal. • Entre las causas secundarias destacan : – Enfermedad inflamatoria intestinal (en especial la enfermedad de Crohn). – Iatrogenia (procedimientos quirúrgicos locales). – Causas infecciosas (tuberculosis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo).

Diagnóstico – Complicacion de neoplasia subyacente. – Antecedente de trauma previo. – Radioterapia/Cuerpo extraño. • Los datos clínicos pueden variar desde la existencia de una tumoración con signos inflamatorios asociados a simplemente la presencia de secreción perianal.

Valoración Prequirúrgica • La finalidad es erradicar el foco séptico preservando la • continencia del paciente. Para ello habrá de tenerse en cuenta ciertos datos esenciales (descritos a continuación). • Apertura interna : • La altura de la apertura interna en relación con la longitud del canal determinara la factibilidad de una fistulotomía al predecir la proporción de los músculos esfintericos sacrificados. Ramificaciones : Si no se identifica, la tasa recurrencias puede ser tan alta como del 25%. Esfinter externo Mientras que el tratamiento de la fístula simple interesfínterica superficial es relativamente simple y preserva el esfinter anal externo, el manejo operatorio de las fístulas complejas comprometerán una proporcion variable del esfinter externo, con un alto riesgo de incontinencia fecal.

Técnicas de imagen • Existen varias técnicas cuyo empleo es dependiente de la disponibilidad del equipo, operador, edad y tolerancia del paciente, además del enfoque terapéutico escogido. Fistulografía • Antecedente histórico , hoy practicamente en desuso. • Desventajas : – Llenado inadecuado de los trayectos. – Planos anatómicos no disponibles. – Interpretación difícil

Técnicas de imagen TC • La atenuación del complejo esfínter – elevador del ano es similar al de la propia fístula. • Emplea radiación ionizante al igual que la previa. Ecografía Anal • Emplea transductores de alta frecuencia (360 grados). • Pueden adquirirse datos en 3 D y RMP. • Ventajas : – Barato , rápido. – No emplea radiación.

Técnicas de imagen • Desventajas : – Operador dependiente. – Visualización inadecuada de las extensiones en la fosa isquioanal, y del espacio supraelevador. • La ecografía del perineo podría ayudar como complemento en la valoración de la región perianal/glútea (ejemplo de ello en pacientes con dolor anal severo y alguna contraindicación de RM).

Técnicas de imagen MRI • Técnica de imagen preferida. Ha presentado múltiples avances en los 20 últimos años, desde que fue descrita. • La antena endoanal provee exquisito detalle, sin embardo presenta algunas desventajas (Limitado FOV, discomfort, artefactos de movimiento ). • Los dos planos mas comunes son : perpendicular al canal (oblícuo axial)y en el plano del eje largo del canal (oblícuo coronal). • Debería cubrir el perineo en su totalidad, incluyendo el espacio supraelevador, fosa isquioanal y el espacio presacro. • Protocolos incluyen secuencias potenciadas en T 1 / T 2 con o sin contraste. • Las secuencias de supresión grasa en T 2 (eliminan selectivamente la hiperseñal de la grasa adyacente) maximizando el contraste tisular.

Técnicas de imagen • Secuencia STIR : Sensible al • líquido, , se adquieren señales bajas de la grasa a su alrededor; sin embargo la resolución espacial es menor comparada con las sequencias T 2. • Los tractos fistulosos activos y los abscesos tienen hiperseñal en las imágenes potenciadas en • T 2 y STIR. En cambios en las imágenes potenciadas en T 1, la inflamación, abscesos o fístulas activas tendrán hiposeñal y no serán fácilmente diferenciadas de las estructuras a su alrededor. El uso de contraste (Gadolinio en las secuencias T 1) puede ser útil en diferenciar el tejido sólido inflamatorio (realza en su totalidad) de las colecciones liquidas (solo las paredes del absceso realzarán). El componente liquido no realzara y aparecerá hipointenso. Los tractos fibrosados presentaran hiposeñal en todas las secuencias.

Clasificación de las Fistulas perianales : Parks - St James’ University Hospital • • Interesfintéricas. Transesfintéricas. Supraesfintéricas. Extraesfintéricas. ----------------Extensiones • • • Interesfintérica. Isquioanal. Supraelevador (pararectal). • Grado 1 : Interesfintérica lineal. • Grado 2 : Interesfintérica con Absceso/Tracto secundario. • Grado 3: Transesfintérica. • Grado 4 : Transesfintérica con absceso /Tracto secundario en la fosa isquiorectal. • Grado 5 : Foco supraelevador o transelevador.

Clasificación de las Fistulas perianales Puntos a recordar en la caracterización de las lesiones : • Será la clasificación de Parks (la mas empleada y clinicamente relevante) de uso electivo para reducir la • La altura y la localización ambigüedad en la radial de la apertura interna. descripción e • Relaciones con el tracto interpretación. primario. • Ramificaciones. • Apertura externa.