REVISIN TUBERCULOSIS Marta Ferrer R 2 MFYC Mj

REVISIÓN TUBERCULOSIS Marta Ferrer (R 2 MFYC) Mj Monedero (Tutora) Noviembre 2009 CS Rafalafena

EPIDEMIOLOGÍA Muy ligada a la pobreza y condiciones miserables de vida. En pleno siglo XXI la TBC persiste como uno de los problemas de salud más importantes de la tierra. OMS: 2 metas para el año 2000 › Detectar el 70% de los casos › Curar el 85% de los enfermos bacilíferos. España sigue siendo el 2º país en Europa occidental con la tasa de incidencia más alta. La TBC es la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente en España.

TBC RESPIRATORIA MENINGITIS TBC CASOS NOTIFICADOS TASAS NOTIFICADAS ANDALUCÍA 916 11. 69 0 0 ARAGÓN 254 20. 15 7 0. 56 ASTURIAS 153 14. 54 0 0 BALEARES 138 13. 59 7 0. 69 CANARIAS 287 14. 45 0 0 CANTABRIA 101 18. 04 7 1. 25 CASTILLA LA MANCHA 187 9. 75 5 0. 26 CASTILLA LEÓN 442 17. 95 0 0 CATALUÑA 1477 21 27 0. 38 VALENCIANA 572 12. 08 2 0. 04 EXTREMADURA 121 11. 25 2 0. 19 GALICIA 0 0 12 0. 44 MADRID 804 13. 24 19 0. 31 MURCIA 185 13. 59 8 0. 59 NAVARRA 62 10. 38 0 0 PAÍS VASCO 317 15. 04 6 0. 28 LA RIOJA 38 12. 47 1 0. 33 CEUTA 39 55. 50 0 0 MELILLA 14 20. 76 1 1. 48 TBC POR CC. AA EN 2007

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT) O PPD (derivado proteico purificado). Inconveniente: Las proteínas del PPD no son específicas de Mycobacterium tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias no tuberculosas: Especifidad prueba. Lectura: A las 72 h (válida hasta 1 semana). › Se mide el diámetro de induración, de manera transversal al eje longitudinal del antebrazo en mm. Efectos 2º: prurito, dolor, vesiculación, ulceración, linfadenitis. Contraindicaciones: lesiones cutáneas extensas sin piel libre.

INDICACIONES PT Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculosos. Personas cuya Rx tórax presenta imágenes indicativas de TBC inactiva. Personas con sospecha clínica y/o radiológica de presentar enfermedad tuberculosa. Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa. (VIH, ADVP, , indigentes…) Enfermedades inmunodepresoras: leucocitosis, linfoma y otras neoplasias. Tratamiento inmunodepresor prolongado, tto contra FNTα, candidatos a transplante. Inmigrantes de países con alta prevalencia de TBC (<5 años en España y bajo nivel socioeconómico) Personas que si están infectadas constituyen un riesgo social y epidemiológico en caso de desarrollar TBC activa. › Cuidadores de guarderías infantiles › Personal docente, sanitario, de prisiones, residencias, algergues para indigentes.

INTERPRETACIÓN PT positiva si >5 mm en no vacunados. En vacunados, no se puede discernir con seguridad absoluta si la reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Vacunados con PT > 5 mm que cumplan: -conviviente/contacto frec de enfermos TBC bacilíferos. -En Rx tórax hay imagen de TBC inactiva. -En VIH, inmunodeprimidos. -Silicóticos. Vacunados con PT>15 mm: INFECTADO Vesiculación, necrosis en la inoculación.

FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS Relacionados con el PPD -Caducidad -Exposición luz/Tª Relacionados con administración y lectura -Error en la lectura. -Excesiva cantidad de Ag. -Rotura de un vaso en la inyección. -Contaminación en la punción. -Hiper. S a los componentes de la tuberculina. Relacionados con administración y lectura -Demora en poner inyección (>30 min) -Inyección profunda o superficial -Cantidad insuf iciente de Ag. -Error en lectura y registro. Relacionados con la situación del paciente -Infecciones -Vacunaciones recientes (<1 mes) con virus vivos. Neoplasias, linfomas, leucemias. -Ancianos y recién nacidos. -Tto inmunosupresor. -Cirugía mayor, grandes quemados, embarazadas. -Desnutrición y alteraciones metabólicas. -Fiebre elevada de cualquier origen. Relacionados con reacciones cruzadas -Vacunación previa con BCG -Infección previa por micobacterias ambientales. -Transferencia de hiper. S por lactancia materna o por transfusiones múltiples.

NOTAS: Entre 2 -12 semanas tras infección por M. tuberculosis aunque haya infección puede no obtenerse respuesta. Detección de PT+ hasta los 6 meses de vida. En un no infectado, la práctica repetida de la PT, no induce sensibilidad tuberculínica. Conversión o viraje Tbc. › Cambio de una PT<5 mm a una PT>5 mm en los 2 últimos años. Fenómeno de Booster, estimulador o de empuje: › La capacidad de respuesta a la tuberculina puede debilitarse con el tiempo. › La PT negativa actuará como estímulo a la 2ªPT que puede simular una infección reciente (conversión). › Atención en >55 años y en vacunados: si PT negativa, hay que repetirla en 7 dias.

NUEVAS TÉCNICAS: IFN-γ Citoquina liberada por LT (CD 4, CD 8) que estimula a los macrófagos activados para que liberen tanto IL-1 como TNFα en la lucha contra el bacilo. Las técnicas se basan en la detección de IFN-γ liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas en sangre periférica con antígenos específicos. Estos antígenos están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna como en otras micobacterias ambientales. No hay efecto de refuerzo.

VENTAJAS FRENTE A LA PT Se evita la subjetividad de interpretación. Obtención rápida de resultados. (24 h) Se elimina la visita de la lectura. Menos FP en vacunados o infectados por micobact no tbc De fácil estandarización y aplicación en laboratorio. Se respeta la privacidad del paciente. INCONVENIENTES: › Más cara. › Ausencia de datos prospectivos del riesgo de desarrollar TBC en IFN+ Se necesitan más estudios para determinar su eficiencia, pero se acepta que en países con elevada prevalencia de TB su empleo es la más coste-efectiva.

Tuberculina negativa Inmunocompetente inmunodeprimida negativo No infectado positiva con vacuna IFN-γ sin vacuna positivo Infectado

SíNTOMAS Y SIGNOS Puede ser asintomática (primoinfección , ancianos) El inicio suele ser insidioso y poco específico. Astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso, febrícula vespertina, sudoración nocturna. Tos seca y persistente con esputo escaso y no purulento. En ocasiones, esputo hemoptoico. Dolor torácico, disnea (si derrame pleural) Disfonía (fases avanzadas).

HALLAZGOS ANALÍTICOS Leucocitosis leve con linfocitosis (ocasional leucopenia). Anemia en diseminada o evolución prolongada. Pancitopenia (si afecta a médula ósea) Hiponatremia e hipocloremia en graves y diseminados (secreción de sust similar a ADH por tj pulmonar)

INFECCIÓN TBC LATENTE Existen bacilos en el organismo, pero controlados por la inmunidad adquirida. No produce síntomas clínicos. Se diagnostica a través de la positividad de la PT, tras descartar la enfermedad tuberculosa. Tanto las pruebas de imagen como las bacteriológicas son negativas.

ENFERMEDAD TBC La inmunidad adquirida fracasa en sus mecanismos de control del bacilo. Suelen existir síntomas clínicos. Ante la sospecha de enfermedad, la RX es el método más Sensible. Existe gran variedad de lesiones RX. Es necesario confirmar siempre mediante medios microbiológicos y en ocasiones histopatológicos.

SIGNOS RX COMUNES Ausencia de signos Rx. Infiltrados alveolares con/sin adenopatías locales (sobretodo en superiores) Afectación ganglionar hiliar o mediastínica sin repercusión parenquimatosa. Derrame pleural (más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes) la mayoría unilaterales, pero pueden ser bilaterales. Tbc miliar que se suele acompañar de adenopatías hiliares en niños. Atelectasias o cavitaciones (poco frecuentes)

FÁRMACOS DE 1ª LÍNEA DE 2ªLÍNEA Isoniacida (H) Capreomicina Tiocetazona Rifampicina (R) Kanamicina Protionamida Pirazinamida (Z) Cicloserina Viomicina Etambutol (E) PAS Estreptomicina (S) Etionamida Rifabutina (Rbt) Rifapentina (Rpt) Amikacina Fluoroquinolonas

PAUTAS FÁRMACOS PAUTA ESTÁNDAR 2 HRZE/4 HR PAUTAS ALTERNATIVAS No Z: 2 HRE/7 HR // 2 HRS/ 7 HR No H: 6 RZE // 2 RZE/10 RE No R: 2 HZE/10 -16 HE No E: 2 HRZ/4 HR EMBARAZO 2 HRZE/4 HR VIH/SIDA 2 HRZE/4 -7 HR SILICOSIS 2 HRZE/6 HR// 2 HRE/10 HR HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA 2 HRE/7 HR PREPARADOS DE INICIO PREPARADOS DE CONTINUACIÓN RIFATER (R 120+H 50+Z 300) RIFINAH (R 300+H 150) RIMCURE (R 150+H 75+Z 400) RIMACTAZID (R 300+H 150) RIMSTAR TISOBRIF (R 150+H 75+Z 400+E 275) (R 600+H 300) 2 MESES 4 MESES

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS DE 1ªLÍNEA FÁRMACO REACCIÓN ADVERSA ISONIAZIDA (H) Neuropatía periférica, hepatotoxicidad, intolerancia digestiva. RIFAMPICINA (R) Hepatotoxicidad, transtornos GI, Toxicidad renal, Sindr pseudogripal, púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica. PIRAZINAMIDA (P) Hiperuricemia asintomática, poliartralgias, hepatotoxicidad. ETAMBUTOL (E) Neuritis óptica ESTREPTOMICINA (S) Lesión del VIII par, nefrotoxicidad.

MICROBIOLOGÍA BACILOSCOPIA DIRECTA › Técnica de Ziehl-Neelsen: sencilla, rápida, bajo coste. › Una baciloscopia+ puede dificultar su interpretación en el seguimiento de enfermos con tto o con otra micobacteria. › Moderada Sensibilidad. (puede incrementar mediante la concentración de la muestra). › De muy elevada especificidad ( 95%) › Una Baciloscopia – no descarta la TB, pero una positiva prácticamente la confirma en más del 95% de los casos y es indicación de inicio de tto. › Técnica de Fluoresceína (auramina) : más rápida pero debe ser confirmada por la Ziehl-Neelsen. › En los VIH+, la sensibilidad es igual o ligeramente inferior.

MICROBIOLOGÍA CULTIVO DE MICOBACTERIAS. › Mayor Sensibilidad que la baciloscopia. › Asegura con certeza la existencia de TB. › Completamente válido para evaluar el seguimiento del paciente y garantizar su curación. › Necesario para realizar la identificación y el antibiograma. › Larga espera: 2 -4 semanas. › Hay 2 medios. Sólido ( Löwenstein-Jensen) : más barato, es el más utilizado. Líquido: más rápido pero más tasas de contaminación.

MICROBIOLOGÍA IDENTIFICACIÓN DE ESPECIE: › Permite diferenciar el complejo M. tuberculosis del resto de micobacterias. › En países avanzados, se usan técnicas génicas que aportan resultado en 2 -4 h. PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS. › Estandarizadas para los de 1ª línea. › No completamente estandarizadas para los de 2ª línea.

NUEVAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO 1 -DETECCIÓN RÁPIDA DE RESISTENCIA a rifampicina (detecta mutaciones del gen rpoβ). También puede realizarse para los genes que codifican la R a la isoniacida. 2 -TÉCNICAS MOLECULARES DE AMPLIFICACIÓN en muestras con baciloscopia – para incrementar su S. En 4 h.

RESISTENCIAS De forma natural, por mutación espontánea siempre que haya una colonia con más de 1000000 de gérmenes. Combinación de un mínimo de 3 fármacos. MAYOR SOSPECHA EN: › Fracasos terapéuticos › Inmigrantes › Recaídas › Contactos íntimos de paciente TB resistente. › Infectados por el VIH TIPOS: › PRIMARIAS: Contagio con microorganismos resistentes › ADQUIRIDAS: Tto previo incorrecto. › MONORRESISTENTES: generalmente a H. › MULTIRRESISTENTES: R, H › EXTREMADAMENTE RESISTENTES: R, H + otro via parenteral. Éstos 2 últimos, son de muy difícil manejo y tienen pronóstico incierto.

Confirmación de Resistencias PRUEBA RÁPIDA AUTOMATIZADA: › Pedirla siempre que esté disponible. ANTIBIOGRAMA DE LOS DE 1ª LÍNEA: › Pedirlo siempre › Si no es posible, solicitarlo por lo menos a los grupos de más alto grado de sospecha, sobretodo en baciloscopia+. › Tarda unos dias post resultado del cultivo. ANTIBIOGRAMA DE LOS DE 2ªLÍNEA: › Sólo hay que pedirlo cuando hay multirresistencia o se sospecha resistencia extrema. › Tarda de 3 -5 semanas tras resultado de cultivo. .

ESTUDIO DE CONTACTOS CONTACTO: Cualquier individuo que haya tenido relación con un enfermo con TB. El estudio convencional de contactos (ECC) a partir de un caso índice tiene los siguientes objetivos: › Identificación de individuos con alto riesgo de infección, a los ya infectados y a nuevos enfermos e instaurar en cada caso el tto adecuado. › Reconstruir la cadena de transmisión para identificar, si lo hay, el caso índice auténtico. › Identificar factores ambientales que faciliten la transmisión de la TB y puedan favorecer la aparición de microepidemias.

SISTEMA DE CÍRCULOS CONCÉNTRICOS ÁMBITO LABORAL ÁMBITO FAMILIAR 1º 2º RELACIONE S SOCIALES 1ºcírculo: ÍNTIMO: diario>6 h 2ºcírculo: FRECUENTE: diario<6 h 3ºcírculo: ESPORÁDICO: no diario 3º

INDICACIONES DE QMP SIN LÍMITE DE EDAD CON LÍMITE DE EDAD Inmunodepresión (VIH+) Contactos íntimos <35 años Factor de riesgo para VIH. Contacto íntimo en microepidemia.

INDICACIONES DE TITL ABSOLUTAS RELATIVAS SIN LÍMITE DE EDAD Infectados VIH Convertores tuberculinicos Fibróticos Silicóticos Consumidores drogas vía parenteral Miembro de familia con microepidemia (2 o> casos en familia) Contactos íntimos > 35 años Pacientes con patologías debilitantes (DM con Insulina, neoplasias, linfomas, alcoholismo , insuf renal crónica, tto con inmunosupresores) Situaciones de riesgo social. CON LÍMITE DE EDAD Contactos íntimos < 35 años Menores de 16 años CON LÍMITE DE EDAD Personas entre 16 y 35 años. Inmigrantes de países de alta prevalencia entre 16 y 35 años.

contactos íntimos y frecuentes PPD < 5 mm PPD > 5 mm Estudio de enfermedad con Rx tórax RX TÓRAX QMP TITL RX normal RX anormal PPD a los 3 meses Baciloscopia + PPD < 5 mm PPD > 5 mm ENFERMEDAD TBC RETIRAR QMP Baciloscopia Valorar esputos Tto en espera de cultivos y otros diagnósticos

MEDIDAS PARA EVITAR EL CONTAGIO Que el enfermo cumpla con la mediación con la máxima exactitud y constancia. Es necesario el uso de mascarilla (enfermo y contacto temporal con él) cuando el paciente se encuentra en zona común de la vivienda. Aislamiento respiratorio durante los primeros 21 dias. El enfermo deberá taparse la boca y nariz al toser o estornudar. Si espectora, debe recogerse en pañuelo desechable. No ir a trabajar durante 4 -6 semanas. No situarse cerca de un ventilador o de cualquier sistema de refrigeración o calefacción por aire. La ropa y los utensilios de alimentación e higiene personal no requieren medidas especiales.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN VIH+ Con sospecha de TB y bacteriología – Si se precisan técnicas complejas para obtener esputos. TB extrapulmonar. TB pulmonar con afectación severa Bacilífero › que no pueda cumplir las normas de islamiento domiciliario › o conviva con inmunodeprimidos o <6 años. Sospecha de Resistencias. Interacciones con otros F imprescindibles. Fracaso terapéutico. Recidiva y tto crónico. Toxicidad grave Incumplimiento. Mala evolución clínica Persistencia de baciloscopias + al 3ºmes de tto con mala evolución. No negativización de la baciloscopia al 5ºmes y/o cultivos +en el 3ºmes

SEGUIMIENTO OBJETIVOS: › Comprobar eficacia del tratamiento prescrito › Detectar reacciones adversas de forma precoz. › Detectar incumplimiento y abandono del tto. Por norma: › Control semanal durante los 15 primeros días. › Cada 15 dias hasta cumplir los 2 meses. › Cada mes hasta los 6 u 9 meses de tto. No necesarios los controles analíticos sistemáticos. Realizar Rx tórax a los 2 meses y al finalizar el tto (6 -9 meses). Solicitar baciloscopia y cultivo al finalizar el primer, segundo, y tercer mes. Se considera abandono del tto si: › Interrupción del tto por más de 7 dias en la fase de inducción o de 30 días en la fase de consolidación › Solicitar bacteriología con estudio de resistencias:

CONSEJOS PRÁCTICOS Evaluar los factores que puedan llevar a un incumplimiento del tto de forma sistemática y proponer el TDO en los casos en los que se presentan dificultades para el cumplimiento. El control del cumplimiento es esencial para una correcta evolución de los casos. El seguimiento cercano permite detectar reacciones adversas precozmente.

ERRORES MÁS FRECUENTES No evaluar al paciente desde el punto de vista social. No pensar en la falta de cumplimiento terapéutico. No realizar un listado completo de los contactos del caso de TBC.

CONCLUSIONES La enfermedad sigue siendo una amenaza persistente y una causa principal de muerte en el mundo. Adherencia a los fármacos y la prevención son fundamentales para tratar con éxito y, finalmente, la erradicación de esta enfermedad mortal. El médico debe tener conocimiento de la detección y diagnóstico de la tuberculosis y asumir la responsabilidad de la salud pública mediante el control de adherencia al tratamiento y / o derivación adecuada. La persistente y creciente amenaza de la MDR-TB y XDR-TB es una amenaza significativa para la salud pública. El médico debe estar bien informado y vigilante en el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad

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