Revisin de los abordajes para la rehablitacin de

Revisión de los abordajes para la re-hablitación de niños con parálisis cerebral FLENI Sede Escobar- CENDA Lomas de Zamora Lic. LILic. Gabriela Nicolsky y equipo

PARÁLISIS CEREBRAL

Reseña histórica • 1892 Cirujano ortopédico: Little Partos distósicos, prematuros. Diplejía espástica. • 1897 Freud: Médico neurólogo. Consecuencia prenatal por el retraso mental.

PARALISIS CEREBRAL • BAX, 1964: “Trastorno de la postura y del movimiento debido a la lesión o defecto del cerebro inmaduro”. • E. Kong , 1965 Reemplaza el término P. C. Por trastorno cerebral de la motricidad. Trastorno de la coordinación sensoriomotriz.

PARALISIS CEREBRAL Bobath, 1967: Deterioro permanente pero no invariable de la postura y del movimiento que surge como resultado de un desorden cerebral no progresivo debido a factores hereditarios, episodios durante el embarazo, parto , período neonatal o los dos primeros años de vida •

PARALISIS CEREBRAL Es un trastorno de postura y movimiento debido a un defecto o lesión en un cerebro en vías de desarrollo La lesión cerebral no es progresiva. La sintomatología puede cambiar con el tiempo.

Parálisis cerebral: Incidencia • • Argentina : No estadísticas Países industrializados: 2 de cada 1000 nacidos vivos (winter 2002)

ETIOLOGÍA • Causas prenatales (44%): prematurez, infección materna (sarampión, rubéola, CMV) hemorragias en el primer trimestre de embarazo, enfermedad cardiovascular de la madre, insuficiencia placentaria, adicciones, etc. • Causas perinatales(27 %): parto distócico, hipoxia? . Sepsis, asfixia. • Causas postnatales (5%): infecciones (meningitis), traumatismo de cráneo, intoxicaciones, ACV , etc.

Injuria Cerebral en Infantes Pre Termino Leucomalasia Periventricular Diparesia Hemorragia Intraventricular Infarto Hemorrágico Periventricular Hidrocefalia Posthemorrágica Hemiparesia Diparesia

Injurias Cerebrales en Infantes a Termino Injuria Cerebral Parasagital Cuadrip. espastica Stroke Arterio-Oclusivo Necrosis Neuronal Selectiva Necrosis Cerebral Focal o Multifocal Cuadriparesia espastica Hemiparesia espastica

PARALISIS CEREBRAL • Trastornos asociados: epilepsia – convulsiones-, retraso mental. Impedimento visual, auditivo, etc. • Crecimiento, metabólicos. •

PARALISIS CEREBRAL • Monoparesia • Hemiparesia • Diparesia • Triparesia • Cuadriparesia.

PARALISIS CEREBRAL n Leve n Moderada n Severa

Según Severidad • Leve • Moderado • Severo GMFCS • Nivel III • Nivel IV • Nivel V

Es importante conocer • Sistema de Clasificación Funcional válido para niños con parálisis cerebral. GMFCS • El Estudio de Crecimiento Motor de Ontario, en el cual se describen patrones de Desarrollo Motor Grueso en niños con parálisis cerebral para la planificación del tratamiento kinésico psicomotor.

GMFCS (Sistema de clasificación de la función motora gruesa) n Para niños con P. C. según severidad. n Basado en la iniciación propia del movimiento con particular énfasis en la sedestación y en la marcha. n Clasificación de 5 niveles. n Nivel I (espectro de niños con función motora cercana a la normal) n Nivel V (niños a los que les falta el control cefálico y son dependientes en todos los aspectos de su cuidado). n La clasificación es dependiente de la edad. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 39: 214 – 223.

Niveles del GMFCS n Nivel I: Caminan sin restricciones, las limitaciones. Dificultades en habilidades motoras más avanzadas- n Nivel II: Caminan sin equipamiento las limitaciones están en la marcha comunitaria. n Nivel III: Caminan con equipamiento, limitación en marcha comunitaria. n Nivel IV: La movilidad independiente está limitada, son trasladados o utilizan movilidad motorizada en la comunidad. n Nivel V: La movilidad independiente está severamente limitada. Aún usando tecnología asistida o equipamiento.

Sistema de Clasificacion Funcional de la Motricidad Gruesa Gross Motor Function Clasification System ( GMFCS )

Curvas de Desarrollo Motor

CLASIFICACIÓN DE P. C. (British Tutor´s Group meeting, 1993) 1 - Espasticidad severa moderada 2 - Hipotonía 3 - Atetosis 4 - Ataxia -atetosis pura -coreoatetosis -atetosis con espasmos distónicos -atetosis con espasticidad -con espasticidad, con atetosis

Proposed definition and classification of cerebral palsy April 2005 Martin Bax, Murray Goldstein, Peter Rosenbaum, Alan Leviton, Nigel Paneth, Bernard Dan, Bo Jacobsson and Diane Damiano Developmental Medicine & Child Neurology / Volume 47 / Issue 08 / August 2005, pp 571 576 DOI: 10. 1017/S 001216220500112 X, Published online: 14 July 2005

Clasificación de la P. C Según la patología neuromuscular predominante lo divide en tres grupos: • Espásticos: Tono aumentado, signos piramidales • Disquinéticos: Tono muscular fluctuante, Mov. , estereotipados, no controlados , involuntarios, patrón de reflejos primitivos. -distónico -coreatetósico • Atáxicos: Mov. Realizados con falta de precisión, fuerza y ritmo Mixto , no debería usarse, hay que ver cuál trastorno predomina , categorizarlo y hacer una lista con los otros componentes presentes

Alteración del tono postural Clasificación y definición de alteraciones que causan hipertonía en la infancia. Pediatrics-. Delgado- et al, enero 2003 PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003, pp. e 89 -e 97 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood Terence D. Sanger, MD, Ph. D*, Mauricio R. Delgado, MD , Deborah Gaebler-Spira, MD , Mark Hallett, MD¶, Jonathan W. Mink, MD, Ph. D¶ Task Force on Childhood Motor Disorders

Alteración del tono postural Clasificación y definición de alteraciones que causan hipertonía en la infancia. Pediatrics-. Delgado- et al, enero 2003 PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003, pp. e 89 -e 97 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood Terence D. Sanger, MD, Ph. D*, Mauricio R. Delgado, MD , Deborah Gaebler-Spira, MD , Mark Hallett, MD¶, Jonathan W. Mink, MD, Ph. D¶ Task Force on Childhood Motor Disorders Rigidez n Espasticidad n Hipertonía distónica n

2006 Objetivo: Establecer terminología y definiciones de 4 aspectos de trastorno motor que ocurren en niños: DEBILIDAD Control motor Selectivo reducido ATAXIA Apraxia-dispraxia

ESPASTICIDAD SEVERA n n n Exagerada co-contracción. Movimiento escaso o ausente partes afectadas. No hay mov. Involuntarios. Contracturas en posición intermedia. Problemas asociados (respiración, alimentación, habla). Emocional –temeroso- Pasivo

ESPASTICIDAD MODERADA n Es así en reposo, aumenta con esfuerzo. Cambios predecibles. Hay movimiento, pero no selectivo. Tendencia a subluxaciones. Reacciones asociadas. Reacciones de balance insuficientes. n Emocional –inseguros- n n

HIPOTONIA n Generalmente período de transición n Escaso o ausencia de mov. En contra de la gravedad. n Umbral elevado para aprender. n Respiración superficial. n Emocionalmente tranquilos.

ATETOSIS • • • Tono postural anormal (no sostenido, fluctuante, inestable). Movimientos involuntarios. Falta de fijación, (proximal). Falta de grading. Patrones posturales, ( totales, asimétricos, primitivos, influenciados por cza). Contracturas y deformidades Lenguaje y respiración. Disartrias Audición. Visión. Emoción , ( comportamiento lábil).

ATETOSIS • • Movimientos involuntarios: Espasmos tónicos intermitentes: Mov. alternados en pronosup o flexoext. , danza atetoide. Contracciones localizadas fugaces: Patrones no predecibles y desconocidos, mov. Grotescos y exagerados, no puede ser imitados, muecas, mov. distales. • Espasmos tónicos intermitentes, distónicos: Predecible en patrón , no en tiempo. Dependen de la posición de cza. Fijo en posturas extremas. Reacciones de enderezamiento y equilibrio. • Limitaciones y deformidades (subluxaciones, escoliosis).

ATAXIA n n n n n Rara en P. C. Ataxia generalmente es progresiva, genética. Tono postural bajo, “no tan bajo”, hay movimiento. Falta de co-contracción. Temblor intencional Balanceo de tronco. Dismetría. Reacciones de balance presente, insuficientes. Nistagmus Problemas perceptuales, cerebelo.

EVALUACIÓN DE P. C. SOAP n n Subjective Objective Assesment, Análisis Plan de tratamiento.

EVALUACIÓN DE P. C • • Subjetivo. Objetivo: antecedentes breve, estado neuromotor, motricidad gruesa –posiciones y transiciones-, RDM, fuerza, examen sensoperceptivo, conducta, socio-emocional. Análisis: Fortalezas, impedimentos primarios, secundarios. Tratamiento.

Tratamiento • IMPORTANCIA ALINEACION • PLAN PARA LOS PADRES • EQUIPO INTERDISCIPLINARIO. • Metodologías de tratamiento.

Parálisis Cerebral Tratamiento de re-habilitación

Conocer metodologías de tratamiento, fundamentos y principios PROFESIONALES ECLÉCTICOS

Cada niño requiere su propia necesidad individual y un programa terapéutico propio

Intervención precoz 0 a 1 año 1 a 3 años

Desarrollo Motor Normal n Sentido: Céfalo caudal? Próximo distal n Componentes: Extensión Flexión Inclinación lateral Rotación

Desarrollo Motor Normal n Organización: Línea media Lados Integración Cruce de línea media n Variabilidad: Disociación

Primer trimestre

Segundo trimestre prono

Segundo trimestre

prono Tercer trimestre

Tercer trimestre

Cuarto trimestre

Ejemplo de una desviación La repetición de fijaciones lleva a compensaciones que disminuyen los componentes normales de movimiento y por lo tanto la alteración de la habilidad funcional.

Deformidades

Problema original Competencia de patrones Intervención precoz compensaciones hábitos contracturas deformidades Dra. Kong

La presencia de patología interfiere con el curso del desarrollo psicomotor Observar al niño Analizar sus necesidades individuales

Ficha de Evaluación Kinésica Funcional

Condición de salud (trastorno/enfermedad) Estructuras y funciones del cuerpo (deficiencia) Actividades Participación (Limitaciòn) (Restricción) Factores ambientales personales

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO -TEORIA-

SISTEMA DE CONTROL MOTOR Estudio realizado por Berstein, 1932 -1967. El movimiento es el resultado de la interacción de muchos sistemas interactuando a la vez y al mismo nivel

MODELO SISTEMA DE CONTROL MOTOR

SISTEMA DE CONTROL MOTOR El control del movimiento incluye el sistema nervioso, el sistema ambiental y el musculoesquelético

MODELO DE RE-HABILITACION NEUROLÓGICA ORIENTADO A LA ACTIVIDAD Parálisis Cerebral La estrategia de mov. Emerge de la interacción de los sistemas

Modelo orientado a la actividad P. C. -Realizarlos en actividades funcionales. -Completar la tarea con variedad de patrones. -Variar el ambiente para una misma actividad.

Los terapeutas debiéramos: n No facilitar patrones de mov. para cada situación, sino practicar actividades en diferentes ambientes. n Hacer practicar la actividad voluntariamente, motivarlo. n Usar recursos, estimulación propioceptiva, auditiva y visual. n Diseñar plan fuera de la sesión. n Sacar manos, usar comandos explicativos y cognitivos.

CONCEPTOS NEUROFISIOLÓGICOS DEL CONTROL MOTOR EN P. C. Estrategias de mov. normal Objetivo conductual Aspectos musculoesqueléticos Adaptación ambiente Set central y control predecible Estrategias compensadoras

Control motor P. C. Objetivo conductual Estrategias de mov. normal Estrategias compensadoras Adaptación ambiente Set central control predecible Aspecto musculoesquelético

Control motor P. C. Objetivo conductual Adaptación ambiente Estrategias de mov. normal Set central control predecible Estrategias compensadoras Aspecto musculoesquelético

Control motor P. C. Objetivo conductual Estrategias de mov. normal Estrategias compensadoras Adaptación ambiente Set central control predecible Aspecto musculoesquelético

Control motor P. C. Objetivo conductual Adaptación ambiente Set central control predecible Estrategias de mov. normal Estrategias compensadoras Aspecto musculoesquelético

Control motor P. C. Objetivo conductual Adaptación ambiente Estrategias de mov. normal Set central control predecible Estrategias compensadoras Aspecto musculoesquelético