REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO COM CEC Irmandade da Santa

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CEC Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Marcelo Pandolfo – E 3 Abril, 2008

Histórico Vineberg : 1946 , implante da AMI na espessura do miocárdio Sabiston e De. Bakey : 1962, veia safena (VS) s/ CEC Kolesov: 1966, AMI esquerda – DA FAVALORO: VS nos moldes atuais c/ CEC (padronização) Evolução da Cx cardíaca

Resultados 3 grandes estudos multicêntricos randomizados Estudo VA (Hosp. dos Veteranos EUA) Estudo Europeu em 10 centros hospitalares The Coronary Artery Surgical Study (CASS)

Objetivos da RM Aliviar sintomas Proteger o miocárdio isquêmico Melhorar a função ventricular Prevenir o infarto do miocárdio Recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente Prolongar a vida e a sua qualidade.

Indicação Cirúrgica Aspectos clínicos 1 -ANGINA GRAVE 2 -ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA 3 -ANGINA INSTÁVEL 4 -ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa 5 -ANGINA PÓS-INFARTO 6 -INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia 7 - PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS

Indicação Cirúrgica Aspectos Anatômicos Lesão crítica (>70%) proximal – art. descendente anterior com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress”- cintilografia miocárdica) Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de isquemia Lesão tri-arterial Lesão de tronco da artéria coronária esquerda Leito distal satisfatório

Anatomia Coronariana Artéria Coronária Direita Origem na Ao anterior Cursa através do sulco atrioventricular (em volta da margem do VD) Bifurca-se na junção entre AD e AE e o septo interventricular (cruz) – DP e VP DP – cursa para o septo interventricular posterior (supre a porção inf. do septo ventricular)

Anatomia Coronariana Artéria Coronária Direita CD – DP 90% - dominante direito Cx – DP – dominante equerdo CD e Cx – DPs – padrão balanceado Porção proximal – sítio mais comum

Anatomia Coronariana Artéria Coronária Esquerda Origem na Ao posterior Bifurca-se em DA e Cx

Anatomia Coronariana Descendente Anterior Cursa em volta da artéria pulmonar e segue o sulco interventricular anterior até o ápice Ramos p/ o septo ventricular Ramos diagonais Suprem o septo interventricular e a parede anterior 50% fluxo sangüíneo do VE Artéria mais acometida

Anatomia Coronariana Circunflexa Cursa o sulco atrioventricular abaixo da auriculeta esquerda, em volta da parede lateral do VE até o sulco atrioventricular posterior Abaixo da grande veia cardíaca Ramos marginais obtusos – suprem parede lateral e inferior do VE Bypass p/ os ramos marginais obtusos

Seleção dos Condutos Veia Safena (VS) Vaso usual p/ o bypass da arteria CD e seus ramos e do sistema da artéria Cx 50% oclusão após 10 anos

Seleção dos Condutos Artéria Mamária Interna (AMI) 1 a escolha p/ DA Livre de ateromas Patência > que 90% > sobrevida em 10 anos Não altera morbimortalidade cirúrgica Imune ao desenvolvimento da hiperplasia intimal

Seleção dos Condutos Artéria Mamária Interna Bilateral Maior taxa de complicações Infeção da ferida Sangramento Suporte ventilatório prolongado AMI bilateral versus única AMI Menores taxas de angina recorrente, reoperação e IAM Melhora na sobrevida

Seleção dos Condutos Artéria Radial (AR) Relato de 1973 Altas taxas de oclusão e espasmo 85% patência – 5 anos Bloqueadores do canal de cálcio Menor manipulação

AMI + pontes venosas versus exertos arterias Não houve diferença no número de enxertos, tempo de CEC e complicações pós operatórias Enxertos arterias totais - < probabilidade de angina recorrente ou revascularização adicional

Seleção dos Condutos Veia Safena Menor

Seleção dos Condutos Veias dos membros superiores Basílica e cefálica Patência 57% em 2 anos 47% em 4, 6 anos

Seleção dos Condutos Artéria Gastroepiplóica 1987 Via retrogástrica – CD Via anterogástrica – DA 92 – 100% - patência precoce Histologia semelhante a AMI

Seleção dos Condutos Artéria Epigástrica Inferior Histologia semelhante a AMI Ponte livre Boas taxas de patência a curto prazo Patência a longo prazo ? ? ?

Seleção dos Condutos alternativos AMI bovina Veias homoenxertos criopreservadas Dacron Politetrafluoroetileno (PTFE)

Técnica Cirúrgica

Arteriotomia Posicionamento da arteriotomia Lesão parede posterior Parede não flexível, calcificada Lesão da íntima Trajeto intramiocárdico Dificuldades da identificação

Anastomose Distal Técnica de Anastomose Luz oblíqua Circunferência 25% > que arteriotomia Sutura contínua Fio de polipropileno 7 -0 ou 6 -0 – 2 agulhas atraumáticas

Endarterectomia Proporcionar luz adequada Pct selecionados CD distal Permeabilidade tardia reduzida IAM peri-operatório Laceração da parede arterial Oclusão do ramo septal

Ponte de VS para DA c/ endarterectomia Ponte de VS para DA com endarterectomia

Anastomose Proximal Anastomoses distais completas Aquecimento do pct 30 graus, 20% > abertura aórtica Fio de polipropileno 5 -0 ou 6 -0 Comprimento do enxerto venoso Torção do enxerto Aorta ascendente calcificada

Anastomose Proximal Técnica retroaórtica Cuidado c/ anastomose e artéria pulmonar Enxerto do lado D – anastomose do lado Direito

Anastomose sequencial Limitação de enxertos Taxas de patência > 90% > fluxo < oclusão das pontes > probabilidade de erros técnicos Risco de oclusão proximal

Estratégica Cirúrgica

Referências Bibliográficas Manual de Cardiologia – SOCESP Atlas de Cirurgia Cardíaca – Khonsari Manual Ilustrado de Cirurgia Cardíaca – Bradley Cardiac Surgery – Kirklin Tratado de Doenças Cardiovasculares – Braunwald Cardiac Surgery in the Adult - Edmunds