REUNION DE CONCERTATION AVEC LES FEDERATIONS HOSPITALIERES RELATIVE
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REUNION DE CONCERTATION AVEC LES FEDERATIONS HOSPITALIERES RELATIVE AU CONTRÔLE EXTERNE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE 10 MARS 2010 CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 1
ORDRE DU JOUR 1. BILAN DE LA CAMPAGNE 2008 DU CONTRÔLE EXTERNE DE LA T 2 A • RAPPEL DES PRIORITES NATIONALES DE CONTROLES • BILAN QUANTITATIF 2. PREMIERE CAMPAGNE DE CONTRÔLE T 2 A HAD EN 2009 3. PRIORITES NATIONALES CAMPAGNES T 2 A 2010 CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 2
BILAN DE LA CAMPAGNE 2008 DU CONTRÔLE EXTERNE DE LA T 2 A CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 3
B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010 Rappel des priorités nationales de contrôles Priorités validées par le conseil de l’hospitalisation du 29 janvier 2008 q Facturations d’un GHS pour des activités relevant d’actes externes q Séjours d’hospitalisation complète avec CMA ou CMAS ou avec suspicion d’anomalie de choix du diagnostic principal q La chirurgie esthétique (ex DG) et la chirurgie de confort en ophtalmologie (ex DG et ex OQN) q Les séjours de soins palliatifs q Les facturations répétées d’ATU dans les établissements ex OQN CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 4
B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010 q Plus de 1 600 établissements MCO sous T 2 A q 425 établissements ont été contrôlés : 227 établissements ex DG (219 en 2007, 248 en 2006) 198 établissements ex OQN (273 en 2007, 286 en 2006) q 190 717 séjours été contrôlés : 115 089 pour les établissements ex DG (95 856 en 2007, 67 642 en 2006) 75 628 pour les établissements ex OQN (135 240 en 2007, 67 139 en 2006) q 15 052 ATU contrôlés (36 584 en 2007, 15 702 en 2006) CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 5
B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010 Montant indu total notifié aux établissements : 27. 8 millions d’euros pour 379 établissements dont : Ø 18. 8 M€ à 195 établissements ex DG Ø 9 M€ à 184 établissements ex OQN CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 6
B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010 Les sanctions financières Nombre d’établissements concernés : 222 établissements concernés par une possibilité de sanction dont : Ø 129 ex DG Ø 93 ex OQN Une sanction a été proposée par les UCR aux COMEX pour 150 établissements (91 ex DG et 59 ex OQN) CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 7
B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010 Les sanctions financières Nombre de notifications de sanction 87 établissements ont reçu une notification de sanction par l’ARH dont : Ø 55 ex DG Ø 32 ex OQN CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 8
B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010 Les sanctions financières Montant total des sanctions proposées par les UCR aux COMEX pour 150 établissements: 26 M€ dont : Ø 21 M€ pour les ex DG Ø 5 M€ pour les ex OQN Montant des sanctions notifiées par les ARH à 87 établissements : 8. 8 M€ dont : Ø 7. 1 M€ pour les ex DG Ø 1. 7 M€ pour les ex OQN Les montants notifiés aux établissements représentent globalement 52% des montants proposés par les UCR CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 9
B ilan de la campagne 2008 au 31/01/2010 Bilan du respect de la Charte : 425 établissements contrôlés 388 fiches exploitées 87 incidents dans 58 établissements CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 10
PREMIERE CAMPAGNE T 2 A HAD EN 2009 CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 11
C ampagne T 2 A HAD 2009 • Premiers contrôles dans ce champ en 2009 • Sur l’activité produite en 2008 • Mis en oeuvre à compter d’octobre 2009 • Dans le cadre d’un accord avec le ministère et après information des fédérations hospitalières CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 12
14 257 GHT contrôlés en 2009 : C ampagne T 2 A HAD 2009 CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 13
PRIORITES NATIONALES CAMPAGNE T 2 A 2010 CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 14
P riorités nationales campagne T 2 A 2010 Contrôles au titre de l’article L. 162 -22 -18 CSS Adoptées par le conseil de l’hospitalisation du 26/01/2010 : • stratégie • orientations de ciblage et de contrôle CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 15
P riorités nationales campagne T 2 A 2010 Contrôles au titre de l’article L. 162 -22 -18 CSS Prestations et champs déjà contrôlés au cours des campagnes antérieures : Ø Les soins palliatifs Ø D’autres prestations que les GHS: suppléments (NN, réanimation, . . . ) Ø Les actes et consultations externes facturés en hospitalisation Ø Les ATU Ø L’HAD CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 16
P riorités nationales campagne T 2 A 2010 Contrôles au titre de l’article L. 162 -22 -18 CSS Prestations et champs non contrôlés au cours des campagnes antérieures : Les prestations inter établissements Les séjours contigus Les comorbidités en forte augmentation entre 2008 et 2009 Certains diagnostic principaux (respect des règles de codage DP / DA) Ø Certaines comorbidités avec code CIM 10 imprécis Ø Ø CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 17
P riorités nationales campagne T 2 A 2010 Contrôles réalisés à l’initiative de l’Assurance Maladie Contrôle des actes des professionnels de santé : • Possibilité d’un contrôle contentieux à l’encontre des professionnels de santé responsables d’un codage erroné d’acte médical induisant directement la facturation d’un GHS inadéquat constaté au cours du contrôle sur site (procédure art. L 315 -1 CSS) CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 18
P riorités nationales campagne T 2 A 2010 Contrôles réalisés à l’initiative de l’Assurance Maladie • À partir des contrôles antérieurs ou des plaintes reçues, en cas de suspicion de fraudes, escroqueries et/ou pratiques dangereuses • Mise en œuvre de l’action la plus opportune : Ø Analyse complémentaire (art. L 315 -1 CSS) Ø Plainte directe (Police, Gendarmerie, Procureur) Ø Saisine du DGARS et/ou du Préfet en cas de suspicion de pratiques dangereuses CNAMTS/DCCRF/ Réunion de concertation avec les Fédérations hospitalières du 10/03/2010 19
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