Reunio MaternoInfantil Asfixia Perinatal Melania Amorim melamorimuol com

Reunião Materno-Infantil Asfixia Perinatal Melania Amorim melamorim@uol. com. br Denise Amorim denisealbuq@uol. com. br Campina Grande, 4/5/2011

Caso clínico • S. P. L, 36 anos, cor negra, analfabeta, procedente de Itatuba-PB • Admitida no ISEA em 27/04/2009 às 2 h 15 min FICHA DE ADMISSÃO • Gesta X Para IX (9 partos normais, RN grandes, o maior pesando 5. 300 g) • Perda de LA há 7 horas • DUM = 10/07/2008 • IG na admissão = 39 sem 5 dias • Pré-natal completo, 10 consultas

Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO CS= B+ VDRL+ 1: 2 em 15/10/2008 Recebeu tratamento com Penicilina Benzatina VDRL NEGATIVO 03/04/2011 Sorologia para HIV não anotada no cartão (cópia do cartão não anexada) • HAS CRÔNICA – alfametildopa 1, 5 g/dia • Pesquisa de diabetes (? ) • USG 8 meses: peso fetal 2800 g • •

Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO Estado geral regular, PA = 140 x 80 mm. Hg Proteinúria de fita não realizada AFU=40 cm Avaliação do tamanho do feto dificultada pela obesidade materna (altura? peso? ) • DU não anotada • Tono uterino aumentado (? ) • BCF+ = 140 bpm • •

Caso clínico FICHA DE ADMISSÃO • Toque: colo apagado 50%, dilatado 3 cm, apresentação cefálica, posição direita • LA claro HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS • HAS Crônica • Trabalho de Parto

Caso clínico PRESCRIÇÃO • Dieta hipossódica • SG a 5% + 2 ampolas de Ocitocina + 4 ampolas de glicose a 50%, gotejamento (? )(início às 13 h) • Buscopan + Plasil + Glicose • Cefalotina 1 g IV 6/6 horas • Alfametildopa 500 mg VO 8/8 h

Caso clínico EVOLUÇÃO • Primeiro exame às 12 h 20 min • Exames subsequentes: 15 h 20 min, 17 h 25 min, 20 h e 22 h 30 min • PARTOGRAMA • LA meconial a partir de 15 h 25 min • Às 18 h 45 min PA=160 x 120 mm. Hg • Proteinúria de fita não realizada!!!

Caso clínico EVOLUÇÃO • Recebeu nifedipina 10 mg VO às 18 h 45 min, 20 h 10 min, 20 h 40 min, 21 h 10 min • Às 20 h, PA=160 x 110 mm. Hg • BCF+=126 bpm, colo 7 cm • Proteinúria de fita não realizada • Ocitocina 2 ampolas em SG a 5% + glicose 50% 4 ampolas, gotejamento (? ), iniciado às 20 h 15 min

Caso clínico PARTO • PARTO TRANSVAGINAL ÀS 23 h 55 min, RN em morte aparente, pesando 5. 800 g • Dificuldade para desprendimento do ombro • Houve intervenção de três médicos para “retirada do concepto” • Laceração de 1º. grau, suturada

Caso clínico OBSERVAÇÕES NA DESCRIÇÃO DO PARTO “Neonatologista não se encontrava na sala, apesar de ser chamada 4 vezes atravez das auxiliares” “RN encaminhado à UTI neonatal”

Caso clínico O QUE NÃO FOI ESCRITO… • Uso de manobra de Kristeller • Tração excessiva do pólo cefálico • Puxos dirigidos • Violência verbal (“você vai matar seu filho”, “por onde saíram nove sai mais um”) (testemunhas do parto)

Caso clínico PRESCRIÇÃO PÓS-PARTO • Dieta hipossódica • Captopril 25 mg VO 8/8 h • Captopril 25 mg SL se PAD>110 mm. Hg • SG 5% 1500 ml + Ocitocina 1 ampola em cada fase do soro • Observar sangramento

Caso clínico EVOLUÇÃO MATERNA • Puérpera evoluiu sem anormalidades • PA controlada (120 x 80, 160 x 80, 130 x 80, 100 x 70 mm. Hg) • Inibição da lactação (evolução da enfermagem) • Lóquios fisiológicos • ALTA NO 2º. DIA PÓS-PARTO VAGINAL • Não se descreveu orientação contraceptiva ou encaminhamento ao PLAFAM

EVOLUÇÃO NEONATAL Denise Amorim denisealbuq@uol. com. br

Caso clínico FICHA DO RN (DADOS MATERNOS) • S. P. L. , 36 anos, solteira, analfabeta, agricultora, procedente de Itatuba-PB • Anamnese familiar: mãe DIABÉTICA, irmão malformado (? ) • GESTA X PARA IX Filhos vivos: 9 (a termo) • Intervalo interpartal: 5 anos

Caso clínico FICHA DO RN (DADOS DA GESTAÇÃO ATUAL) • Pré-natal, 11 consultas, CS=B+, TL negativo • Teste rápido para HIV negativo 27/04/2009 • Recebeu 3 doses de VAT • Hipertensa crônica • Nega hemorragia, infecção, corrimento, anemia, alterações de glicose, tabagismo, etilismo, uso de drogas • Bolsa rota desde 6 h da manhã de 27/04/2009

Caso clínico DADOS DO NASCIMENTO • Parto vaginal • RN em morte aparente • Sexo feminino • Apgar 1º. Minuto = 2 Apgar 5º. Minuto = 4 • Peso=5800 g Estatura=60 cm IP = 2, 68 • PC=38 cm PT=41 cm • CAPURRO: 40 semanas

Caso clínico Margotto PR

Caso clínico HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS • RNTF • GIG (RN com grandes dimensões corporais) • HIPÓXIA GRAVE • TOCOTRAUMATISMO • SAM? • INFECÇÃO NEONATAL?

Caso clínico CONDUTA • Reanimação na sala de parto pela neonatologista, que aguardava o nascimento fazia horas • Aspiração de VAS + intubação orotraqueal + VPP • Não há relato se havia presença de LA meconial em VAS e/ou traqueia • Encaminhamento para a UTI Neonatal

Caso clínico ADMISSÃO NA UTI Estado geral gravíssimo, bradicárdico, perfusão lentificada ACV: RCR. FC < 60 bpm AR: MV rude, com estertores crepitantes Abdome: fígado a 6 cm do RCD

Caso clínico CONDUTA NA UTI • Cateterismo venoso umbilical • THV= 80 ml/kg VIG 4 Ca: 300 mg • Fase de expansão com SF – 80 ml • Antibioticoterapia empírica: Ampicilina + Gentamicina • Adrenalina – 4 doses + Atropina – 2 doses + Bicarbonato de sódio (1 ml/kg) • Surfactante exógeno – 1, 2 ml/kg • Infusão contínua de aminas vasoativas (Dopa/Dobutamina)

Caso clínico EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM HORA TAX FC SPO 2 DIURESE MECÔNIO 0 h 20 <35° 28 bpm 60% Ausente 1 x 0 h 30 115 bpm 40% Ausente 1 h 78 bpm 52% 2 h ÓBITO

Caso clínico Valores de saturacão de O 2 considerados adequados

Caso clínico • 4 milhões de mortes RN por ano (37% de todas as crianças < 5 anos) • 25 -50% ocorrem nas primeiras 24 h de vida • 75% ocorrem na primeira semana de vida • 2/3 das mortes são preveníveis

Caso clínico Asfixia perinatal (AAP) 1. Acidemia metabólica ou mista profunda (p. H<7, 0) em sangue arterial de cordão umbilical 2. Escore de APGAR de 0 -3 por mais de 5 min 3. Manifestações neurológicas neonatais (ex. : convulsões, coma ou hipotonia) 4. Disfunção orgânica multissistêmica (ex. : sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal)

Caso clínico INCIDÊNCIA DE ASFIXIA • 1 -1, 5% em vários centros • 9% dos RN < 36 semanas • 0, 5% dos > 36 semanas RN DE ALTO RISCO 1. RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas 2. RN pós-termo 3. RCIU e apresentação pélvica

Caso clínico

Caso clínico Mortalidade no Periodo Neonatal - Brasil

Caso clínico • No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais • Em 2005 e 2006, 15 recém-nascidos morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas (5 RNT por dia) Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e 2006: cinco recémnascidos a termo sem malformações congênitas morrem com asfixia ao nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21 -24; Rio de Janeiro, RJ.

Caso clínico • No ISEA, nos anos de 2009 e 2010, morreram 17 recém-nascidos, sendo 15 a termo, por complicações relacionadas à asfixia e/ou SAM

Caso clínico

Caso clínico Nascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao nascimento e à vida.

Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

Equipe da UTI Neonatal do ISEA e nossos recém-nascidos

Melania Amorim

Caso clínico MULTIPARIDADE • “Grandes multíparas, perigosas multíparas” (SOLOMONS, 1934)

Caso clínico RISCOS DA GRANDE MULTIPARIDADE (6 ou + partos) • Síndromes hipertensivas • Diabetes • Macrossomia fetal • Anomalias congênitas • Óbito intrauterino

Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE • Distocias • Má apresentação • Distocia de ombro • Cesárea • Alterações placetárias (acretismo) • Hemorragia pós-parto • “Great grand multipara” (> 10)

Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE • EFEITO CONFUNDIDOR DA IDADE? • ASSOCIAÇÃO FREQUENTE COM CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DESFAVORÁVEIS. . . PORÉM: • Análise multivariada indica grande multiparidade como fator de risco independente para complicações da gravidez e do parto

Caso clínico RISCOS DA MULTIPARIDADE • Gestante com 36 anos, analfabeta, solteira, hipertensa crônica. . . • ESTA GRAVIDEZ PODERIA TER SIDO EVITADA!!! • Analfabeta: falha do sistema educacional • Agricultora: dificuldade de acesso ao sistema de saúde (? ) • Falha do planejamento familiar

Caso clínico FALHAS DO PRÉ-NATAL • Pesquisa de diabetes gestacional (? ) • Fatores de risco para DG: idade, paridade, obesidade, diabetes na família, hipertensão, história de macrossomia fetal e óbito fetal • Diabetes gestacional => fator de risco independente para macrossomia fetal • Macrossomia fetal e diabetes => aumento do risco de distocia de ombro

Caso clínico FALHAS DO PRÉ-NATAL • Hiperglicemia materna associada com macrossomia e desfechos neonatais desfavoráveis (HAPO, 2008) • Essa associação é contínua • Tratamento adequado previne essas complicações (CROWTHER, 2005; LANDON, 2009) • ONDE ESSA GESTANTE RECEBEU ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?

Caso clínico FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO • Antecedentes não valorizados (grande multiparidade com história de macrossomia fetal) • Hipertensão negligenciada – elevada possibilidade de pré-eclâmpsia grave – proteinúria não pesquisada • NÃO FOI FEITO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO • Uso inadequado de ocitocina • PARTOGRAMA preenchido de forma incorreta

Caso clínico FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO • Cesariana poderia ter sido indicada precocemente MAS. . . • Distocia de ombro é um evento imprevisível • 50% dos casos ocorrem em fetos com peso normal • Obstetras devem ser treinados para essa emergência (ALSO) • ACRÔNIMO HELPERR

Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO • Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após o desprendimento do pólo cefálico • Necessidade de manobras adicionais para desprendimento do ombro • Intervalo saída da cabeça/corpo > 60 s

Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO • 0, 6% a 1, 4% (2500 g a 4000 g) • 5% a 9% (4000 g a 4500 g) Relação com peso fetal e diabetes materno ▫ ▫ Peso > > 4000 4500 g g sem diabetes: 5% com diabetes: 15% sem diabetes: 10% com diabetes: 42%

Caso clínico MACROSSOMIA FETAL NO DIABETES • Macrossômico assimétrico • Diâmetro biacromial aumentado

Caso clínico FATORES DE RISCO PARA DISTOCIA DE OMBRO Anteparto ▫ Macrossomia (>4500 g) ▫ Diabetes (DM ou DMG) ( 70%) ▫ Multiparidade ▫ História de DO em gestação anterior Intraparto ▫ Desaceleração do TP ▫ 2 o. estágio prolongado ▫ Descida fetal prolongada ▫ Parto operatório

Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO COMPLICAÇÕES MATERNAS • Hemorragia pós-parto • Fístula retovaginal • Diátese de sínfise (neuropatia femoral) • Lacerações ou episiotomias de 3 • ou 4 • graus • Ruptura uterina • Endometrite

Caso clínico DISTOCIA DE OMBRO COMPLICAÇÕES FETAIS § Paralisia do plexo braquial (4% a 15%) § Fratura de clavícula § Morte fetal § Asfixia perinatal (dano neurológico permanente) § Fratura do úmero § Morte neonatal

Caso clínico

Caso clínico PREVENÇÃO • Cesariana eletiva ou precocemente durante o TP • Não é recomendada de rotina em casos de macrossomia fetal ( NNT e baixa acurácia da USG) • Indicada em conceptos de mães com DM ou DMG pesando mais de 4500 g ou conceptos de mães sem DM ou DMG pesando mais de 5000 g • USG de rotina para avaliar peso fetal não é indicada em gestantes de baixo risco

Caso clínico CONDUTA NA DISTOCIA DE OMBRO META: • Nascimento seguro antes de asfixia neonatal e/ou lesão cortical • REGRA DOS SETE MINUTOS!!!

Caso clínico CONDUTA NA DISTOCIA DE OMBRO RECOMENDAÇÕES • Cessar esforços expulsivos • Staff completo: obstetras, neonatologista, anestesista • Deixar preparada sala para cesárea • Manobras ▫ Aumento da pelve funcional ▫ Redução do diâmetro biacromial ▫ Modificação da relação pelve/biacromial

Caso clínico

Caso clínico FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO • EVITAR: PUXOS, PRESSÃO FÚNDICA (KRISTELLER) e TRAÇÃO EXCESSIVA DO CONCEPTO => impactação do ombro anterior!!! • A simples combinação da elevação dos MMII (Mc. Roberts) com pressão suprapúbica resolve 85% dos casos de distocia de ombro

Caso clínico Mc. Roberts

Caso clínico Mc. Roberts + pressão suprapúbica

Caso clínico Manobras de rotação interna

Caso clínico Liberação do Braço Posterior

Caso clínico Colocação da paciente em quatro apoios (Manobra de Gaskin)

Caso clínico FALHAS GLOBAIS DA ASSISTÊNCIA • Importância do Comitê de Estudos sobre Morte Materna e Perinatal • Investigação precoce e aprofundada dos óbitos • NÃO HÁ CARÁTER PUNITIVO! • Importante identificar as falhas e atrasos da assistência para prevenir novos casos • Capacitação e treinamento dos profissionais de saúde

Afinal, bebês macrossômicos nascidos no ISEA podem ser perfeitamente saudáveis! Melania, nascida de parto normal com 4. 250 g Denise, nascida de PN com 4. 500 g

Podem crescer. .

. . . e se tornar médicas do ISEA!