Retke bolesti i neobine klinike slike u hematoonkologiji

Retke bolesti i neobične kliničke slike u hematoonkologiji Dejan Škorić

Retke bolesti i neobične kliničke slike u hematoonkologiji Karcinomi <1% malignih bolesti u dece

Nazofaringealni karcinom n n n Nazofaringealni karcinom (NPC) predstavlja tumor porekla epitelnih ćelija koje oblažu sluzokožu nazofarinksa. Prvi put je u istoriji opisan kao poseban entitet 1921. godine. Godišnja incidenca NPC je 0, 25 na milion dece uzrasta 0 do 14 godina, dok je u dobnoj grupi od 15. do 19. godine života 1 -2 na milion mladih ovog uzrasta. Smatra se da je etiologija NPC multifaktorijalna i da zavisi od brojnih faktora rizika, među kojim su najznačajniji: postojanje EBV infekcije, etnička pripadnost i štetnih faktora okoline.

Nazofaringealni karcinom n Klinička slika: NPC obično nastaje na lateralnom zidu nazofarinksa. n Tipično mesto metastaziranja su limfni čvorovi vrata. n Udaljene metastaze mogu se pojaviti u kostima, plućima i jetri. n n Cervikalna limfadenopatija je u mnogih pacijenata prvi znak bolesti i dijagnoza NPC često se postavlja upravo biopsijom uvećanih limfonodusa. Klinički simptomi i znaci vezani za primarni tumor najčešće su: trizmus, bol, pareze i paralize kranijalnih nerava.

Nazofaringealni karcinom n n n Dijagnostičke metode: CT i/ili NMR glave i vrata RTG grudnog koša (AP i lateralni) Scintigrafija kostiju sa Tc 99 bisfosfonatom Titar EBV kapsidnog antigena i EBV DNK Biopsija limfonog nodusa ili primarnog tumora radi histopatološkog ispitivanja

Nazofaringealni karcinom n n Terapija: Hirurško lečenje: Biopsija zahvaćenih limfonodusa je najčešća hirurška procedura. Primarni tumori se retko bioptiraju. Hemioterapija: Najveći uspeh, prema poslednjim rezultatima, postignut je primenom Mertens protokola NPC-91 -GPOH. Radioterapija se hemioterapije. primenjuje posle inicijalne

Nazofaringealni karcinom n V. S. , rođena 13. 4. 1995. godine n Uputna dg: Lymphadenopathia. Lymphoma in obs. n Sadašnja bolest: bezbolno uvećanje limfnih čvorova na vratu, visoko cervikalno levo, bez lokalnih promena na koži. n Status na prijemu: Devojčica 12 11/12 godina, na vratu uvećani, bezbolni, nepokretni limfni čvorovi, bez promena na koži, visoko cervikalno levo, veličine 10 x 8 cm. Tonzile hipertrofične, bez eksudata. Ostali fizikalni nalaz po sistemima uredan.

Nazofaringealni karcinom n Eho i CT vrata: Grozdovi uvećanih limfnih čvorova u lateralnoj konturi vrata levo, retroaurikularno i submandibularno; najveći do 2 cm, umereno vaskularizovani. Desno b. o. n Serološka analiza: EBV Ig. M 11, 9 U/l (<20, 0); EBV Ig. G 86, 9 U/l (<20, 0) n HP nalaz: Nekeratinizirajući karcinom nazofarinksa (nediferentovani tip) - metastaza u limfni nodus. n Primenjena hemio i radioterapija. n Otpuštena u dobrom opštem stanju i kompletnoj remisiji.

Karcinom timusa n Timus se sastoji od različitih tipova ćelija od kojih mogu da nastanu različitite maligne bolesti: n Epitelne ćelije – timomi (karcinom timusa) n Limfociti – M. Hodgkin, NHL n Kulchitsky ćelije ili neuroendokrine ćelije – karciniodni tumori

Karcinom timusa n n n PH klasifikacija timoma prema World Health Organization (WHO): A (benigni timom) AB B C (karcinom timusa – lokalna infiltracija i metastaze/kosti).

Karcinom timusa n n U literaturi je prikazano manje od 30 slučajeva karcinoma timusa u dece Prognoza veoma loša: KR 50%, DFS 10%

Karcinom timusa n n P. A. , uzrast 16 g. Uputna dg: Lymphadenopathia supraclavicularis l. dex. , Lymphoma in obs Sadašnja bolest: Dve nedelje prijema javlja se na bol u vidu probadanja desno subskapularno, suv kašalj i subfebrilnost 37, 8 °C. Pacijentkinja je napipala supraklavikularno desno bezbolan čvor 2 -2 cm u prečniku. Lična anamneza: bo. Porodična anamneza: brat od strica umro u 19 -oj godini od karcinoma testisa. Status na prijemu: svesna, subfebrilna, TV 170 cm (P 90), TM 56, 5 kg (-15%), eupnoična, bleđe prebojene kože, očuvanog turgora i elasticiteta. Supraklavikularno desno se palpira uvećana lgl promera 2 x 2 cm. Ostali fizikalni nalaz po sistemima uredan.

Karcinom timusa n Se 50/90, fibrinogen 5, 0, LDH 2520 U/l n CT toraksa: Režnjevita, nepravilna promena u hilusu desnog plućnog krila, promera 10 x 6 x 4, 5 cm. n HP nalaz biopsije lgl sa okolnim mekim tkivom: Promena odgovara metastazi Ca timusa u limfnom čvoru. Tip slabo diferentovani karcinom. n Scintigrafija skeleta: Diseminovani metastatski proces u skeletu. n Tok bolesti: lečena modifikovanim ADOC protokolom. Posle III ciklusa kontrolni CT ukazuje na potpunu regresiju u medijastinumu. Primila i IV ciklus posle kojeg se javljaju bolovi u predelu karlice. Radiografija i scintigrafija ukazuju na širenje metastaza u kostima. Bolesnica se prevodi na palijativnu terapiju (simptomatska terapija + terapija bola).

Mijelofibroza u dece n Sekundarna mijelofibroza (MF) se povremeno javlja u sklopu malignih i drugih bolesti (u odraslih je znatno češća). n Primarna MF je veoma retko oboljenje u dečijem uzrastu i u literaturi je opisano manje od 100 slučajeva. n Akutna mijelofibroza u detinjstvu (C-AMF) obično ima fulminantan tok (preživljavanje kraće od 1 god. ) n Uočeno je da se ovo oboljenje preklapa sa AML-M 7, naročito prema kliničkim nalazima, ali i rizičnoj populaciji (u dece sa Down-ovim sindromom). Mnogi istraživači smatraju da je C-AMF zapravo varijanta ili prekursor AML-M 7.

Akutna mijelofibroza u dece n n n Klinička slika: Bledilo kože i sluzokoža (usled anemije) Petehije, pupura, hematomi i/ili krvarenje iz sluzokoža (usled trombocitopenije) Infekcije (usled neutropenije) Splenomegalija (često), hepatomegalija i limfadenopatija (ređe)

Akutna mijelofibroza u dece n Uputna dg: ITP n Sadašnja bolest: Trombocitopenija utvrđena pri redovnoj kontroli. (Tr 75, 4; 64; 23; 25) n Lična anamneza i porodična anamneza: bo n Status na prijemu: žensko odojče uzrasta 11 meseci, svesna, afebrilna, eupnoična. TV 78 cm (P 90), TM 9, 2 kg (-2 kg, -18%). Na koži donjih ekstremiteta, glutealne regije i leđa prisutna petehijalna krvarenja. Na koži potkolenica vidljivi hematomi. Ostali nalaz po sistemima uredan.

Akutna mijelofibroza u dece n KKS: Le 9, 2 (Ly 73, 5%, Mo 16, 8%, Gra 9, 7%); Er 3, 33; Hb 83; MCV 72, 1, Tr 5, Ret 0, 7%; n Biohemijske analize: LDH 1119, CRP 12, Fe 36; ostali nalazi u granicama referentnih vrednosti n n Eho abdomena (27. 5. 2009): Slezina uvećana, KK 90 mm, homogena. Ostali nalaz bez patoloških promena. Mijelogram: Citološki nalaz: U kostnoj srži nisu viđene patološke ćelije. Umnoženi polimorfni megakariociti.

Akutna mijelofibroza u dece n Biopsio cristae illiacae. PH kostne srži: Dominira hiperplazija megakariocita. Nije dokazano postojanje upadljivog viška blasta u ćelijama megakariocitne loze. n Retikularna potka srži je upadljivo naglašena, GR 2 -3, fokalno sa stvaranjem kolagenih vlakana. n Zaključak: primarna mijelofibroza (C-AMF). n Tok bolesti: lečeno simptomatskom terapijom, upućeno u inostranu ustanovu (Pavija, Italija) zbog TMĆH od nesrodnog davaoca. U toku pretraživanja razvija se AML-M 7.

WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM n Uvod: Wiskott-Aldrich sindrom (WAS) je kombinovana imunodeficijencija sa X-recesivnim nasleđivanjem. Karakteristike sindroma su: n poremećaji ćelijskog i humoralnog imuniteta (oportunističke infekcije) n ekcem n mikrotrombocitopenija (srednji voluman trombocita < 5, 0 fl).

WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM n Bolesnici često imaju antoimune manifestacije. n Smrtnost je visoka i jedina mogućnost izlečenja je primena alogene TMĆH. n WAS nastaje zbog mutacije gena na lokusu Xp 11. 22, koji kodira WAS protein. n WAS protein se nalazi u svim ćelijama hematopoeznog sistema i značajan je za regulaciju citoskeletona u trombocitima i T-limfocitima.

WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM n Prikaz bolesnika: blizanci, uzrasta 4 meseca, trmobocitopenija od rođenja. n zaključeno je da uzrok trobocitopenije nisu ITP, neonatalna aloimunska trombocitopenija, ALPS, MDS ili maligna infiltracija kostne srži. n klinički i laboratorijski nalazi nisu ukazivali na WAS (odsustvo kožnih promena na prijemu i prisutna makrotrobocitopenija, MPV > 10 fl). n u oba deteta dokazana CMV infekcija (serološki i PCR pozitivnost) n U uzrastu od 7 meseci, kod jednog deteta nastupa letalni ishod usled respiratornog zastoja (obdukcioni nalaz: intersticijumska pneuminija). n Kod drugog pacijenta u uzrastu od 10 meseci, dolazi do neurološkog pogoršanja i pojave oštećenja bele mase na MR. CMV encephalitis? n n Imunološke analize su prikazale normalne vrednosti Ig. A, M i G, povišene Ig. E i sniženu proliferaciju limfocita (SI < 10 x u odnosu na kontrolu). Povremeno je bila je prisutna i COOMBS-pozitivna AIHA, kao i pozitivna ANA (Ig. G) i ANCA (Ig. G) antitela. Usled imunološkog deficita, ipak je urađeno molekularno ispitivanje za WAS, koje je pokazalo da je prisutna point mutacija - ekson 2 i da je majka heterozigotni prenosilac mutacije (mutacija je prvi put opisana 2002. godine).

WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM n n n Kod bolesnika u funkcionalnom eseju postoje 2 ćelijske linije hematopoeze, jedna sa prisutnom mutacijom, dok je druga bez prisutne mutacije. U drugoj ćelijskoj liniji je došlo do genske reverzije mutacije sa mogućnošću produkcije wild-type (normalnog) WAS proteina (opisano nekoliko puta u literaturi). Zbog delimično normalne hematopoeze, u bolenika je izostao karakterističan laboratorijski paramater za WAS (mikrotrombocitopenija), dok se makrotrombocitopenija može objasniti prisustvom hroničnog autoimunog procesa.

WISKOTT-ALDRICH SINDROM SA MAKROTROMBOCITOPENIJOM WAS Poremećaj ćelijskog imuniteta Poremećaj humoralnog imun. Piogene infekcije Oportunističke infekcije Ekcem Mikrotrombocitopenija Autoimune manifestacije WAS mutacija Pacijent R. P. + − − + (CMV, MC) − − (makrotr. ) + +/ −