Retardo de consolidacinNo Unin Retardo de consolidacin No

Retardo de consolidación/No Unión Retardo de consolidación / No unión Tadashi Tanaka, Chiba, Japan

Retardo de consolidación/No Unión Objetivos La patología - Definición de retardo de consolidación y de la no unión - Evolución natural de la curación de una fractura - Causas de una consolidación problemática El tratamiento - Clasificación de las seudoartrosis - Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas - Especial consideración a la seudoartrosis infectada Prevención de la seudoartrosis

Retardo de consolidación/No Unión Definición de una consolidación problemática Retardo de consolidación Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para el tipo y localización de la fractura No unión Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier evidencia de consolidación Seudoartrosis 6– 8 meses Formación de una falsa articulación donde existe una cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial

Retardo de consolidación/No Unión Consolidación de la fractura ¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto? ¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos! Consolidación indirecta

Retardo de consolidación/No Unión Consolidación de una fractura 1. Inflamación Hematoma Células mesenquimales 2. Callo blando * 3. Callo duro Tejido de granulación Formación ósea intramembranosa Osificación encondral 4. Remodelación * Nonunion Movimiento excesivo Fallo del ponteo óseo

Retardo de consolidación/No Unión Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) - Instabilidad - Infección - Otras

Retardo de consolidación/No Unión Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) Traumática o yatrogénica - Instabilidad - Infección - Otros

Retardo de consolidación/No Unión Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) Traumática o yatrogénica - Instabilidad - Infección - Otros muy flexible hendidura - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples

Retardo de consolidación/No Unión Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) Traumática o - Instabilidad yatrogénica - Infección - Otros - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples

Retardo de consolidación/No Unión Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) - Instabilidad - Infección - Otros - Indisciplina: - Carga inapropiada, fumar, dieta impropia, etc. - Neuropatía - Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc. Traumática o yatrogénica - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples

Retardo de consolidación/No Unión Clasificación de las seudoartrosis Foco - Diafisario - Metafisariol: - Extraarticular - Intraarticular Callo - Hypertrófico - Atrófico Infección - Aséptica - Infectada

Retardo de consolidación/No Unión Diagnóstico de la seudoartrosis Historia Signos clínicos: - Dolor - Movilidad del foco Rx. seriadas No progresión de la consolidación Diagnóstico precoz del retardo: - Hinchazón, rubor, dolor - Movilización del implante - Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc

Retardo de consolidación/No Unión Características de diversos tipos de seudoartrosis Vascularizada Hipertrófica / viable Pata de elefante Pezuña de caballo Avascular ¿No viablel? Atrófica No viable Necrótica Defecto

Retardo de consolidación/No Unión Características de la seudoartrosis hipertrófica Vascularizada Hipertrófica / viable -Biología: buena -Falta de estabilidad Por lo tanto, el tratamiento consiste en: -Estabilizar -Corregir cualquier deformidad, si existe -No es necesario el injerto óseo Pata de elefante Pezuña de caballo

Retardo de consolidación/No Unión Características de la seudoartrosis atrófica Avascular - Biología: mala ¿No viable? Por lo tanto el tratamiento consiste en: - Estabilizar - Aporte de injerto óseo autólogo Atrófica

Retardo de consolidación/No Unión Características de las seudoartrosis no viables Avascular - Biología: ausente - Inestabilidad? No viable Por lo tanto el tratamiento consiste en: - Estabilizar - Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción necrótica defecto

Retardo de consolidación/No Unión Principios del tratamiento - Estabilización - Mejora de la biología - Curación de la infección

Retardo de consolidación/No Unión Estabilización La estabilización mecánica es esencial para permitir la calcificación del fibrocartílago en el foco - Osteosíntesis con placa - Enclavado intramedular - Fijación externa

Retardo de consolidación/No Unión Estabilización - Placas - Osteosíntesis con placa - Probablemente la mejor técnica - Compresión interfragmentaria y corrección de una deformidad en una única intervención - ¿Invasivo? - Mayor tiempo sin marchar con carga completa

Retardo de consolidación/No Unión Estabilización - Placa - Enclavado intramedular - Fijación externa - La placa ondulada aumenta la estabilidad local y facilita la colocación del injerto - Compresión con tornillo de tracción o con el compresor - La placa debe colocarse en la cara de tensión

Retardo de consolidación/No Unión LHSP (locking humerus spoon plate) 11 -B 2 (seudoartrosis) 70 años mujer 1 año tras la lesión 7 meses postoperatorio (placa+injerto)

Retardo de consolidación/No Unión LHSP (locking humerus spoon plate) 11 -B 2 (seudoartrosis) 70 años, mujer

Retardo de consolidación/No Unión Estabilización – Enclavado IM - Biomecánicamente mejor - Bloqueo dinámico para: - estabilidad rotacional - compresión axial (dinamización) - difícil introducir el clavo - limitación de su uso en la región metafisaria

Retardo de consolidación/No Unión 42 -B 3 (Gustilo Grado III B) 36 años, hombre UTN 8 m

Retardo de consolidación/No Unión 42 -B 3 (Gustilo Grado III B) 36 años, hombre 4 meses tras un Enclavado fresado Causas frecuentes de unión retardada: - fractura abierta - clavo no fresado

Retardo de consolidación/No Unión Estabilización - Fijación Externa - Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado - No se lesiona el foco de fractura - Corrección de deformidades multiplanares complejas - Distracción del callo - Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas - Infección del trayecto de los Schanz - Largo tiempo - Incomodidad para el paciente

Retardo de consolidación/No Unión Principios del tratamiento - Estabilización - Mejora de la biología - Curación de la infección

Retardo de consolidación/No Unión Injerto óseo - autoinjerto esponjoso “Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente - Osteogénico fuente de células óseas vivas - Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales - Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo

Retardo de consolidación/No Unión Injerto óseo - autoinjerto esponjoso “Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente - Osteogénico - Osteoinductor - Osteoconductor fuente de células óseas vivas reclutamiento de células mesenquimales locales andamio para su reemplazo por hueso nuevo Chips corticoesponjosos Bloque de hueso bicortical Hueso esponjoso puro Cresta iliaca anterior Cresta iliaca posterior

Retardo de consolidación/No Unión 12 -B 2. 2 68 años, mujer 8 meses tras el accidente

Retardo de consolidación/No Unión 12 -B 2. 2 68 años, mujer Placa + Injerto 1 año

Retardo de consolidación/No Unión Decorticación (Judet, 1972) Decorticación Injerto óseo esponjoso Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscular Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado

Retardo de consolidación/No Unión Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias - Hidroxiapatita - Fosfato tricálcico - Factores de crecimiento - Proteínas morfogenéticas (BMP) - y otros - Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora - Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y vascularización)

Retardo de consolidación/No Unión Distracción del callo Osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov) - Grandes defectos segmentarios - Histogénesis del hueso y tejidos blandos - Tiempo largo - Rigideces articulares - Incomodidad para el paciente - Posibilidad de una operación adicional en el punto de encuentro distal 22 años, hombre, Gustilo Grado III A

Retardo de consolidación/No Unión Injertos óseos libres vascularizados 63 años, hombre - Seudoartrosis infectada - Gran defecto óseo segmentario - Peroné o cresta iliaca - Hipertrofia gradual - Largo tiempo hasta la marcha con carga completa - No indicado en huesos grandes Peroné tras autoinjerto esponjoso

Retardo de consolidación/No Unión Tratamientos coadyuvantes Ø Estimulación electromagnética Ø Ultrasonidos (ultrasonido pulsátil de baja intensidad) Ø ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas) Parecen producir cierto efecto físico

Retardo de consolidación/No Unión Tratamiento - Desbridamiento - Estabilización - Reconstrucción de los tejidos blandos - Reconstrucción ósea - Antibióticos

Retardo de consolidación/No Unión Tratamiento - Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de todos los implante excepto los que procuren estabilidad - Estabilización normalmente con un fijador externo - Reconstrucción tej. blandos vascularizado injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo - Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso, distracción del callo, injerto óseo libre vascularizado - Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)

Retardo de consolidación/No Unión Prevención de la seudoartrosis Fijación biológica como operación primaria Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos

Retardo de consolidación/No Unión Prevención de la seudoartrosis - La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y tratar un retardo de consolidación -Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos anormales - Un adecuado tratamiento postoperatorio

Retardo de consolidación/No Unión Resumen - Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural de la curación de la fractura. - Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la inestabilidad y la infección. - Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión: - estabilización - mejora de la biología - erradicación de la infección - Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión: - realizar una fijación biológica como operación primaria - reconocimiento precoz de un retardo de consolidación