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Resultados de 4 años del tratamiento de las estenosis esofágicas benignas con balón de dilatación en niños. Dr. Jorge Villarruel Médico pediatra gastroenterólogo Hospital Notti Mendoza - Argentina

INTRODUCCIÓN • Después del exitoso uso en la reapertura de una arteria estenosada por el Dr. Andreas Grüntzig en 1974, los balones de dilatación fueron aplicados no solo en angioplastías sino también en dilatación de estenosis esofágicas bajo fluoroscopía en dos adultos en 1981. • Y bajo fibroendoscopía en 7 pacientes, incluido un niño con estenosis cáustica en 1984. Tam y col. reportó la primera serie de 33 niños que recibieron dilatación endoscópica por balón en forma exitosa. • Las estenosis esofágicas en edad pediátrica son condiciones debidas a diferentes etiologías: congénitas, adquiridas y funcionales. Las manifestaciones clínicas son similares: disfagia. • La dilatación endoscópica de esófago es el procedimiento de elección para su tratamiento. • El objetivo de la dilatación en pacientes con estenosis esofágica es la mejoría clínica o lograr una ingesta adecuada de nutrientes por vía oral.

OBJETIVO / MÉTODO OBJETIVO • Evaluar la utilidad y seguridad del uso de balones en la dilatación de las estenosis esofágicas en niños. MÉTODO • Este es un análisis retrospectivo de pacientes pediátricos con diagnóstico de estenosis esofágica a lo largo de un período de 4 años (diciembre 2014 -diciembre 2018) en un centro de derivación del oeste de Argentina. • Todos los niños menores de 16 años de edad con diagnóstico de estenosis esofágica que fueron sometidos a dilatación con balón, fueron incluidos. • Los datos fueron obtenidos de sus historias clínicas. Se incluyó demografía, etiología, y tipo de estenosis. A todos los pacientes se les realizó esofagograma por contraste para identificar localización (proximal, media o distal) número (simple o múltiple) y longitud de la estenosis (corta: si es menor a una vertebra, o larga si es mayor a una vertebra). Además se registró el número de dilataciones realizadas por paciente.

RESULTADOS Características de los pacientes: • Un total de 22 pacientes con estenosis esofágica que requirieron dilatación con balón fueron identificados durante el periodo estudiado. • El rango de edad fue de 7 meses a 13 años (media 6, 8 años). De ellos, 15(68, 18!%) eran masculinos. • La etiología se muestra en Tabla Nº 1: atresia de esófago (50%, n=11), injuria cáustica (22, 72%, n=5). Otras causas se muestran en Tabla Nº 1. Solo en 3 pacientes (13, 63%) la longitud de la estenosis superó las dos vértebras de extensión. • Todos los casos presentaron una única estenosis, salvo un paciente que presentó dos zonas estrechas en su esófago. • Respecto de la localización de la estenosis, 12 pacientes (54, 54%) esófago medio, 6 pacientes (27, 27%) esófago distal y solo 4 (18, 18%) esófago proximal.

RESULTADOS Manejo de la estenosis: • 16 pacientes requirieron una sesión. Solo un paciente requirió 5 sesiones. Las estenosis esofágicas causadas por injuria cáustica fueron las que requirieron el mayor número de dilataciones. Los detalles se muestran en Tabla Nº 2. • Solo un paciente requirió intervención quirúrgica (ascenso gástrico). Otro paciente presentó dos áreas de estenosis, una a 10 y otra a 25 cm de A. D. Un paciente requirió tratamiento con corticoide tópico. El último paciente aún no se resuelve y finalizado el trabajo comenzó a dilatar con bujías de Savary Guillard. • No se observaron complicaciones inmediatas durante el período estudiado. Ningún paciente presentó perforación, solo dos pacientes presentaron sangrado escaso que cedió espontáneamente y sin requerir algún otro procedimiento.

DISCUSIÓN • A lo largo de las últimas décadas, el desarrollo de la dilatación esofágica con balón (DEB) en niños ha evolucionado, sin embargo el número de publicaciones pediátricas sigue siendo escaso. • La mayoría de los estudios han demostrado que la DEB bajo anestesia general es una modalidad exitosa y segura para el tratamiento de la mayoría de los pacientes pediátricos. • En un estudio en Colombia que incluyo 89 niños, la estenosis post quirúrgica fue del 57% y por injuria cáustica, 29%. Otro trabajo de Arabia Saudita muestra estenosis post quirúrgica 32% y solo 2 casos por injuria cáustica de un total de 43 niños.

DISCUSIÓN • En el presente trabajo, la estenosis esofágica por atresia de esófago fue la etiología mas frecuente, con un 50%, seguida por injuria cáustica, 22, 72%. Las cifras coinciden con la mayoría de las series publicadas. • La dilatación endoscópica es reconocida como el tratamiento de elección para el manejo de pacientes con estenosis esofágica. • El uso de bujías semi rígidas o el uso de balones depende del tipo de estenosis, disponibilidad del instrumental y de la experiencia del operador. • En nuestro trabajo se utilizó solo balón de dilatación por tener la ventaja de aplicar una fuerza en forma gradual, uniforme y radial a diferencia de las bujías que tienden a aplicar una fuerza axial lo que incrementaría el riesgo de perforación.

DISCUSIÓN • En esta serie casi el 75% (72, 72%) de pacientes, solo requirió una sesión para obtener una respuesta adecuada. Sin embargo, aún no hay consenso sobre el protocolo ideal para dilatación endoscópica (frecuencia de sesiones, intervalo de tiempo entre sesiones y el diámetro de luz a alcanzar). En nuestro servicio la frecuencia y el intervalo de sesiones depende del diámetro alcanzado en la sesión previa y la reaparición de los síntomas. • Coincidiendo con los hallazgos en la bibliografía, nuestro trabajo muestra que la estenosis secundaria a injuria cáustica requirió mayor número de dilataciones. Esto se debería a la extensa fibrosis y cicatrización que ocurre posterior a la injuria. • La perforación esofágica es una complicación potencial en pacientes con estenosis esofágica. En nuestra serie no tuvimos esa complicación. Otros estudios muestran que el riesgo de perforación es mayor con bujías semi rígidas (5 -8%)comparado con la dilatación con balón(0, 5 - 3%). Probablemente eso explique la baja incidencia de perforación en nuestra serie. Las limitaciones de estudio incluyen su naturaleza retrospectiva y el reducido número de la muestra.

CONCLUSIÓN La DEB es un procedimiento útil y seguro, con mínima morbi-mortalidad cuando es realizado por manos expertas. El riesgo de perforación es mayor con bujías semi rígidas comparado con balón de dilatación. Sin embargo el uso de uno u otro instrumental depende de varios factores, incluyendo tipo de estenosis, disponibilidad del instrumental y experiencia del operador.