Restauratieve tandheelkunde en Endodontologie Herman Roeykens Roeland De

Restauratieve tandheelkunde en Endodontologie Herman Roeykens, Roeland De Moor, Ellen Deschepper LASER DOPPLER FLOWMETRY: REPRODUCIBILITY, RELIABILITY, AND DIURNAL BLOOD FLOW VARIATIONS Voorstelling eindwerk Neuraaltherapie 2016 -2017 Herman Roeykens 11 februari 2017

1989 tandarts KUL 2004 Kindertandheelkunde UGent 2009 Drs“Vitaliteit in de Tandheelkunde” 2017 Doctor in de gezondheidswetenschappen

Neuraaltherapie en tanden? Vnl. kaaksgewrichtsklachten, niet levensvatbare tanden, traumapathologie en gevolgen voor het lichaam De meerwaarde zit in de holistische benadering van “het stoorveld/het probleem” • Via Nand Mertens • Een vriendengroep, mentor Peter Moulaert • Met een missie: “de benadering van een klacht vanuit een totaal beeld uitgaande van een trigger, een verstoring van het evenwicht met als krachtig antidoot , procaïne” Afb. “grondsysteem” van prof. Pischinger

De verwijzing van tanden met andere tanden “referenced pain” 46 -14, 16 -44, 26 -34, 24 -36 De verwijzing van tanden met organen: Lever, maag, dikke darm, dunne darm en hart (cfr. Verstandskiezen) De verwijzing van tanden met weke weefsels: sinus, bronchiën, tonsillen… De verwijzing van tandpijn naar spieren: de masseter, de temporalis, de digastricus

http: //www. dentaltraumaguide. com Vanaf 01. 02. 2017 betalend …

LASER DOPPLER FLOWMETRY: REPRODUCIBILITY, RELIABILITY, AND DIURNAL BLOOD FLOW VARIATIONS Herman J. J. Roeykens Ellen Deschepper Roeland J. G. De Moor Lasers in Medical Science Impact factor 2, 461 18/90 159 downloads op 28/01/2017

Waarom Laser Doppler Flowmetry (LDF) onderzoek als eindwerk neuraaltherapie (NT)? 1. Primum non nocere 2. Diagnostiek (doorbloeding van een tand) 3. Natuur heelt zichzelf, ook in de tandheelkunde 4. LDF is nog steeds vrij “onbegrepen” in de tandheelkunde (geen riziv-nomenclatuur) 5. LDF laat nieuw onderzoek toe (dagschommelingen, angiogenese)

DOEL STELLING 1. Is de LDF techniek betrouwbaar gezien … ? a) het gebruik van een siliconen spalk b) De inclinatie van de sonde naar het vestibulaire oppervlak van de tand 2. Kunnen dagschommelingen in de doorbloeding van weefsels ook in de tanden worden waargenomen? Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

ABSTRACT 1. 41 Siliconen spalken 2. 1 hoofdonderzoeker + centrale rechter bovensnijtand 3. 30 assistenten die in een voorafgaandelijk aangemaakte (siliconen) spalk een gaatje (schacht) dienen te boren naar een zichtbaar punt 2 mm van de glazuur-cement grens centraal op rechter boven centrale incisief (= 30 spalken) 4. 11 spalken + 11 schachten op een zelfde wijze aangemaakt en geboord door de hoofdonderzoeker 5. Alle (41) spalken werden nadien dmv Cone Beam CT scan nagekeken op de wijze waarop er werd geboord 6. LDF werd gemeten doorheen alle schachten gedurende 90 seconden 7. LDF gemeten zonder spalk (5 assistenten + 1 hoofdonderzoeker) (sonde in de hand tegen de referentie tand) geeft waarden die significant verschillen met een veel grotere variantie. Bewijs dat met spalk werken beter is. 8. Dagschommelingen werden opgemerkt, belangrijk voor vervolgonderzoek/follow-up en dit is nieuw voor de tandheelkunde Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

INTRODUCTIE Een vroege bepaling van de pulpale vitaliteit is cruciaal voor een correcte differentiële diagnose van revascularisatie of necrose en zijn behandeling (www. dentaltraumaguide. com) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

INTRODUCTIE Om de vitaliteit van een tand te kwantificeren maakt men meestal gebruik van sensibiliteitstesten (koude, warmte, Electrische pulptest) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

INTRODUCTIE Naast voorgaande testen, kan ook nog de mobiliteit, de percussie en de kleur in combinatie met RX en LDF belangrijke informatie opleveren… Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

INTRODUCTIE Laser Doppler Flowmetry (LDF) is een methode/test om de doorbloeding in weefsels te bepalen. Hierbij meten we aantal en snelheid van de rode bloedcellen (RBC) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

INTRODUCTIE ü ü LDF is de bestudeerde methode om doorbloeding te meten Objectief Niet-invasief Patiënt gerelateerde parameters zoals algemene gezondheidstoestand, plaats van de sonde … Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

INTRODUCTIE ü Er is tevens een correlatie tussen pulpale doorbloeding (PBF) en arteriële bloeddruk (ABD); ABD PBF (Sasano T et al 1989) ü Dagschommelingen (Diurnal variations-Circadian rhythm) werd reeds aangetoond in de huid van het aangezicht en in het tandvlees (Aoki K et al 1995, Svalestad J et al 2010) doch niet in tanden. ü Plaats van de sonde op de tand heeft een invloed op de uitleeswaarde gezien de anatomie van de tand : diameter van de pulpa op een gegeven hoogte (Shimazaki T et al 1989) ü Tandisolatie door gebruik van een spalk is belangrijk gezien de sterke doorbloeding van de omgevende weefsels (Setzer FC et al 2013) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

DOEL STELLING na INTRODUCTIE 1. Is de LDF techniek betrouwbaar gezien … ? a) het gebruik van een siliconen spalk b) De inclinatie van de sonde naar het vestibulaire oppervlak van de tand 2. Kunnen dagschommelingen in de doorbloeding van weefsels ook in de tanden worden waargenomen? Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

MATERIALEN EN METHODE ü Wie of wat? Rechter centrale bovensnijtand bij 49 -jarige hoofdonderzoeker (goed gezond ASA I )(American Society of Anesthesiology) Wat ? Spalk in groen/blauw rubber (GC Exaflex, Alsip IL 60803 USA) ü Hoeveel? 41 spalken op een zelfde hardgips model, sonde op 2 mm van glazuurcement grens. ü Deelnemers Onderzoek? 30 Tandartsen, UZGent… tussen 24 j en 60 j boren een schacht (gaatje) doorheen hen aangeboden siliconen spalk 2 mm van de glazuur-cement grens (30 spalken) ü 53, 3% ü 67, 6% rechtshandig, gemiddelde leeftijd (24 -60 j) = 37, 8 j ± 10, 73 ü 1 hoofdonderzoeker = 49 j (11 controle spalken) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

MATERIALEN EN METHODE • • Toestel: VMS-LDF 2 (Moor Instr. , Axminster, UK, Oct. 2009, serial n° 098) Diode laser: 785 nm (Klasse I) bijna infrarood licht Sonde output: 1. 0 m. W Signaal bewerking op: lage frequentie 3. 0 k. Hz(VMS) Output tijdsconstante: 0. 1 s Schermweergave: 40 Hz (40 points/s) Opnametijd: 3 x 30 s (= 3600 punten) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

Doppler ? ? ?

MATERIALEN EN METHODE • Sonde : VP 3 (SN 2185, Moor Instr. Axminster, UK) mm vlak eindigend, glasvezel, 1 afferente vezel, 1 efferente vezel, vezel diam 200µm • Plaats van de sonde : loodrecht op de tand 2 mm van de glazuur-cementgrens (daar heeft de pulpa grootste diameter= referentiepunt in de spalk) • Spalk : groene polyvinylsiloxane spalk (Exaflex, GC, Illinois, USA) met referentiepunt om naar te boren • Houder : voor de spalk, de gutta (in de schacht) en het model in de CBCT Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

MATERIALEN EN METHODE • CBCT : Planmeca Promax 3 D max (Planmeca Inc, Roselle, IL 60172, USA) Ø Ø Ø Ø Voxel (volume en pixel 3 D)grootte : 200µm Beeld : 501 x 296 mm Hoge resolutie : 96 Kv 10 m. A Opnametijd : 12, 376 sec DAP (dose area product = hoeveelheid in tijd) waarde : 844, 7 m. Gv x cm² Effectieve dosis : 43, 9µSv • • CBCT om de inclinatiegraad te bepalen voor elke tandarts 41 spalken, gutta-percha staafje van 11 mm en diam. 1, 10 mm Axiale en sagittale doorsnede + Geogebra® (Markus Hohenwarter, open source software) hoek- /inclinatiebepaling Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

MATERIALEN EN METHODE • Na de beeldanalyse volgt de bloeddoorstromingsanalyse dmv Laser Doppler Calibratie van de sonde voor elke meting in een “perfusion flux standard” Elke meting 90 sec waarvan minstens 30 sec geanalyseerd Meetwaarde + sd Testpersoon (hoofdonderzoeker) zit gehoekt in een gestandardiseerde omgeving (licht + tandarts stoel) gezond, medicatievrij, ontspannen ü Dagschommelingen worden opgemeten: (11 spalken) a. Morgen (8: 43 tot 9: 49 u) b. Middag (11: 29 tot 12: 43 / 13: 11 tot 14: 25 u) c. Nacht (00: 20 tot 01: 21 u) ü 30 spalken worden in 1 lange sessie (09: 23 tot 12: 22 u) gemeten ü 5 tandartsen (random) meten elk 10 x random zonder spalk dezelfde tand ü ü Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

STATISTIEK (medische statistiek UGent Dr. Ellen Deschepper) Der Simonian-Laird random-effects model v Gemiddelde groepswaarden v Gewogen gemiddelden met geïnverteerde varianties voor sd v Forest plots voor de grafische voorstelling v Gebruik van de nulhypothese om heterogeniteit te meten (alle testen meten hetzelfde effect) Cochran’s Q test en I² v Berekening van variantie (95% percent interval) ten gevolge van heterogeniteit eerder dan ten gevolge van geluk v Meten van inconsistenties (Q waarbij p tussen 0, 00 en 1, 00 ligt, zijnde 0, 01 zeer inconsistent en 0, 9 niet inconsistent) in LDF Alle statistiek via R-software en het Metaphor pakket van W. Viechtbauer Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

RESULTATEN STATISTIEK (medische statistiek UGent Dr. Ellen Deschepper) Axiale en sagittale hoekafwijkingen : • Geslacht en leeftijd hebben geen invloed op hoe er door de onervaren tandartsen werd geboord (p > 0, 05 = stat nt sign; cc 0, 2) • Linkshandige tandartsen boren beter, hebben axiaal (li-re) geen en sagittaal (boven-onder) minder afwijkingen • Eén tandartse boorde helemaal fout Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

Forest plots: Axiaal 1. Gewogen gemiddelde van de ervaren tandarts, afwijking met 270° = 3, 7° en I² 93, 93% met spreiding tussen 2, 3° -5, 2° (kleine spreiding) 2. Gewogen gemiddelde van niet -ervaren tandarts, afwijking met 270° = 2, 5° en I² 98, 5% met spreiding tussen 0, 8°-4, 2° (grotere spreiding)

Forest plots: Sagittaal 1. Gewogen gemiddelde van de ervaren tandarts, afwijking met 270° = 0, 2° en I² 99, 36% met spreiding tussen 4, 8°/+5, 2° (klein) 2. Gewogen gemiddelde van niet-ervaren tandarts, afwijking met 270° = -6, 2° en I² 99, 66% met spreiding tussen 8, 7/°-3, 8° (groter)

Forest plots: LDF ervaring 41 -1 = 40 spalken 1. Gewogen gemiddelde van de ervaren tandarts: (11) 18, 84 AE met I² = 0% (referentie) en p= 0, 863 2. Gewogen gemiddelde van de 29 onervaren tandartsen: (29) 18, 71 AE met I² = 67, 95% en p<0, 0001 Gewogen gemiddelde praktisch gelijk en p<0, 0001 wijst op grote homogeniteit bij de ervaren tandarts en een grote heterogeniteit bij de groep onervaren tandartsen

Forest plots: Dagschommelingen Tijdens de metingen viel de grote variatie van waarden op. Analoog met ander onderzoek (BD) in de geneeskunde. v 3 tijdstippen, 4 meetmomenten a. morgen (8: 43– 9: 49) b. middag (13: 11 -14: 25/11: 29 -12: 43) c. nacht (00: 20 -1: 21) Morgen : 18, 84 AE Middag : 14, 20 of 14, 08 AE Nacht : 9, 57 AE 100% variatie tussen morgen-nacht 50% variatie tussen morgen-middag

Forest plots: Dagschommelingen Tijdens de metingen viel de grote variatie van waarden op. Analoog met ander onderzoek (BD) in de geneeskunde. v I² (heterogeniteit)en Q(inconsistentie) a. morgen I² = 0% en Q p=0, 863 b. middag I²= 10% / 8% en Q p=0, 348/p=0, 369 c. nacht I²= 48% en Q p=0, 036 Morgen : homogeen Middag : homogeen Nacht : gematigd heterogeen

Forest plots: gebruik van een silicone spalk Alle metingen in de morgen LDF v ervaren tandarts met spalk : 18, 8 sd 0, 7 1. 2. 3. 4. 5. onervaren tandarts zonder spalk : 23, 1 sd 1, 9 onervaren tandarts zonder spalk : 25, 0 sd 2, 2 Onervaren tandarts zonder spalk : 39, 5 sd 5, 2 Onervaren tandarts zonder spalk : 27, 3 sd 2, 6 Onervaren tandarts zonder spalk : 9, 8 sd 0, 8 Ø Ø Grote verschillen in de gewogen gemiddelden 5 de tandarts : 9, 80 AE (95% CI 9, 08 -10, 53 AE) 3 de tandarts : 39, 5 AE (95% CI 34, 31 -44, 69 AE) Ook I² (heterogeniteit) tot 89% en Q p<0, 0001 bewijs voor een veel grotere heterogeniteit zonder spalk

DISCUSSIE 1. Het gebruik van een spalk dient ten allen tijde overwogen gezien bij niet gebruik tot > 25% verschillen worden opgetekend : ü uitsluiten van omgevingsfactoren (licht, bloed uit de gingiva) Ø MTI (meerdere tanden) beter dan STI (single tooth isolation) ü correcte positionering (axiaal-sagittaal) Ø geen positieshift door handmatige bewegingen (microbeweging) Ø geen overdreven druk op sonde of tand (5 de tandarts) want druk op parodontaal ligament geeft verminderde doorbloeding Ø Ene hand sonde vasthouden + positioneren, andere hand computer manipuleren… leidt tot grote heterogeniteit (4 overige tandartsen. Ø Het boren van een schacht doorheen de siliconen spalk en de loodrechte positionering op het buccale oppervlak vergt ervaring met oriëntering. Bijkomend is er verschil tussen links- en rechtshandigheid. Dit laatste ook wat betreft de tand zelf 1 ste of 2 de kwadrant… M. a. w. ook een ervaren tandarts dient een spalk te gebruiken. Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

DISCUSSIE 2. “Diurnal variations” of dagschommelingen: LDF metingen zijn tijdrovend. Elke meting duurt ± 7 minuten (calibratie+positionering+computer) voor 11 spalken, minstens 1, 15 u. Ofschoon er fysiologische veranderingen zijn, blijven de variaties hier binnen de grenzen van de standaarddeviatie voor éénzelfde momentopname of voor dezelfde spalk in deze periode. De verschillen die hier gemeten werden, kunnen toegeschreven aan dagschommelingen te vergelijken met bloeddrukveranderingen op 24 u. Nacht---laag, Morgen---hoog, Middag ---matig hoog (bevestigd in nieuw onderzoek) Belang? Bij herhaalde metingen, cfr. follow-up bij trauma. Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

DISCUSSIE 2. “Diurnal variations” of dagschommelingen: nieuw onderzoek op basis van 4 meetmomenten bevestigt dit artikel hierbij metingen om 9 u ‘s morgens, 15 u ‘s namiddags, 21 u ‘s avonds en 3 u ‘s ochtends 3. FFT (Fast Fourier Transformatie) verduidelijkt (LDF vitaal vs avitaal 3/1 FFT vitaal vs avitaal 10/1) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4

In Het land Der blinden Is Eenoog Koning(in) D. Erasmus (1466 -1536)

Dank voor uw aandacht ! Herman Quality is never an accident It is always the result of an intelligent effort (J. Ruskin) Laser Doppler flowmetry: reproducibility, reliability, and diurnal blood flow variations. Roeykens HJ, Deschepper E, De Moor RJ. Lasers Med Sci. 2016 Aug; 31(6): 1083 -92. doi: 10. 1007/s 10103 -016 -1953 -4