RESOLUCION 1441 DE 2013 Procesos prioritarios asistenciales RAUL

RESOLUCION 1441 DE 2013 Procesos prioritarios asistenciales RAUL DELGADO GUERRERO Gobernador de Nariño ELIZABETH TRUJILLO MONTALVO Directora Instituto Departamental de Salud de Nariño ¡Por un Nariño Mejor!

SEGURIDAD DEL PACIENTE Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, (SOGC) cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos Adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.

SEGURIDAD DEL PACIENTE En 2008, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente”.

SEGURIDAD DEL PACIENTE En 2010, Guía Técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” El propósito es brindar a las instituciones directrices técnicas para la operativización e implementación practica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales.

QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE? Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente comprobadas que propendan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de atención de salud, o de mitigar sus consecuencias. Es la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención en salud recibida.

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE • Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura. • Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes. • Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE • Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles. • Homologar la terminología a utilizar en el país. • Educar e involucrar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos.

SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO EXPLICATIVO • Debemos buscar a partir de aquellos errores humanos, o de aquellas fallas del sistema, cuáles son esas fallas en los procesos que se están alineando para permitir que el dañó se dé, para poder llenar así el sistema de múltiples barreras de seguridad, lo que llamamos sistemas redundantes de seguridad que impidan que el daño se de, que rellenen esos huecos, en cada una de las rodajas del Queso Suizo

SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO EXPLICATIVO • Es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: El análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, para que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad. • En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar la ocurrencia de fallas en los procesos de atención, para identificar las barreras de seguridad que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.

EVENTO ADVERSO DEFINICION Lesión o muerte causada al paciente durante cualquier fase de su atención por parte del equipo de salud, generalmente prevenibles y no relacionado directamente con su patología o condición clínica. CARACTERIZTICAS • 1. Debe haber lesión, bien sea temporal o permanente. • 2. Debe estar asociado a errores por parte del equipo tratante o la organización. • 3. No estar asociado a la patología o riesgos inherentes al diagnóstico o manejo del paciente.

CLASIFICACION EVENTO ADVERSO LEVE • Sin impacto en el paciente quien puede no notarlo o es mínimo y puede corregirse. MODERADO • Incapacidad temporal o permanente menor con alto grado de inconformidad por parte del paciente. (Prolonga la estancia Hospitalaria)

CLASIFICACION EVENTO ADVERSO GRAVE O CENTINELA Es un tipo de evento adverso que compromete la vida de un paciente o le causa daño físico permanente (Pérdida de un órgano, de un miembro, o de una función)Secuela e incluso la muerte.

CLASIFICACION EVENTO ADVERSO Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

INCIDENTE O PELIGRO DEFINICION Es una circunstancia (riesgo de lesión o muerte) a que estuvo sometido el paciente durante su atención clínica y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. CARACTERIZTICAS • 1. NO debe haber lesión en el paciente. • 2. Debe estar asociado a errores por parte del equipo tratante o la organización. • 3. No estar asociado a la patología o riesgos inherentes al diagnóstico o manejo del paciente.

COMPLICACION DEFINICION Aquellos resultados negativos, clínicos o quirúrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino que tienen que ver con la naturaleza propia de la patología del paciente y/o de su intervención o tratamiento. CARACTERIZTICAS 1. NO debe estar asociado a errores por parte del equipo tratante o la organización. 2. Está asociado a la patología o riesgos inherentes al diagnóstico o manejo del paciente. 3. Debe haber lesión, bien sea temporal o permanente.

10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 5. Correcta identificación del paciente 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones

10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos 9. Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo 7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas 8. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito. 10. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea

1. Programa de seguridad del paciente. A. PLANEACIÓN ESTRATÉGICA DE LA SEGURIDAD Política formal de Seguridad del Paciente Referente y/o un equipo para la gestión de la seguridad de pacientes institucional Acorde a los Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia Asignado por el representante legal

B. FORTALECIMIENTO DE LA CULTURA INSTITUCIONAL Programa de capacitación y entrenamiento del personal en seguridad del paciente y principales riesgos de la atención de la institución 1. Programa de seguridad del paciente. Cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos años de la vigencia de la presente norma.

C. MEDICIÓN, ANÁLISIS, REPORTE Y GESTIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS Procedimiento para el reporte de evento adverso 1. Programa de seguridad del paciente. Incluye la gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos adversos

D. PROCESOS SEGUROS Definición Indicadores de seguimiento a riesgos Según características de la institución y los lineamientos definidos en el Sistema de Información para la Calidad Acciones para intervenir los riesgos identificados A partir de la información aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos. 1. Programa de seguridad del paciente. Se evalúa el efecto de las acciones realizadas para la minimización de los riesgos Se retroalimenta el proceso

D. PROCESOS SEGUROS 1. Programa de seguridad del paciente. Definidos y documentados los procedimientos, guías clínicas de atención y protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.

D. PROCESOS SEGUROS 1. Programa de seguridad del paciente. Procedimiento para el desarrollo o adopción de guías de práctica clínica para la atención de las patologías o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio: En primera medida las que expida el Ministerio de Salud y Protección Social. De no estar disponible, la entidad deberá desarrollar o adoptar alguna otra guía basada en la evidencia. Cada institución establecerá procedimientos en los cuales la guía que adopte o desarrolle, esté basada en la evidencia.

D. PROCESOS SEGUROS 1. Programa de seguridad del paciente. Procesos, procedimientos, guías y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia de su socialización y actualización.

D. PROCESOS SEGUROS 1. Programa de seguridad del paciente. Protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atención de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con dichos gases.

D. PROCESOS SEGUROS 1. Programa de seguridad del paciente. • Protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico. • Protocolo para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera éste tipo de equipos. • Protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las tecnologías existentes en la Institución y por servicio.

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 5. Correcta identificación del paciente 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones

2. Monitorización de la seguridad del paciente. • En protocolo de venopunción: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas. • En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infección asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente

2. Monitorización de la seguridad del paciente. • Definición Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestación de los servicios. • Indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestión.

2. Monitorización de la seguridad del paciente. • Se reportan los eventos de obligatoria notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica. • Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.

EVENTOS ADVERSOS 1. Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal 2. Pacientes con úlceras de posición 3. Distocia inadvertida 4. Shock hipovolémico post - parto 5. Maternas convulsión intrahospitalaria 6. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado 7. Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico 8. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico 9. Entrega equivocada de un neonato 10. Robo intra – institucional de niños 11. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados 12. Suicidio de pacientes internados 13. Consumo intra - institucional de sicoactivos 14. Caídas desde su propia altura intra – institucional 15. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados

EVENTOS ADVERSOS 16. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio 17. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos 18. Flebitis en sitios de venopunción 19. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida 20. Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación 21. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera 22. Accidentes postransfusionales 23. Asalto sexual en la institución 24. Neumotórax por ventilación mecánica 25. Asfixia perinatal 26. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamiento 27. Secuelas post - reanimación 28. Pérdida de pertenencias de usuarios 29. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado el diagnóstico

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 5. Correcta identificación del paciente 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones • Protocolo de lavado de manos explícitamente documentado e implementado, en los 5 momentos: 1. Antes del contacto directo con el paciente. 2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes. 3. Después del contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. 4. Después del contacto con el paciente. 5. Después de entrar en contacto con objetos (incluso equipos médicos que se encuentren alrededor del paciente).

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones Procedimientos, guías o manuales que orientan la medición, análisis y acciones de mejora para: 1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud según el riesgo. 2. La aplicación de precauciones de aislamiento universales. 3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de protección, según cada uno de los servicios y el riesgo identificado.

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones 4. Uso y reuso de dispositivos médicos. 5. Manejo y gestión integral de los residuos generados en la atención de salud y otras actividades. 6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos.

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones Cuenta con protocolo de: 1. Limpieza y desinfección de áreas 2. Superficies 3. Manejo de ropa hospitalaria y 4. Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud.

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones Los servicios que por su actividad requieran material estéril, deberán contar con un manual de buenas prácticas de esterilización de acuerdo con las técnicas que utilicen. La Institución deberá cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterilización expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 5. Correcta identificación del paciente 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones

4. Seguridad en la utilización de medicamentos. Procesos definidos de los correctos desde la prescripción, hasta la administración de los medicamentos. Que incluya como mínimo las siguientes verificaciones: 1. Usuario correcto 2. Medicamento correcto 3. Dosis correcta 4. Hora correcta 5. Vía correcta

4. Seguridad en la utilización de medicamentos. Procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización.

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 5. Correcta identificación del paciente 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones

5. Correcta identificación del paciente • El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificación de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. • El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestación de los servicios.

6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por error en la realización en la cirugía cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad

7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por caída asociada a la atención de salud, cuando se presente, identificando los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en la institución y que contemple como mínimo antecedentes de caídas e identificación del pacientes que estén agitados, funcionalmente afectados, que necesiten ir frecuentemente al ban o o que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo sedación.

7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados de la condición del paciente desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Debe incluir que las camas y camillas tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los baños agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de obstáculos en las pasillos de internación y una adecuada iluminación Medición semestral de adherencia al protocolo para la minimización de riesgos de caída de los usuarios y documentación de acciones de mejora si aplica.

8. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito) Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por presencia de úlceras por presión cuando se presente, identificando los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad Clasificar el riesgo de úlceras por presión a los usuarios que son internados en la institución y que contemple como mínimo la valoración de la movilidad, presencia de incontinencia, estado nutricional, alteración de la sensibilidad e integridad de la piel

8. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito) Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de úlceras por presión o escaras desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Debe incluir esquemas de movilización de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoración permanente del estado de la piel y condiciones de higiene Medición semestral de adherencia al protocolo para la minimización de riesgos de úlceras por presión o escaras de los usuarios y documentación de acciones de mejora si aplica

9. Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por inadecuada atención de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la mortalidad materna) o al recién nacido, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad Guía o protocolo para la atención prioritaria a la gestante sin exponerla a demoras injustificadas y a trámites administrativos innecesarios. Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la atención prioritaria de las gestantes y documentación de acciones de mejora.

9. Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo Guías clínicas para la atención de la gestante en el periodo prenatal, atención del parto y puerperio desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Las guías deben incluir la definición institucional de las habilidades y competencias que el equipo de salud que atiende las gestantes debe tener. La Guía debe incluir la obligatoriedad de registrar el partograma Medición semestral de adherencia a las guías clínicas para la atención de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentación de acciones de mejora Medición mensual de la completitud del kit de emergencias obstétricas y de los demás insumos requeridos para la atención de la gestante adherencia a las guías clínicas para la atención de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentación de acciones de mejora.

10. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso y reacción adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguíneos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad que involucre a los bancos de sangre proveedores de los componentes sanguíneos implicados en el caso. Protocolo o Guía para la gestión segura de la sangre y los componentes sanguíneos desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Debe incluir análisis de los bancos de sangre proveedores, la recepción segura de la sangre y componentes sanguíneos, su adecuada identificación, medición de la eficiencia del suministro, rotación de inventarios, almacenamiento seguro y los controles en su entrega. Sistema de hemovigilancia y trazabilidad. También debe incluir uso de alternativas a la transfusión y manejo de pacientes que no aceptan la terapia transfusional.

Otros procesos prioritarios asistenciales: El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biológico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las características del prestador. Se cuenta con protocolo ó manual socializado y verificado de procedimientos para la remisión del paciente cuando éste requiera otro grado de complejidad que contemple: 1. Estabilización del paciente antes del traslado. 2. Medidas para el traslado. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya: 1. Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia. 2. Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente. 3. Resumen de historia clínica. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso. (software, correos etc) Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.

Otros procesos prioritarios asistenciales: Cuando se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II fuera de salas de cirugía: Cuentan con: 1. Protocolo de sedación 2. Protocolo de manejo de emergencias Contar con proceso documentado de seguimiento al riesgo que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición, seguimiento y planes de mejoramiento. Lista de Chequeo consignada en la historia clínica del paciente que incluya la verificación de: 1. Evaluación de la vía aérea. 2. La determinación del tiempo de ayuno adecuado 3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria. 4. Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervención y hasta el momento del egreso del paciente. 5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante y/o acudiente.

Otros procesos prioritarios asistenciales: Protocolo que defina la atención por Anestesiólogo a pacientes con características particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso central, cualquier alteración del grado de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de los medicamentos (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u óxido nitroso); por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación/analgesia.