Reservorio ileoanal Colitis ulcerosa poliposis familiar hereditaria incontinencia

Reservorio ileoanal Colitis ulcerosa poliposis familiar hereditaria incontinencia anal cáncer de recto bajo Megarecto Estreñimiento crónico Eudaldo López-Tomassetti Fernández. Cirugía General y A. D. Hospital Universitario de Canarias. Sesiones Clínicas de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva.

CIRUGÍA DE LA COLITIS ULCEROSA p p p Proctocolectomía y reservorio ileoanal (R. J. Nicholls - Parks 1978). Experiencia previa con ileostomía continente. Proctocolectomía y anastomosis ileorectal ultrabaja. Proctocolectomía e ileostomía de Brooke. Proctocolectomía y reservorio continente de Kock. Colectomía y anastomosis ileorectal. Colectomía e ileostomía terminal + cierre de muñon rectal.

Ileostomía continente de kock

Proctocolectomía y pouch ileoanal. p Fisiologicamente el ileón actúa como conducto y el recto como reservorio. p Operación de elección en la colitis ulcerosa crónica. (Norman Williams 1989, Br. J. Surg). p Complicaciones de hasta un 54% (Nicholls, Ann surg 1984) en sus inicios. Disminución de complicaciones con la experiencia. p La operación conlleva la resección del ciego, colon ascendente, transverso, descendente, sigma y recto proximal con o sin mucosectomía rectal distal y proximal anal. p Preserva los esfínteres e inervación pélvica. p Permite defecación voluntaria transanal, continencia razonable y evita la ileostomía terminal. p Stripping endorrectal que previene el daño de inervación vesical y genital. p Se evita la herida perineal.

Proctocolectomía y pouch ileoanal. Técnica quirúrgica. p p p Varios tipos de reservorios. El más usado es el reservorio en “J” que precisa menos ileón terminal y mantiene aproximadamente 400 m. L de contenido fecal y gases. (Utsonomiya 1980) Mantiene el ángulo anorectal, genera contracciones propulsivas coordinadas y puede eliminar todo su contenido control voluntario. Fallo del reservorio 10% (retirada o exclusión fija o mortalidad asociada). Complicaciones inmediatas del reservorio: síndrome obstructivo, sepsis por fuga anastomótica, infección de herida, disfunción miccional, e impotencia (1%). Complicaciones a largo plazo del reservorio: pouchitis, estenosis, fístulas, cáncer.

Causas de fallo del reservorio 1 2 3 4 +++ (hasta un 50 %)

Fallo del reservorio Incidencia en torno al 10%. Aumenta con el tiempo de seguimiento y se estabilizan las tasas a los 10 -15 años.

Síndrome obstructivo Hasta un 50% en la serie de Farouk et al.

Sepsis

Complicaciones del reservorio Pouchitis - reservoritis: q q q q q 48 % de riesgo tras 10 años de seguimiento. (Meagher 1998; Br. J. Surg). Estrategia: ¿Treat-first, test-first? . Síntomas: aumento número deposiciones, cólicos, diarrea normal o sanguinolenta, urgencia, incontinencia, fiebre, mal estado general. Recurrencia en 2/3 pacientes que la presentan. Cronificación global alrededor del 10%. Diagnóstico: clínico, endoscópico, histológico. Factor de riesgo: desarrollo de colangitis esclerosante (63 % vs 32 %) y manifestaciones extraintestinales. No factores de riesgo: sexo, edad, tipo de pouch, sepsis. Raro en la poliposis: posible factor causal de colitis provoca pouchitis. Tratamiento: ciprofloxacino o metronidazol en primario como recidiva.

Diagnóstico diferencial reservoritis

Pouchitis – series clínicas

Causas de inflamación del reservorio

PDAI – Tratamiento de la pouchitis

M-PDAI MAS COSTO-EFECTIVO

Prebióticos-Probióticos-Simbióticos

Complicaciones a largo plazo CANCER p p p Existen casos descritos, aunque posiblemente asociados a deficiencia en la técnica empleada o otras causas (reconstrucción de ileorectal a ileoanal por carcinoma). No claramente demostrado. Hasta el momento la falta de evidencia conlleva la necesidad de seguimiento endoscópico del reservorio. Ziv et al. (1994) y un estudio de Tsunoda “St. Mark´s Hospital” (1990) muestra la gran probabilidad de apariencia de carcinoma en la zona transicional anal en pacientes con focos de displasia o carcinoma en la pieza de colectomía. O´Riordain (2000) de la Cleveland Clinic muestra que la displasia de la zona transicional tras anastomosis ileoanal es infrecuente y más probable en los tres primeros años. Concluye la necesidad de seguimiento endoscópico para seguimiento de displasia incluso a largo plazo.

Epitelio escamoso del ano inflitrado por adenocarcinoma EVOLUCION DEL PACIENTE 1971 - (20 años) dx de CU. 1993 - dx C. Esclerosante por CPRE. 1994 - pólipo maligno en colonoscopia. 1994 - Intervención: Colectomía subtotal y anastomosis ileorectal. Muestra contiene displasia multifocal. 1997 - lesión ulcerosa en la anastomosis. 1997 - proctectomía reparadora con ileoanal. 1998 - estenosis de anastomosis tratada con dilatador Hegar. 1999 - pouch endoscopy control: pólipo pequeño en canal (maligno) Adenocarcinoma bien diferenciado sobre adenoma velloso. 1999 - Proctectomía+ileostomía terminal no continente con QT+RT.

Mucosectomy vs. stapled ileal pouch-anal anastomosis in patients with familial adenomatous polyposis: functional outcome and neoplasia control. Remzi, et al. recomiendan seguimiento anual.

Complicaciones a largo plazo ESTENOSIS Ø Ø Ø Ø Factor de riesgo: sepsis, tensión, isquemia. Tratamiento: conservador en general malos resultados con dilataciones. La mayoría requiere cirugía. Se han descrito hasta en el 38% de los pacientes. Son persistentes y severas en el 16%. (Pezim 1987). Otros son la sepsis por fuga, y el stapler circular de pequeño tamaño (nº 25). Los síntomas típicos son deposiciones líquidas y urgencia, tenesmo y dificultad al evacuar. Las estenosis con fibrosis responden peor con dilatadores. Los casos refractarios a tratamiento conservador se tratan mejor con avance del pouch y nueva anastomosis ileoanal. Los resultados suelen asemejarse a los de la primera intervención si se realiza correctamente. (Harling 1991).

Estenosis anal del reservorio Cifras bajas: en torno al 3%.

Complicaciones a largo plazo FISTULAS ü ü Asociadas generalmente con sepsis perineal. Tempranas requieren exclusión proximal. Suelen estar relacionadas con mala técnica quirúrgica. Muchas veces debido al uso incorrecto del stapler circular. (ej Fistula pouch-vaginales). Las tardías se asocian a enfermedad criptoglandular y se tratan con setones o cirugía convencional. Las fístulas complejas podrían deberse a enfermedad de Crohn no diagnosticada.

J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. MEAGHER, A. P. ; FAROUK, R. ; DOZOIS, R. R. ; KELLY, K. A. ; PEMBERTON, J. H. Br J Surg, Volume 85(6). June 1998. 800 -803 dia noche Resultados: ** Empeora con el tiempo: pouchitis, sme obstructivo y fallo del pouch. ** Mejora con el tiempo: disfunción sexual. - 90% tiene reservorio funcionante y 90% mantiene “aceptable” continencia incluso comparandola con el periodo preoperatorio.

RESULTADOS A LARGO PLAZO *** 391 pacientes. La gran mayoría intervenido de forma electiva. • Cuestionario a 3, 6, 9, 12, 18, 24 meses y cada año posteriormente con 2 partes: q. Parte 1: MEDICACION Y DIETA para control del pouch y dps. Tb CALIDAD VIDA. q. Parte 2: Patrón deposiciones e incontinencia.

Resultados p p p p p El número medio de deposiciones es de 6 /día (sin cambios en 10 años de seguimiento), siendo la media nocturna de 1. Similares a los de otras series: Mc. Intyre y Bullard. La mayoría de las deposiciones son pastosas (40 -56%). Sólo una minoría requirió tomar fibras en la dieta. Cuando la incontinencia es temprana tiende a mejorar con el tiempo. Mejoría evidente a los 12 meses y estabilización a los 5 años. La continencia completa a los 5 años está en torno al 70% (70 -75%). La mayoría de los manchados son nocturnos. El manchado diurno con pérdida de heces pastosas es raro. La calidad de vida de los pacientes con pouch mostró satisfacción en general con el procedimiento. Satisfacción general en torno al 95%. Habilidad para postponer deposición del 78% a 5 años. Factor calidad vida +++.

Diferencia en el tipo de anastomosis

Mucosectomy vs. stapled ileal pouch-anal anastomosis in patients with familial adenomatous polyposis: functional outcome and neoplasia control. Remzi, et al. Dis Colon Rectum. 2001 Nov; 44(11): 1590 -6.

Mucosectomy vs. stapled ileal pouch-anal anastomosis in patients with familial adenomatous polyposis: functional outcome and neoplasia control.

La gran mayoría de episodios de manchado se producen durante la noche (hasta un 85, 7%) ocurriendo ocasionalmente. En general el manchado diurno con pérdida de heces sólidas es insignificante. =

Prurito y rash perianal

COMPARACION ENTRE ANASTOMOSIS ILEORECTAL E ILEOANAL EN LA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR Table 4. Outcome of Ileorectal Anastomosis in Patients with Familial Adenomatous Polyposis in the Literature From: Soravia: Dis Colon Rectum, Volume 42(8). August 1999. 1028 -1033 Table 5. Outcome of Ileal Pouch-Anal Anastomosis in Patients with Familial Adenomatous Polyposis in the Literature From: Soravia: Dis Colon Rectum, Volume 42(8). August 1999. 1028 -1033

“Fistula (54%-81%) e ileitis prepouch” Clinica mayo 500/29

5 pacientes precisaron resección del pouch. 3 pacientes precisaron exclusión con diversión. Al final del seguimiento 67% tuvieron funcionalidad del pouch. Un total de 22 pacientes mejoraron con Infliximab. De estos hubo un 62% de respuesta completa.

¿FUTURO? - Pouch yeyunal

Mayo Clinic Surgical Research p p El yeyuno es más distensible que el iléon y podría tener más capacidad, lo que implicaría menor número de deposiciones y manchado. Raramente el yeyuno se inflama en la colitis ulcerosa, al contrario que el ileón. Podría justificar un menor número de pouchitis. Se podría preservar la función de la mucosa ileal (aumento de absorción de sales biliares y vitamina B 12). La mucosa ileal está expuesta a menor daño y aumentará la secreción de péptido YY que disminuye el tránsito y aumenta la absorción.

Riesgo preoperatorio de fallo del reservorio

23 factores preoperatorios, 7 intra y 10 postoperatorios

2 casos clínicos aislados tratados con Mutaflor (cápsulas durante 50 y 300 días respectivamente) para el tratamiento en ambos casos de reservoritis crónica. ** Respuesta con reducción significativa de PDAI sobre el día 50 de inicio del tratamiento.

Experiencia PR laparoscópica en HUC Caso clínico 1 (23 -jun-03) Paciente 29 años con brote agudo de CU - Intervención 1: colectomía subtotal laparoscópica - Intervención 2: Reconstrucción con reservorio ileoanal + ileostomía de protección Caso clínico 4 (12 -nov-03) Paciente con 49 años con colitis ulcerosa refractaria a tratamiento médico. - Intervención 1: PR con anastomosis ileoanal Caso clínico 2 (19 -ene-04) Paciente con PAF de 38 años Displasia en biopsias randomizadas - Intervención 1: PR con reservorio ileorectal bajo + ileostomía de protección Caso clínico 3 (22 -marzo-04) Paciente de 35 años con PAF Displasia en biopsias randomizadas - Intervención 1: PR electiva con anastomosis ileorectal baja + ileostomía de protección ** Sepsis perineal al mes de la intervención con absceso perianastomótico drenado por vía perineal. Pendiente de cierre ileostomía.