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REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle DÉMARCHE D’ANALYSE D’UN ACCIDENT

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Analyser un accident par la méthode de l’arbre des causes

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle L’ARBRE DES CAUSES Ø L’arbre des causes est une méthode d’analyse a posteriori d’un accident ou d’un incident pour en identifier les causes et proposer des mesures de prévention cohérentes avec le diagnostic réalisé. Ø Le but n’est ni la réparation due aux accidentés ni la punition des coupables, mais la prévention des accidents.

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LES ÉTAPES DE LA DÉMARCHE Œ Recueillir les informations concernant l’accident ou l’incident, Construire l’arbre, Élaborer une liste de mesures susceptibles d’éviter la reproduction de l’accident ou de l’incident.

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LE RECUEIL DES INFORMATIONS Ø Collecter des faits concrets, précis, objectifs w un fait constitue une information, w un fait est vérifiable § via plusieurs sources verbales, § via le mesurage, § via l’observation, w un fait est non contestable, w un fait est concis. Ne pas confondre : fait, interprétation, jugement.

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LE RECUEIL DES INFORMATIONS Ø Faire l’enquête : w le plus tôt possible après l’accident, w sur les lieux mêmes de l’accident, w avec l’ensemble des personnes concernées.

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LE RECUEIL DES INFORMATIONS Ø Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail w w l’Individu : qui ? la Tâche : ce qu’il fait, comment il le fait ? le Matériel : avec quoi, sur quelles machines ? le Milieu : où, avec qui ? La situation de travail correspond à un équilibre fragile entre l’I. T. Ma. Mi, l’accident est souvent la conséquence d’un déséquilibre entre ces quatre éléments.

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LE RECUEIL DES INFORMATIONS Ø Recher les faits w fait permanent w fait inhabituel § incident, récupération d’incident § autre cause (commande urgente, absence, . . . ) Ø Remonter le plus loin possible en partant de la blessure Chaque fait ayant contribué à l’apparition de l’accident est appelé facteur d’accident

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE Ø Code graphique w un fait permanent : le ventilateur tourne

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE Ø Code graphique w un fait permanent : le ventilateur tourne w un fait inhabituel : il pleut

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE Ø Code graphique w un fait permanent : le ventilateur tourne w un fait inhabituel : w des liaisons : il pleut

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE Ø Code graphique w un fait permanent : w un fait inhabituel : w des liaisons : enchaînement : un fait, un antécédent le ventilateur tourne il pleut

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE Ø Code graphique w un fait permanent : le ventilateur tourne w un fait inhabituel : w des liaisons : enchaînement : un fait, un antécédent conjonction : un fait, plusieurs antécédents il pleut

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE Ø Code graphique w un fait permanent : le ventilateur tourne w un fait inhabituel : w des liaisons : enchaînement : un fait, un antécédent conjonction : un fait, plusieurs antécédents disjonction : plusieurs faits, un antécédent il pleut

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE Ø L’arbre se construit en partant du fait ultime (l’accident ou l’incident) et en se posant pour chaque fait, les questions suivantes w qu’a t-il fallu pour que ce fait apparaisse ? w cela est-il suffisant, a t-il fallu autre chose ? Ø La construction de l’arbre n’est pas quelque chose d’évident : w pour définir le libellé des faits, w pour organiser les faits, w il peut y avoir plusieurs arbres, le principal est que l’ensemble des faits qui ont contribué à l’accident soit présent et que les liaisons soient correctes.

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Construction mini arbres des causes

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Comme le sol était mouillé ce jour là, la victime a glissé et s’est blessée après être tombée sol mouillé, se blesse, tombe, glisse Sol mouillé glisse tombe Se blesse

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Amené à se déplacer à pied parce que son véhicule était en panne, le conducteur a glissé sur le sol mouillé, véhicule en panne, le conducteur glisse, déplacement à pied Sol mouillé Conducteur glisse Véhicule en panne Déplacement à pied

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Parce que le cariste titulaire était absent et qu’il n’y avait pas de cariste remplaçant disponible, alors qu’il fallait effectuer un chargement urgent, le chef d’équipe a conduit lui-même le chariot automoteur • Cariste titulaire absent • Chef d’équipe conduit le chariot • Travail de chargement urgent • Pas de cariste remplaçant disponible Titulaire absent Chargement urgent Pas de cariste remplaçant Chef équipe conduit chariot

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Arrivé en retard parce qu’il y avait du brouillard, Mr X a oublié de mettre son casque de travail et n’a pas changé de chaussures Oublie de mettre son casque, arrive en retard, ne change pas de chaussures, brouillard Oublie casque brouillard Arrive en retard Change pas chaussures

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Le système d’aération était tombé en panne dans le local A, un dépanneur est intervenu mais du gaz s’était accumulé faute d’aération, comme le dépanneur ne portait pas d’appareil respiratoire, il fut intoxiqué • Accumulation gaz, • Aération en panne • Intoxication dépanneur • Intervention dépanneur • Dépanneur ne portait pas appareil respiratoire Accumulation gaz Aération en panne Intervention dépanneur Dépanneur porte pas masque Intoxication dépanneur

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Parce qu’il était nouveau au poste et qu’il n’avait pas reçu de consignes de travail à ce poste, l’opérateur a graissé en marche et fut blessé au cours de cette opération Opérateur nouveau au poste, l’opérateur graisse en marche, l’opérateur n’a pas reçu de consignes de travail, blessure de l’opérateur Opérateur nouveau au poste casque Opérateur n’a pas reçu de consignes Opérateur graisse en marche Blessure de l’opérateur

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle De fortes pluies étaient tombées depuis 48 heures. L’effondrement se produit peu après qu’un engin lourd fut passé au bord de la profonde tranchée qui n’avait pas encore été boisée • Fortes pluies • Effondrement • Engin lourd circule au bord tranchée • Tranchée non boisée Fortes pluies Engin lourd circule bord tranchée Tranchée non boisée effondrement

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Un accident de la circulation avait provoqué un attroupement sur la chaussée ; comme cet accident n’avait pas été signalé, un deuxième accident se produisit • 1 er accident, • attroupement, • accident non signalé, • 2ème accident Accident non signalé 2ème accident 1 er accident attroupement

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Parce que son coéquipier était absent exceptionnellement, Mr X travaillait seul ce jour là. En conséquence, le chargement du camion resta inachevé et la livraison du chargement fut repoussé au lendemain • Coéquipier absent • Mr X travaille seul • Chargement inachevé • Livraison repoussée Coéquipier absent Mr X travaille seul Chargement inachevé Livraison repoussée

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Parce qu’il y avait eu une violente tempête, la chaussée était glissante, des branches se trouvaient sur la chaussée et les circuits téléphoniques étaient en dérangement • Violente tempête • Chaussée glissante • Branches sur la chaussée • Circuits en dérangement Chaussée glissante Violente tempête Branches sur la chaussée Circuits en dérangement

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Le travail de déblaiement était urgent, tous les camions furent utilisés, leur vitesse de circulation accrue; il se produisit alors une collision entre les camions • Travail de déblaiement urgent • Tous les camions sont utilisés • Vitesse de circulation accrue • Collision entre les camions Camions tous utilisés Déblaiement urgent collision Vitesse accrue

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Mr X s’était blessé au doigt ; comme il n’a pas reçu de soin, sa blessure s’infecta et finalement Mr X eut un panaris • Mr X se blesse au doigt • Mr X n’a pas reçu de soins Blessure au doigt • Infection blessure • panaris infection Pas de soins panaris

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Histoire d’un accident

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Pierre Michel a 19 ans, il a été embauché le 18 octobre 1982 au garage « MOTORIX » comme mécanicien, c’est son premier emploi. Le 20 octobre 1982, deux jours après son arrivée dans l’atelier, il a été victime d’un accident. Il a eu l’avant-bras et le poignet droit fracturés par la chute d’un moteur.

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REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Recherche des faits

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Planning de travail totalement rempli

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Demande urgente client Travail confié à Pierre

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Nouvel embauché

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Travail nécessite chèvre + élingue Pierre ignore existence élingues

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Pierre prend une corde à terre

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Corde sert à tracter les véhicules Corde en mauvais état

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Pierre élingue avec une corde Pierre travaille seul

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Tous ses collègues sont occupés

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle le moteur est suspendu Pierre emboîte le moteur Pierre passe son bras droit sous le moteur

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle La corde casse

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Le moteur tombe Pierre a son bras écrasé sous le moteur

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Construction de l’arbre des causes

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Planning de travail rempli Demande urgente client Nouvel embauché Travail confié à Pierre ignore existence élingues Travail nécessite chèvre + élingue Pierre prend une corde à terre Corde sert à tracter les véhicules Corde en mauvais état Pierre élingue avec une corde Pierre travaille seul Tous ses collègues sont occupés Le moteur est suspendu Pierre emboîte le moteur Pierre passe son bras droit sous le moteur La corde casse Le moteur tombe Pierre a son bras écrasé sous le moteur

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle Nouvel embauché Pierre ignore existence élingues Corde sert à tracter les véhicules Corde en mauvais état La corde casse Pierre prend une corde à terre Travail nécessite chèvre + élingue Planning de travail rempli Demande urgente client Pierre élingue avec une corde Tous ses collègues sont occupés Travail confié à Pierre Le moteur est suspend u Pierre emboîte le moteur Pierre travaille seul Le moteur tombe Pierre a son bras écrasé sous le moteur Pierre passe son bras droit sous le moteur

REseau national de ressources Pédagogiques Maintenance Industrielle L’EXPLOITATION DE L’ARBRE Exploiter un arbre c’est : Ø mettre en d’accident, évidence la multi-causalité Ø définir des mesures de reproduction de l’accident, Ø recher des mesures de préventions généralisables. prévention des pour facteurs éviter la

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