REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS FACULTAD

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CATEDRA DE FARMACOLOGIA. FARMACOS ANTIANGINOSOS JULIO 2007

CARDIOPATIAS ISQUEMICAS Grupo de síndromes relacionados y consecutivos a isquemia. Se entiende por isquemia la falta de O 2 debida a una perfusión insuficiente, a consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda cardíacos de oxigeno.

ANGINA DE PECHO Es un complejo sintomático de cardiopatía isquemica caracterizada por crisis paroxisticas de malestar precordial causado por isquemia miocárdica transitoria (15 segundos a 15 minutos) que no llega a producir la necrosis celular que define al IAM. Existen 3 patrones de angina de pecho que se superponen: 1) Angina estable ó de Heberden ó típica. 2) Angina inestable ó angina progresiva. 3) Angina de Prinzmetal ó variante ó en reposo (variante de la angina inestable)

ANGINA ESTABLE Es la reducción de la perfusión coronaria hasta un nivel critico a causa de una ateroesclerosis estenosante crónica, vasoespasmo, etc. ; esto hace que el corazón sea mas vulnerable a una mayor isquemia siempre que exista un aumento en la demanda como producto de una actividad física, excitación emocional o cualquier causa que provoque aumento del trabajo cardiaco. Se debe a una isquemia miocárdica transitoria. FISIOPATOLOGÍA. El déficit temporal de oxigeno en el miocardio puede ser por: - Estrechamiento de las luces coronarias por ateroesclerosis, inflamación en caso de arteritis sifilítica, embolia o trombosis- Disminución del flujo sanguíneo coronario en caso de regurgitación aórtica, cuando la presión diastólica general baja trastorna el llenado distólico de las coronarias. Estenosis aórtica. ECG.

Durante el dolor depresión del segmento ST. En reposo es normal. DOLOR. El dolor es sostenido, continuo y no en vaivén, puede durar de 1 a 10 minutos, esta ubicado en la región de la 6º dermatoma, se inicia con los esfuerzos, se alivia con el reposo y con nitroglicerina, suele describirse como quemante, opresivo o sensación de opresión. FACTORES PROVOCADORES DE DOLOR. Esfuerzos- Postprandial (comida copiosa) Emociones intensas- Taquicardias de cualquier origen- Ambiente frío - Hipoglucemia- Anemia.

ANGINA INESTABLE Se dice que padecen angina inestable los 3 siguientes grupos de pacientes: 1) 1) Pacientes con angina de comienzo reciente menor a 2 meses, grave y frecuente mas de 3 episodios por día. 2) 2) Pacientes con angina crónica estable que se hace mas frecuente, grave y prolongada ó se desencadena con un ejercicio menos intenso que anteriormente. 3) 3) Pacientes con angina en reposo. Presenta la localización del dolor de la angina típica pero tiene estos patrones distintivos, ocurre con frecuencia en forma creciente o en reposo, puede ocurrir con los esfuerzos mínimos, es prolongada (mas de 15 minutos), puede despertar al paciente durante la noche (angina nocturna).

FISIOPATOLOGÍA. Casi siempre es la ulceración, rotura o fisura de una placa ateromatosa con alteración del endotelio adyacente que expone el contenido de las placas a las plaquetas y a los procoagulantes que se encuentran en la luz del vaso, esto inicia una cascado de acontecimiento que culminan con la formación de un tapón plaquetario, descarga vasoconstrictora que producen obstrucción intermitente o prolongada de la arteria coronaria, pudiendo producirse microinfartos. ECG. Se acompaña de signos de isquemia transitoria con modificaciones del segmento ST ó inversiones de la onda T durante el dolor precordial.

ANGINA DE PRINZMETAL Forma poco frecuente de angina inestable. Presenta un patrón de angina recidivante grave que aparece en reposo y que se ha comprobado que es debida al espasmo intermitente y localizado de una arteria coronaria epicardica. FACTORES PROVOCADORES DEL DOLOR. No tiene factores provocadores manifiestos, los episodios no guardan relación con actividad física, frecuencia cardiaca o la tensión arterial. ECG. Durante el dolor hay una elevación del segmento ST en varias derivaciones lo que sugiere lesión miocárdica. DOLOR. Reaparece en ciclos, suele ocurrir en reposo, a menudo a la misma hora cada día. Alivia con nitroglicerina o antagonistas del calcio. Existen otras anginas inestables como ser la post infarto de miocardio.

FACTORES DE RIESGO MAYORES: ANGINA INESTABLE ANGINA DE PRINZMETAL HIPERTENSIÓN FUMAR DIABETES HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA FACTORES DE RIESGO MENORES: SEXO MASCULINO EDAD OBESIDAD SEDENTARISMO POSMENOPAUSIA ANTECEDENTES FAMILIARES STRESS PERSONALIDAD TIPO A ANTICONCEPTIVOS ORALES DIETA ELEVADA DE CARBOHIDRATOS AUMENTO LPa HIPERMONOCISTENEMIA

INFARTO DE MIOCARDIO Dolor precordial sostenido profundo que suele durar mas de 20 minutos que no alivia con nitroglicerina y que se acompaña con cambios en el ECG y en el laboratorio con elevación de enzimas sericas especificas de necrosis tisular. Existen dos tipos de IAM: Transmural y subendocárdico. El más común es el infarto transmural en el cual la necrosis isquemia afecta todo o casi todo el espesor de la pared ventricular en la distribución de una sola arteria coronaria. Se suele asociar a ateroesclerosis coronaria, ruptura de placa y trombosis sobreañadida.

Por lo contrario el infarto subendocardico constituye una zona de necrosis isquemia limitada al tercio interno o como máximo a la mitad de la pared ventricular y que a menudo se extiende lateralmente mas allá del territorio de irrigación de una sola arteria coronaria. La zona subendocardica es la zona de peor perfundida del miocardio y la mas vulnerable a cualquier reducción del flujo coronario. En la mayoría de los IAM subendocardicos existe una ateroesclerosis estenosante difusa y una reducción global del flujo coronario pero sin ruptura de la placa ni trombosis.

El IAM es una interacción dinámica de alguno de los siguientes factores: 1) 2) 3) 4) 5) 1)Ateroesclerosis coronaria grave 2) Alteración aguda de una placa ateromatosa (ruptura, ulceración, fisura) con trombosis sobreañadida 3) Activación plaquetaria 4)Vasoespasmo CAUSAS DE IAM. El 90% de los infartos transmurales esta producido por un trombo coronario oclusivo derivado de una placa ateroesclerótica alterada. El 10% restante están producidos por vasoespasmo con o sin ateroesclerosis coronaria ó émbolos provenientes de: trombosis mural, endocarditis vegetativa del lado izquierdo ó émbolos paradójicos( del lado derecho del corazón por comunicación por agujero oval permeable)

TIEMPO APROXIMADO DE ACONTECIMIENTOS EN EL MIOCITO ISQUÉMICO -Comienzo de la depleción anaeróbica: segundos de ATP con glucólisis -Perdida de la contractilidad: 1 minuto o menos de 2 min. -ATP reducido a un 50% del normal: 10 minutos. -ATP reducido a un 90% del normal: 40 minutos. -Lesión celular irreversible con flujo sanguíneo <90% de lo normal: 20 -40 minutos. -Lesión microvascular: mas de 1 hora

FRECUENCIA DE OCLUSIÓN CRITICA EN LOS 3 TRONCOS CORONARIOS 1. Descendente anterior: 40 -50% Pared anterior del ventrículo izquierdo próxima a la punta; 2/3 anteriores del tabique interventricular. 2. Coronaria derecha: 30 -40% Pared inferiorposterior del ventrículo izquierdo; 1/3 posterior del tabique interventricular; pared libre posterior del ventrículo derecho. 3. Circunfleja izquierda: 15 -20% Pared lateral del ventrículo izquierdo.

CLASIFICACION DE KILLIP GRUPO I: sin evidencia de fallo de bomba, sin signos de congestión pulmonar o venosa. GRUPO II: reales crepitantes + 3 R, signo de insuficiencia cardiaca moderada. GRUPO III: edema agudo de pulmón con rales crepitantes, insuficiencia cardiaca grave. GRUPO IV: shock cardiogenico, hipotensión, signos de hipoperfusion periférica, palidez, piel fría, oliguria.

COMPLICACIONES DISFUNCIÓN VENTRICULAR ARRITMIAS 90% (extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular, fibrilación auricular) INSUFICIENCIA CARDIACA 60% SHOCK CARDIOGÉNICO 40% TROMBOEMBOLIA 15 -40% MUERTE SÚBITA 20% ROTURA DE PARED 5% ROTURA DE MÚSCULO PAPILAR 1% INSUFICIENCIA MITRAL PERICARDITIS (síndrome de Dressler)

FARMACOS ANTIANGINOSOS 1) 1 Nitratos 2) 2 Beta-Bloqueantes 3) 3 Antagonistas de Calcio 4) 4 Antiagregantes Plaquetarios 5) 5 Hipolipemiantes 6) 6 Agonistas de los Canales de Potasio

NITRATOS Nitratos Vasodilatacion Arteriovenosa Coronaria. l l l Activacion del GMPc. Suprime el Vasoespasmo Coronario, por disminucion de la Precarga y la Postcarga. Activacion de los Canales de K+ Regulados por ATP. Hiperpolariza la Membrana y disminuye la probabilidad de Apertura de los Canales de Ca+. Mantiene los niveles cardiacos de ATP y reduce la Acidosis asi como la concentracion intracelular de Ca+. (Efecto protector del Metabolismo Cardiaco).

BETA-BLOQUEANTES 1. 1 Bloquear la Actividad de la Descarga Simpatica. 2 Dismiur la Frecuencia Cardiaca. 3 Disminuyen el Inotropismo y Cronotropismo. 4 Disminuyen el Consumo de Oxigeno por parte del Miocardio.

BETA-BLOQUEANTES ESTUDIO FRAMINGHAN. Demostro que la Frecuencia Cardiaca era un factor de riesgo en enfermedades Cardiovasculares. * Se asocia a Hipertension y Mortalidad. * Acelera la Aterosclerosis. * Se asocia con muerte subita. * Induce Insuficiencia Cardiaca.

Antagonistas del Calcio 1. 1 Disminuyen la Vasoconstriccion. 2 Disminuyen la Postcarga. 3 Disminuyen la Contractilidad. 4 Posee efecto Antiarritmico. (Verapamilo y Diltiazem)

Antiagregantes Plaquetarios 1. ASA y Clopidogrel. 2. Comprobada disminucion del riesgo de desarrollo de trombosis. 3. Por tanto es un pilar fundamental en la prevencion del fenomeno de Aterosclerosis por estabilizar la placa de Ateroma.

FARMACOS HIPOLIPEMIANTES 1. Estatinas y demas Hipolipemiantes. 2. Las Estatinas forman parte del Arsenal Actual de Farmacos usados en la Prevencion de la Cardiopatia Isquemica. 3. Apuntan como uno de los pilares fundamentales en el futuro.

TRATAMIENTO DE LAS ANGINAS FARMACO ANGINA ESTABLE INESTABLE ANGINA REPOSO ANGINA ESFUERZO NITRO-GLICERINA DINITRATO DE ISOSORBIDE NITRATOS NITROGLICERINA DINITRATO DE ISOSORBIDE NITRO-GLICERINA DINITRATO DE ISOSORBIDE BBLOQUEANTES NO SELECTIVOS Y SELECTIVOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO VERAPAMILO Y DILTIAZEM ANTIAGREGANTES PLAQUEATRIOS ASA Y CLOPIDOGREL HIPOLIPEMIANTES ESTATINAS Y RESINAS DE INTERCAMBIO CONTRA INDICADOS NO SELECTIVOS Y SELECTIVOS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTI-ANGINOSO Angina de Esfuerzo. Controlar la Angina y mejorar la capacidad fisica del paciente asi como su pronostico disminuyendo la Morbilidad y la aparicion de I. M. Angina de Reposo. Suprimir el Vasoespasmo Coronario, asi como su pronostico disminuyendo la Morbilidad y la aparicion de I. M. Angina Inestable. Disminuir las crisis, asi como su pronostico disminuyendo la Morbilidad y la aparicion de I. M. Angina Estable. Mejorar al paciente su pronostico disminuyendo la Morbilidad y la aparicion de I. M.