Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular

Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad Nacional Experimental “ Francisco de Miranda” Ciencias de la Salud-Medicina Barinas-Estado Barinas La Historia clínica. Doctor: Ingrid Zambrano Integrantes: Mariely Peña Yulied Cárdenas Barinas 12 -11 -19

La Historia y diagnostico clínico. La historia clínica se puede definir como: "un documento confidencial que describe la enfermedad de manera secuencial, inteligible y cronológica. 1: Identificación y jerarquización de síntomas. 2: Agrupación y ubicación de los síntomas por aparatos y sistemas. 3: Que conduce a la formulación de los síndromes, conocida como etapa sindromática. Etapa anatómica

Los mecanismos a través de los cuales los agentes patógenos o etiológicos alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, . es la etapa patogénica, En estas dos últimas etapas generalmente se usa el término de "diagnóstico anatómico y fisiopatológico". Finalmente, cabe precisar un diagnóstico etiológico a través de la adecuada consideración de los factores ambientales, epidemiológicos y la infalible paraclínica, ésta es la etapa etiogénica.

Las partes de la historia clínica: • El interrogatorio o anamnesis • El examen físico • Exploraciones complementarias Los datos generales e identificación. Motivo de consulta. Enfermedad actual. La exploración funcional. Los antecedentes. El examen físico abarca la condición general del paciente. Examen de la piel y sus anexos. Examen de la cabeza y de la cara. Exploración del cuello. Exploración del aparato respiratorio. Exploración de la glándula mamaria Exploración del aparato cardiovascular. Exploración del abdomen, Exploración del aparato urogenital, Semiología endocrina, Exploración de las extremidades, Exploración del sistema nervioso Exploración del aparato osteoarticular.

Interrogatorio o anamnesis • El interrogatorio o anamnesis (del griego anámnesis, hacer memoria) requiere del médico la capacidad de establecer un ''vínculo de comunicación" Datos generales y de identificación Incluye: -Nombres y apellidos del paciente. -Edad y fecha de nacimiento. -Sexo. -Grupo étnico, -Estado civil. -Religión. -Lugar de nacimiento. -Procedencia. -Lugares donde ha vivido. -Profesión u oficios. -Dirección actual claramente especificada. -Nombre y apellido del deudo o pariente más cercano, con su dirección actual

Motivo de consulta. • Se entiende por "motivo de consulta" la razón que llevó al paciente a solicitar atención médica. En forma breve y concisa debe expresarse el "síntoma" o "síntomas" que motivaron la consulta médica. Por ejemplo. no colocar tiene poca hambre, sino anorexia o, ganas de vomitar, sino náuseas. Se podrían transcribir textualmente "entre comillas"; por ej. "sensación de peso en la nuca" o "llenura constante del estómago"

Enfermedad actual Se entiende por "enfermedad actual", la descripción del motivo de consulta y otros síntomas con él relacionados. Esta "descripción" debe ser secuencial y en orden cronológico de aparición de los hechos La importancia de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte más importante de la historia clínica Por ej. , en patología del aparato digestivo, endocrinología, psiquiatría y enfermedades crónicas Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las características obligantes a precisar en algunas situaciones clínicas.

Por ejemplo: es conocida la frase ALICIA DR A L I C C I A A D D R Aparición Localización Intensidad Carácter Concomitantes Irradiación Alivio Agravantes Desencadenantes Duración Recidiva, frecuencia Por ej. , Juana Pérez, maestra de 23 años de edad, refiere cefalea de aparición insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en hemicráneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carácter pulsátil, irradiada al cuello y la cara, alivia con analgésicos comunes, se agrava con la exposición a la luz, desencadenada por la ''tensión emocional" y el calor, de 8 horas de duración y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como síntomas concomitantes: fosfenos, náuseas y vómitos de aspecto alimentario.

Exploración funcional Consiste en un interrogatorio sistemático por aparatos y sistemas, realizado con la misma diligencia que la "enfermedad actual" Enumeración de síntomas por aparatos y sistemas 1. Síntomas constitucionales o generales. Malestar general, debilidad o astenia, mareos, fiebre. 2. Piel y anexos. Palidez, ictericia, cianosis, erupciones, máculas, úlceras, prurito. 3. Cabeza y cara. Asimetría, deformidades, tumoraciones, alopecia y movimientos anormales.

4. Visión. Agudeza visual, lagrimeo (epifora), fotofobia, enrojecimiento, secreción, fosfenos. 5. Oídos. Audición, otalgia, secreción y acúfenos (tinnitus). 6. Fosas nasales. Obstrucción, deformidad, rinorrea, prurito, rinorraquia, epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia. 7. Boca. Alteración del gusto, úlceras, fisuras, pigmentaciones, prótesis, caries y edéntulas. 8. Cuello. Dolor, movilidad, latidos, bocio, adenopatías y tumoraciones. 9. Mamas. Dolor, tumor y secreciones. 10. Respiratorio. Dolor torácico, estridor, disfonía, tos (seca, húmeda o productiva), expectoración (mucosa, serosa, hemoptoica o purulenta), hemoptisis. 11. Cardiovascular. Dolor precordial, disnea, síncope, edema, palpitaciones y cianosis.

Digestivo. Intolerancia a los alimentos, halitosis, sialorrea, odinofagia, regurgitación, vómitos (mucoso, alimentario, fecaloideo), hematemesis, pirosis, eructos, dolor abdominal, distensión, meteorismo, diarrea, enterorragia, melena y acolia. Urinario. Edema palpebral, aspecto y coloración de la orina, coluria, hematuria, piuria, anuria, oliguria, disuria, polaquiuria y nicturia. Genital. Disfunción eréctil e infertilidad, priapismo, secreción uretral y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea. Endocrino. Caracteres sexuales, distribución pilosa, distribución de la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje, intolerancia a la temperatura (frío o calor), poliuria, , polifagia, prurito, amenorrea, temblores, taquicardia e insomnio.

Extremidades. Mialgias, artritis, ostealgia, edema, claudicación intermitente, cambios de temperatura, várices, deformidad y aumento de volumen y adenopatías inguinales. Neurológico. Conciencia, orientación (persona, tiempo y espacio), síncopes, vértigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia. parálisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonías. asterixis, cefalea, marcha y equilibrio. Psíquico. Angustia, depresión, tristeza, desinterés, desatención, memoria, concentración, juicio, trastornos del sueño (insomnio, hipersomnia, etc. ), sensación de vacío interior, sentimientos de culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, hipoafectividad y delirio.

ANTECEDENTES Personales Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiológicos, enfermedades padecidas, quirúrgicas y traumáticas, antecedentes obstétricos, socioeconómicos y epidemiológicos. Familiares Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hermanos, el interrogatorio sobre enfermedades o síntomas similares en parientes y las enfermedades comunes de tendencia hereditaria. Fisiológicos fisiológicos. Incluye la evaluación de las etapas del crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia. Patológicos Puede preguntarse por entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas, como son las eruptivas en la infancia. Interrogar por síntomas frecuentes o característicos, o grupos de enfermedades que correspondan a los distintos aparatos o sistemas.

EXAMEN FUNCIONAL La exploración funcional consiste en un interrogatorio sistemático por aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad actual". Estos síntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo de consulta, descubren patologías asociadas al "problema fundamental“ que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el médico. No obstante, debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue siendo el síntoma o síntomas que originaron la consulta, por lo que el énfasis que pongamos en resolver "la nueva situación" no debe llevamos a descuidar el problema inicial.

CONCEPTOS SINTOMA Son los trastornos subjetivos molestia, dolor, etc. Que el paciente experimenta y el medico no suele percibir o lo que le es difícil comprobar SIGNO En medicina, un signo es algo que se identifica durante un examen físico o en una prueba de laboratorio. SINDROME ENFERMEDAD Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso La enfermedad es considerada como cualquier estado donde haya un deterioro de la salud del organismo humano.

¡Gracias! “Donde quiera que se ame el arte de la medicina, se ama también a la HUMANIDAD. ”