Reprage prcoce et Intervention Brve durant la grossesse

Repérage précoce et Intervention Brève durant la grossesse LIEU DATE Intervenants

Pourquoi ? Nb femmes poursuivent leur consommations durant la grossesse par méconnaissance des risques sur la grossesse et le fœtus. Les polyconsommations de SPA sont fréquentes Préoccupation périnatale spécifique du fait d’une toxicité fœtale indépendamment de l’addiction. Le fœtus ne supporte aucun usage Une information précoce individualisée sur le risque maternel et fœtal suscite un changement de comportement chez la plupart des femmes enceintes Celles qui poursuivent leur comportement , doivent bénéficier d’une prise en charge spécialisée centrée sur l’addiction coordonnée avec la périnatalité. 2

Par qui ? Tous les professionnels du champ médico-psycho-social au contact des femmes et en particulier: Médecins généralistes , pharmaciens, addictologues , gynécologues, obstétriciens , pédiatres, anesthésistes, échographistes … sages-femmes, puéricultrices, infirmières, assistantes sociales, éducateurs spécialisés, TISF professionnels des centres de planification, PMI… personnels des caisses d’allocations familiales, CCAS, MSD 3

Les freins Sous estimation de la prévalence des consommations de SPA pendant la grossesse. Idée que les dommages induits n’apparaissent que chez les patientes dépendantes. Peur de déplaire, d’être intrusif, de se tromper. Controverse sur principe de précaution « alcool 0 durant la grossesse » Peur de ne savoir que faire, devant une patiente dépendante. Culpabilité des patientes Peur de voir son enfant placé … 4

Epidémiologie des consommations de SPA chez la femme enceinte en France Gega, Mildt, SAF France Baromètre santé Inpes 2010 5

( GEGA, MILDT, Baromètre santé 2010 ) Alcool 60 % stoppent toutes consommations alcool au démarrage de la grossesse, 74 % ont stoppé toutes consommations alcool fin premier trimestre de grossesse 26 % poursuivent un usage occasionnel ( vs 80 % femmes non enceintes) 5 % usage quotidien de 2 UIA/jour 2 % déclarent un ou plusieurs API ( alcoolisation ponctuelle importante) 14 % déclarent un pic d’alcoolisation ( > 6 UIA ) au cours du 1 er trimestre Prévalence SAF : 1 % ( 7000) naissances/an dont 700 à 3000 formes graves Tabac 24 % usage quotidien en début de grossesse ( vs 33 % femmes non enceintes) 18 % en fin de grossesse Plus forte prévalence européenne ( 10 à 15 % dans autres pays) Cannabis 3 à 10 % d’usage régulier Cocaïne 0, 5 à 3 % usage régulier Opiacés Prévalence opiacés chez femmes enceintes serait de 5 % 3000 grossesses/an sous TSO en France Psychotropes Pas de données 6

Conséquences des consommations de SPA durant la grossesse Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) 7

Grossesses à risques § Médicaux : malnutrition, AEG, infections , VHC, VIH § Obstétricaux : FCS, GEU, hémorragies, rupture prématurée des membranes § Psychologiques: Tr. anxieux, Tr de l’humeur, décompensations délirantes, psychose puerpérales, tr. du comportement. . § Sociaux : précarité, isolement affectif et social, exclusion, séparations, violences, moins de suivi médical, difficultés économiques 8

Substance Psychoactive Effet sur le foetus Malformations Autres Alcool Toxique cellulaire à tout stade grossesse SAF Fausses couches(FCS) Mort fœtale in utero (MFIU) Retard de croissance in utero (RCIU) Psychostimulants Discuté Hématome rétro-placentaire MFIU ? Rupture prématurée des membranes (RPM) Prématurité RCIU Sd d’imprégnation transitoire ( MA, RCF) Tabac: Hb. CO Fentes labiales? Cardiopathies? HRP, MFIU RCIU, prématurité Cannabis : Hb. CO +++ ( associé au tabac) non RCIU ++ Héroïne non Prématurité, RCIU Anoxie, MFIU ( manque ++) Substitution opiacés non Non, prévention des risques (prédisposition génétique probable) Cocaïne/amphétamines/ crack 9

Substance Effets sur le Psychoactive nouveau-né Effets à long terme Alcool SAF complets: Troubles cognitifs et comportementaux majeurs Conséquences des malformations Troubles neuro-sensoriels ETCAF: troubles attentionnels, hyperactivité Vulnérabilité entraînant une dépendance précoce Sevrage exceptionnel Psychostimulants Hyperexcitabilité… Cocaïne/amphétamine Imprégnation s/ crack Infarctus cérébraux? Mort subite? Troubles cognitifs et des apprentissages effet « style de vie » probable Ackerman, Pediatrics 2010 Tabac: Hb. CO Sevrage Risque accru de mort subite (+expo postnatale) Hyperactivité, troubles de l’attention Vulnérabilité? Cannabis : Hb. CO Sevrage Troubles du comportement, des apprentissages? Vulnérabilité? Héroïne Sevrage Produit=0 Effet « style de vie » ( mimétisme? ) Substitution opiacés Sevrage non dose dépendant Méthadone vs Buprenorphine Produit=0 (y compris si sd de sevrage) Benzodiazépines Imprégnation ET sevrage ? 10

Alcoolisation Fœtale : Première cause évitable de retard mental d’origine non génétique en France 1 % des naissances /7000 naissances par an dont 700 à 3 000 cas de SAF grave. Fonction des Risque tératogène et neurotoxique majeur tout au long de la grossesse quantités d’alcool Retard de croissance intra-utérin Prématurité Malformations morphologiques Altérations du SNC avec troubles neurologiques sévères 11

Effets de l’alcool sur le développement du fœtus : Le placenta n’est pas une barrière efficace : l’alcool ingéré par la mère (ainsi que son produit de dégradation, l’acétaldéhyde) passent directement de manière passive du placenta dans le sang du fœtus, 30 min à 1 h après la consommation alcoolémie maternelle et fœtale sont équivalentes. Du fait de l’immaturité de son foie , le fœtus est incapable de métaboliser comme un organisme adulte ( < 50 % par rapport à la mère): l’alcool s’accumule, au fur et à mesure des prises, dans son sang et dans le liquide amniotique. Le fœtus est exposé plus longtemps aux effets négatifs de l’alcool et de ses métabolites toxiques. L’alcool est un toxique cellulaire puissant entrainant des malformations organiques et neurologiques , à tous les stades de la grossesse. 12

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SAF complet et ETCAF • SAF: atteinte la plus grave mais la moins • ETCAF: (700 à 3000 enfants sur les 750 000 Naissances – Tous les signes sont plus discrets, donc sous diagnostiqués et non pris en charge. Troubles du comportement, des apprentissages (attention, mémoire) et des conduites sociales au premier plan. répandue. . enquête 2001 et In. Vs 2006 -2008) Dysmorphie caractéristique +Anomalies neurologiques +RCIU +/- autres malformations Problèmes physiques et neurocomportementaux +/_ retard mental Corrélée à la durée et à l’intensité de l’exposition fœtale à l’alcool alcoolisation régulière > 2 UIA/J ou à des pics alcoolisation aigues > 4 UIA (9/1000 naissances) Inaperçus jusqu’à l’école… Amélioration si PEC précoce+++ Correspond à des consommations d’alcool plus modérées ? Pas de seuil précis connus 14

Dysmorphie faciale SAF 15

En France : 0 ALCOOL durant 9 mois En vertu du principe de précaution, il est recommandé aux femmes enceintes de s’abstenir de toute consommation d’alcool dès le début de leur grossesse et pendant toute sa durée. • [i 16

2 exemples d’analyse de la littérature E. Elefant (CRAT, AFFSAPS 19962010) • • Consommation élevée: > 6 UIA/j ou > 1 à 2 binge / semaine risque de SAF ou d’ETCAF Conso légère à modérée: 1, 2 à 2, 8 UIA/j en début de grossesse (méta analyse) ou ≤ 1 binge: risque comparable aux abstinentes pour le SAF, ETCAF, le développement psychomoteur et comportemental • Entre les deux? Ne sait pas Subtil et al 2012(CHU Lille, CH Roubaix) • • Souligne les biais méthodologiques des études « Malgré le caractère rassurant des séries de Kelly (2010) puis de Robinson (2010), il semble actuellement difficile et dangereux, de parler d’innocuité des alcoolisations maternelles légères ou modérées pendant la grossesse. Des recommandations nuancées pourraient être mal comprises et détournées du grand public(… ). La recommandation zéro alcool pendant la grossesse reste, à ce jour, le seul message socialement possible. 17

Recommandations internationales • USA, Italie, Danemark, Suède: zéro alcool pendant la grossesse • France: Zéro alcool, recommandation HAS et INPES • GB: éviter au 1 er trimestre (risque FCS) ; pas plus de 1 à 2 UIA 1 à 2 fois /semaine avec un max 30 gr/semaine et pas de binge • Australie, Nouvelle Zélande: s’abstenir ou boire moins de 7 UIA par semaine . Pas plus de 20 g par occasion et ne jamais être ivre 1 UIA = 10 gr d’alcool 18

Quelques notions d’addictologie

La maladie addictive § Fréquente ( 1/3 adulte fumeurs quotidiens, 12% us. quotidiens d’alcool, 2 % us. réguliers de THC; 230 000 us. problématiques d’opiacés. . ) § Repérage fiable et facile § Chronique et grave ( surmortalité ) § Discipline centrée sur le comportement et non le produit = Trouble de l’usage 20

Distinguer les modalités d’usage et les conséquences Modalités d’usage • Usage simple • Usage répété non problématique • Trouble de l’usage : usage anormal avec perte de la capacité de modulation, de sévérité variable Toute consommation n’implique pas une addiction Conséquences indépendantes de l’addiction • Toxicité aigüe ou chronique • Fonction des produits et des quantités Préoccupation périnatale spécifique du fait d’une toxicité fœtale 21

Passage de l’usage à la dépendance 1 er Usage Dans la dépendance, l’usage est autonome, ne tient plus compte de l’environnement et des expériences arrêt Usage simple Usage compulsif répété non problématique Déni et Projection arrêt Accumulation de dommages arrêt L’usage est ici modulable (tient compte de l’environnement et des expériences) rechute arrêt Craving Sevrage Pr Marc Auriacombe – CHU Bordeaux 2 22

Une définition internationale (DSM 5) Un patient est dépendant quand il présente au minimum 2 des 11 critères pendant au moins un an : 1. Incapacité de remplir des obligations importantes 2. Usage même lorsqu'il y a un risque physique 3. Problèmes interpersonnels ou sociaux 4. Augmentation de la tolérance au produit addictif 5. Présence d’un syndrome de sevrage, à l’arrêt 6. Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance 7. Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité 8. Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances 9. Activités réduites au profit de la consommation 10. Poursuite de la consommation malgré les dommages 11. Le craving, « besoin impérieux et irrépressible » . 23

Ce qui fait l’addiction L’addiction est un trouble de l’usage , Perte de la capacité de contrôle = usage dysfonctionnel Maladie de la modulation des sources de gratification Circuit neuronaux de la motivation et de la récompense Activation anormale et répétée du système dopaminergique Libération de dopamine dans l’ATV et le NA Perte de contrôle cortical 24

Les déterminants Rencontre entre un produit, un sujet, et un contexte Sujet Certains sujets , certains facteurs de vulnérabilité psychiatriques, psychosociaux génétiques, traits de personnalité, âge de début … Addictologie Substances Certaines substances Certaines caractéristiques Neurotoxicité, potentiel addictif Contexte Certains contextes env. Ironnementaux, culturels, familiaux Participent à la mise en place de la pathologie et à son maintien Points d’actions possibles pour la thérapeutique et la prévention

Le repérage précoce

Objectifs du repérage : Evaluer le mode et le niveau d’usage Estimer le retentissement maternel et fœtal Evaluer les facteurs de vulnérabilité et les compétences de la patiente 27

Quand ? Le plus précocement possible Repérage systématique lors des consultations gynécologiques pour contraception, lors achats de tests de grossesse, de la déclaration de grossesse, des premières consultations obstétricales, de l’entretien prénatal précoce, séances de préparation… Repérage opportuniste, devant des signes d’appel : Chez le fœtus ou le NN : RCIU, microcéphalie, malformations, troubles du développement inexpliqués, syndrome de sevrage à la naissance … Chez la mère : Somatiques: HTA, MAP, urgences répétées / moins de suivi obstétrical , VGM élevé /Fer sérique bas, AEG … Psycho-comportementaux : dépression, anxiété, troubles du sommeil, agressivité, trouble du comportement, autres addictions, notion d’abus sexuels, ou de traumatismes de l’enfance… Sociaux : précarité, conflits familiaux , difficultés professionnelles … 28

Style de l’entretien Attitude neutre et bienveillante, sans jugement , L’empathie, facteur crucial d’alliance Désapprobation et attitude moralisatrice = RESISTANCE 29

Comment s’y prendre ? Evaluer fréquence et quantité des consommations par la consommation déclarée: Intégrer aux questions concernant le mode de vie , favoriser questions ouvertes, : Avez vous l’habitude de consommer de l’alcool à table…? En semaine, le WE ? A quelle fréquence consommez vous de l’alcool depuis le début de votre grossesse? Dans quelle quantité ? Comment faites vous avec l’alcool depuis que vous êtes enceinte ? Que pensez vous des recommandations alcool 0 pendant la grossesse ? Est-ce compliqué pour vous de ne plus consommer de cannabis ? Avez-vous des difficultés à modérer votre consommation ? Souhaitez vous en parler avec une équipe spécialisée ? Evaluer la sévérité par l’utilisation de questionnaires-type validés Alcool : T –ACE , AUDIT, validé par OMS , FACE , Tweak , T – ARP Tabac : Fagestrom , Grimaldi, Horn Cannabis : Cast , DETC/Cage cannabis, Evaluer la présence et son évolution par des marqueurs de consommation : CO expiré, présence de SPA dans les urines, d’alcool dans l’air expiré… 30

Outils (1) : Calcul de la consommation alcool 1 UIA = 1 verre standard = 10 g d'alcool = = Ballon de vin 10 cl 25 cl bière à 5° = = 2. 5 cl de digestif à 45 ° 2. 5 cl de whisky à 45 ° 2, 5 cl de Pastis à 45 ° Une bouteille de vin (75 cl) contient 7 UIA Une bouteille de whisky (70 cl) contient environ 22 UIA Une bière 8, 6 °(50 cl): 4 UIA 31

L’intervention brève : objectifs Provoquer une prise de conscience Inciter à un changement de comportement Respecter le choix de la patiente… 32

L’intervention brève: principes F R A M E S Feed-back Responsabiliser la patiente Advice Menu Empathie Self-efficacy 33

FRAMES (1) § Feed-back • restituer le repérage = risque individuel • Impact possible sur la grossesse • Impact possible sur le fœtus et l’enfant § Responsabiliser • Le changement appartient à la patiente, la motivation étant la clé du processus du changement et non la contrainte § Advice , conseil clair sans équivoque Présenter le principe de précaution. ex : Alcool 0 pendant 9 mois 34

FRAMES (2) Menu Comment ? Quelles seront les difficultés ? Avantages et inconvénients = résolution de l’ambivalence Empathie Self-efficacy = renforcer la confiance Encourager, Le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance dans les chances de réussir, est un bon indicateur de la possibilité de changement. La confiance du professionnel du soin influence également le résultat du patient. Remettre un livret ou un document écrit 35

Organigramme Décisionnel • Quel que soit l’usage : • Intervention Brève ( notée dans dossier de suivi) • Réévaluer impact RPIB à distance • Suivi obstétrical et pédiatrique approprié • Tr usage : • IB + orientation vers service d’addictologie • Suivi obstétrical et pédiatrique grossesse à risque • Coordination addictologie – périnatalité 36

Conclusion IB efficacité prouvée Réalisable par tous les professionnels des champs médico-psycho-social Attitude bienveillante , encourageante , positive Collaboration et travail en réseau 37

Dispositif de soin territorial en addictologie et périnatalité

Dispositifs de soins en addictologie

www. addictoclic. com Moteur de recherches des consultations en addictologie, en soins primaires sur l’Aquitaine

Pour la Gironde : Sage-femme de coordination du Réseau Périnat Aquitaine : Martine Blasquiz : 06. 95. 65. 96. 51 sf 33 b. perinat@orange. fr Véronique Maugars : 06. 95. 83. 86. 24 sf 33 a. perinat@orange. fr 42

La sage-femme de coordination territoriale Connaitre les ressources “ humaine” du territoire Faciliter les coordinations médico-psycho-sociales des parcours de santé Plus particuliérement pour les femmes en situation de vulnérabilité Impulser ou soutenir l’animation des acteurs au sein des territoires Etre en appui à l’offre de santé de premiers recours 43