Reprage et prise en charge du risque suicidaire

Repérage et prise en charge du risque suicidaire Professeur Jean-Louis Terra Université Claude Bernard Lyon 1 EA 4129 Santé-Individu-Société Centre hospitalier Le Vinatier Bron jean-louis. terra@ch-le-vinatier. fr 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 1

Le problème n n n n En baisse depuis 1993, les dernières données nationales sont 10 268 décès en 1999, 10 837 en 2000, 10 600 en 2004 2 800 par armes à feu, 1 000 par médicaments Plus de 60 000 endeuillés 160 000 tentatives de suicide par an DES CAUSES MULTIPLES PAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 2

Une mobilisation longue à se dessiner n n n Années 70 : associations (endeuillés, GEPS) Années 80 : épidémiologie (INSERM) Années 90 : priorité de santé publique (CES, CNS, HCSP) Année 96 : 13 régions en font une priorité (PRS) 1997 : conception d’un programme national (DGS) 1998 : recommandations pour la prise en charge des suicidants (FFP, ANAES) 2000 : annonce d’une stratégie nationale (DGS) 2000 : conférence de consensus sur la crise suicidaire Depuis 2001 : circulaires ministérielles pour généraliser les actions dont la formation 2004 : loi de santé publique 2005 : plan de psychiatrie et de santé mentale 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 3

Programme National de Prévention du Suicide Taux de mortalité par suicide Nombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 4

Programme National de Prévention du Suicide Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 5

Objectifs, exigences et contraintes n n n Diminuer le nombre de décès par suicide en augmentant les chances des personnes en détresse de bénéficier d’une intervention appropriée Détecter et protéger de nombreuses personnes pour éviter un seul décès Disposer d’un grand nombre d’intervenants formés dans tous les milieux de vie Favoriser le travail en réseau des intervenants Apporter à grande échelle une formation pour les intervenants de tous les milieux en favorisant les approches territoriales La Finlande a formé 100 000 personnes pour diminuer le taux de suicide 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 6

Les concepts utilisés n La prévention du suicide et ses 4 niveaux : n n La promotion de la santé, incluant la prévention des souffrances inutiles La prévention proprement dite qui diminue les facteurs de risque de suicide ou leurs effets L’intervention face à une crise suicidaire La postvention ou après-suicide 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 7

UN MODELE S POUR S’ENTENDRE POUR AGIR IDEES TENTATIVE ET POUR EVALUER 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 8

Prévention du suicide n n n Faire en sorte que les personnes ne souffrent pas au point de penser au suicide comme une solution Principe d’action : identifier les sources de souffrance et tenter de les atténuer Les facteurs de risque de suicide constituent l’angle privilégié de la prévention Ce sont eux qui induisent les souffrances les plus intenses et pour lesquelles solutions sont les plus « imparfaites » Une étude indique les patients en psychiatrie de secteur ont souvent entre 10 et 15 facteurs de risque (Pacaut-Troncin, 2005) 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 9

Rapport entre la prévalence annuelle de suicide, de tentative de suicide et d’idéation suicidaire (d’après A Lesage et INPES) n Facteurs de risque/protection n Idéation : n Facteurs de risque/protection n Tentative : 300 pour 100 000 personnes n Facteurs de risque/protection n Suicide : 6 & 7 juillet 2007 5900 pour 100 000 personnes 17 pour 100 000 personnes Jeudis de l'Europe JL Terra 10

Intervention de crise suicidaire n Les apports de la conférence de consensus n Intervenir en amont du passage à l’acte n n Une définition et une description de la progression de la crise suicidaire Une évaluation du potentiel suicidaire Un plan d’intervention précis et ordonné face à une détresse psychique majeure Source : Fédération Française de Psychiatrie, DGS et ANAES (octobre 2000) 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 11

Crise suicidaire n n n Période où, pour un sujet donné, le suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle Elle ne veut pas mourir, elle veut arrêter de souffrir Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 12

Reconnaître l’état de crise n n n La personne est submergée par les émotions La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives La perception de la réalité est embrouillée Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés Elle peut se tourner vers des solutions inadaptées, tant elle est démunie ou empressée à trouver un apaisement 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 13

Désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité Phase aiguë - Passage à l’acte éventuel Désorganisation Récupération État d’équilibre 6 & 7 juillet 2007 Temps Jeudis de l'Europe JL Terra 14

Triple évaluation du potentiel suicidaire • L’évaluation du potentiel comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerosité • Chaque dimension estimée en degré faible, moyen ou élevé 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 15

Évaluation du risque suicidaire n n L’évaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux C’est une estimation à partir des connaissances de l’épidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 16

Facteurs de risque (1) Gunnel et Frankel, 1994 n Groupe RR n Trouble psychiatrique actuel ou ancien n Contact actuel ou récent avec psychiatrie n 4 semaines après la sortie x 10 % suicide 50 25 F x 100 10 -15 H x 200 n n Antécédents de tentative de suicide n Antécédents familiaux de suicide 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra x 10 -30 30 -47 4 17

Facteurs de risque (2) Gunnel et Frankel, 1994 n Groupe n Alcoolisme n Maladie ou handicap sévère 4 -32 n HIV ou SIDA 1 -2 n Prisonniers x 5 <1 n Médecins x 2 <0. 1 n Sans emploi x 2 6 6 & 7 juillet 2007 RR % suicide x 20 Jeudis de l'Europe JL Terra 15 -25 18

Facteurs de risque liés aux troubles mentaux n n Anorexie mentale Dépression Schizophrénie Trouble de la personnalité 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra x 22 x 20 x 8 x 7 19

6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 20

Évaluation de l’urgence suicidaire n n n C’est une évaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 heures Elle se fonde sur : n l’idéation suicidaire et son intensité n l’absence d’alternative autre que le suicide n le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte, Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyen: Moyen scénario envisagé, mais reporté Élevé : planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 21

n Modélisation de la crise suicidaire Solution ? Solutions tentées, essayées, rejetées ou inefficaces ? Solution Suicide ? Suicide Passage à Suicide l ’acte Suicide Idées fréquentes Flash Recherche active de Messages Baisse d’estime de soi indirects solutions 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Ruminations 22 Messages verbaux

3. Évaluation de la dangerosité Létalité du moyen l’accessibilité n n n de suicide couplée à Un exemple trop fréquent : les armes à feu Une arme tue les personnes du foyer Multiplie par 5 le risque de suicide Ce risque est réduit à 2. 7 si elle est bien entreposée La létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables Chaque année, en France, les armes donnent environ la mort à : 2800 personnes par suicide et 250 par homicide 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 23

Etapes-clé de l’intervention 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 24

1. Établissement d’un lien de confiance entre l’intervenant et la personne suicidaire n n n Une question d’attitude La voix douce et grave Suivre le rythme de la personne Poser des questions ouvertes et éviter les pourquoi Ne pas penser aux solutions trop tôt pour être réellement à l’écoute 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 25

Peurs et craintes les plus fréquentes n n n Suis-je en sécurité ici ? Est-ce que j’accepte de le faire « entrer dans ma vie intérieure » ? L’intervenant va-t-il m’irriter, m’énerver ? Va-t-il me juger ? Va-t-il me prendre pour un fou ? Va-t-il m’estimer ? 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 26

Peurs et craintes n n n L’intervenant veut-il me faire des choses que je ne veux pas faire ? Est-ce qu’il va me dire des choses que je ne suis pas encore prêt à entendre ? De quel côté est-il ? Est-il capable de supporter ce que j’ai à lui confier ? Se montre-t-il bien intentionné pour m’aider ? Sera-t-il capable de m’aider ? 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 27

2. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer la détresse n n Aborder les émotions et les valider Identifier les sphères de la vie qui sont touchées Mettre des mots autour d’une souffrance avant de passer à une autre A l’origine de ces souffrances se retrouvent souvent les facteurs de risque de suicide 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 28

Les souffrances fondamentales n n n n Peur de la solitude Peur d’être sans valeur Peur d’un rejet imminent, d’un abandon Peur de l’échec Peur de perte du contrôle externe : impuissance face aux événements Peur de perte du contrôle interne : peur face aux pensées, hallucinations, impulsions Peur de l’inconnu 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 29

3. Évaluation rapide et efficace du risque, de l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire n n Le risque : le poids des facteurs de risque (risque de décès dans les 2 ans) atténué par les facteurs de protection La connaissance des facteurs de risque de la personne de permet d’identifier les sphères de souffrance Indispensable pour connaître la personne Ne pas oublier que le suicide est relationnel (conflits, pertes, menaces…) 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 30

Les facteurs de risque n L’enfance n n La psychopathologie n n n Relation d’attachement Evénements de vie La violence subie : morale, physique, sexuelle Dépression, abus de substance, schizophrénie, trouble de la personnalité… Les événements de vie durant la dernière année Les personnes ont souvent 10 à 15 facteurs de risque lorsqu’elle sont obligées d’avoir recours à des soins psychiatriques (Pacaut Troncin, 2005) 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 31

Facteurs de risque liés aux troubles mentaux Abus d’alcool x 20 Dépression x 20 Schizophrénie x 8 Trouble de la personnalité x 7 Antécédents de tentative de suicide x 30 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 32

Quelques facteurs à ne pas négliger n Personnalités n n La négligence de l’entourage n n n Dominatrices et actuellement épuisées Dépendants insatisfaits En symbiose avec un être cher Tentative découverte tardivement Souhait de disparition Tonalité humaniste n Seule façon d’aider la famille 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 33

Suicide et actes de violence en cas de psychose (Junginger, 1990) n Psychose n Voix impérieuses Gestes auto imposés Hyper religiosité Vengeance Emprise extérieure (un double qui dirige) n Sur 20 patients, 8 ont cédé à leurs hallucinations n n 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 34

3. Évaluation de l’urgence Degré de progression du processus suicidaire : idées, intention, programmation, mise en œuvre n Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous tuer ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? » Si oui : explorer le « couloir de la mort » et recher les « pensées Velcro® » « Avez-vous pensé quand le faire ? » 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 35

Les 4 périodes à explorer n n Les idées actuelles qui ont motivé l’entretien Les 6 à 8 semaines précédentes Les antécédents plus lointains : idées, tentatives Les idées et intentions pour les heures et jours à venir 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 36

Proposition de grille d’évaluation de l’urgence URGENCE CONTENU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Idées diffuses Idées fréque ntes Idées Fréqu entes et quotidi ennes Seule ou principa le solu tion Projet > 48 h Projet < 48 h Pro jet immé diat Tenta tive en cours ou stoppée Décès N E T 1 T 2 T 3 T 4 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 37

3. Évaluation de la dangerosité Létalité du moyen l’accessibilité n n n de suicide couplée à Un exemple trop fréquent : les armes à feu Une arme tue les personnes du foyer Multiplie par 5 le risque de suicide Ce risque est réduit à 2. 7 si elle est bien entreposée La létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables Chaque année, en France, les armes donnent environ la mort à : 2800 personnes par suicide et 250 par homicide 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 38

4. Évaluation du facteur précipitant n n Identifier les dernier événement qui a augmenté la détresse L’intervention va consister à atténuer cet événement pour obtenir une petite diminution de la souffrance : gagner du temps 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 39

Stratégies et séquences d’intervention 5. Formulation de la crise Il s’agit d’une réelle compréhension empathique et évolutive de la crise en incluant tous ses déterminants 6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire L’intervention vise à mobiliser l’ensemble des personnes qui peuvent donner le goût de la protection ou protéger la personne. Le dispositif de psychiatrie et de santé mentale est un parmi les autres. 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 40

Stratégies et séquences d’intervention 7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme Limiter l’accès aux moyens du suicide, ne pas laisser la personne seule, favoriser son engagement, organiser la protection sur 6 à 8 semaines 8. L’après-crise Le temps des soins en cas de psychopathologie 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 41

Prévention du suicide des personnes âgées 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 42

Suicide des personnes âgées à Paris Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) n n n 79 hommes (55 % vivant seuls) 76 femmes (70 % vivant seules) Lieu du suicide n n n domicile 75% maison de retraite (7) hôtel (2) hospitalisation (5) domaine public (20) 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 43

Suicide des personnes âgées à Paris (2) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) n Mode de suicide n Pour les femmes : précipitation d’un lieu élevé (38%) n Pour les hommes : armes à feu (37 %) n Globalement n Pendaison (17 %) n Intoxication médicamenteuse (13 %) n Noyade 6 % n Métro 5 % 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 44

Suicide des personnes âgées à Paris (3) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) n Antécédents et contexte selon les familles interrogées n tristesse, pessimisme, dépression, idées de suicide sont retrouvées presque constamment n le suicide n’est jamais un acte totalement inattendu n 74 personnes expliquent leur geste dans une lettre n très rarement des reproches ou un sentiment d’abandon dans ces lettres n rôle important du déclin physique : handicap visuel ou rhumatologique 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 45

Suicide, ruralité et offre de soins Étude de 225 cas en Seine et Marne (Bazin, 2000) n n Hommes > 85 ans 228/100 000 ha Très mauvais remplissage des certificats de décès sur le contexte médical Lieu du suicide pour les personnes > 70 ans : 25 % en établissement hospitalier ou hospice Mode de suicide après 60 ans : pendaison, arme à feu, noyade, précipitation, médicament, train. . . 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 46

Suicide, ruralité et offre de soins (2) Étude de 225 cas en Seine et Marne (Bazin, 2000) n Densité démographique, densité de l’offre de soins et taux de suicide n n n pas de lien trouvé entre la densité démographique des cantons (n=43 : <100 ha/km², 100 et 1000, > 1000) et le taux de suicide pas de corrélation trouvée (r=0. 14 et 0. 12) entre la densité des médecins généralistes : 4. 6 à 15. 3/100 000 ha, des psychiatres privés, 0 à 1. 9, et le taux de suicide la même analyse par arrondissement (n=5) ne permet de construire un modèle explicatif 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 47

Idées de suicide, dépression et « testament thérapeutique » (Lifton, 2000) n n n 191 personnes âgées hospitalisées en psychiatrie pour épisode dépressif majeur ou trouble bipolaire Lesquelles souhaitent être réanimées en cas de détresse vitale ? 48 % ne veulent pas de réanimation 12 % une réanimation minimale 40 % veulent toutes les thérapeutiques efficaces 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 48

Idées de suicide, dépression et « testament thérapeutique » (Lifton, 2000) (2) n n n 40 % des patients qui ont des idées de suicide (26 %) souhaitent une réanimation pour 57 % des autres 49 % des EDM et 70 % des bipolaires souhaitent une réanimation 77 % des <70 ans contre 47 % >70 ans L’âge est la variable la plus explicative en tenant compte des facteurs de confusion Beaucoup de variables ne semblent pas avoir d’influence sur le choix : sexe, statut marital, religion, durée de séjour, score MMS… 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 49

Les facteurs de risque de suicide du sujet âgé n n n n n Homme Veuf Dépression (Ross, 1990 ; Turvey, 2002) +++ Désespoir Antécédent personnel de TS Maladie physique grave (Beautrais, 2002) Difficulté économique Conflit familial +++ Pas de confident 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 50

Autres facteurs de risque n n n Nervosisme L’hypochondrie, l’hostilité, la claustration et une attitude rigide et indépendante. Harwood et al. (2001) ont trouvé avec une étude castémoins de type autopsie psychologique les personnes âgées décédées par suicide avaient plus de traits de personnalité anxieux et obsessionnels significatifs que les sujets témoins. 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 51

Le mauvais pronostic des dépressions du sujet âgé (Baldwin, 2000) n n Sous-détection : 25 % des cas détectés Les facteurs de sous-détection : n n n comorbidité effet pathoplastique de l’âge moins de plaintes concernant la tristesse hypocondrie pertinence des critères DSM IV et ICD 10 pour les personnes âgées 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 52

Le mauvais pronostic des dépressions du sujet âgé (Baldwin, 2000) (2) n n Traitement inadéquat : 50 % Sous-prescription : posologie, durée, même si les psychiatres sont les prescripteurs 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 53

Propension à traiter (Uncapher, 2000) n n Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 54

Propension à traiter (2) (Uncapher, 2000) n n Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques Mais la propension à traiter, la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 55

Propension à traiter (3) (Uncapher, 2000) n n n Les MG croient peu dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée Leur ambivalence vis à vis des psychiatres et des psychologues est identique quel que soit l’âge de la personne Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 56

Enseignements n n n Favoriser la reconnaissance de la dépression et de l’idéation suicidaire ne suffit pas Il faut insister sur leur caractère pathologique et sur l’efficacité des possibilités thérapeutiques Les MG sont en première ligne pour améliorer la prévention du suicide, les personnes âgées consultant peu les « psy » 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 57

Intervention spécifique : briser l’isolement des personnes âgées n n Le service Tele Help-/Tele Check à Padoue, en Italie, a fourni une évaluation et des services de soutien et d’informations par téléphone à plus de 18 000 personnes âgées vulnérables Les auteurs (De Leo, 2002) ont observé que sur les 11 ans de service dispensés, le taux de suicide parmi la population de cette région était significativement moins élevé que le taux prévu 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 58

Programme de prévention pour les personnes âgées au Japon en milieu rural : commune de Yuri avec Chokai comme témoin (Oyama, 2005 et 2006) n n Intervention : groupes pour favoriser les relations sociales, information sur la dépression et le suicide, auto évaluation de la dépression, activités physiques et sociales avec des bénévoles Résultats : réduction de 76% du taux de suicide (318 79 x 10 -5) chez les femmes pendant les 8 années d’application du programme mais pas de changement pour les hommes 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 59

Intervention spécifique : un exemple pour les personnes âgées n n Le traitement de la dépression avec comme indicateur l’utilisation des antidépresseurs expliquerait la baisse du taux ces dernières années (Gibbons, 2005) Prevention of Suicide in Primary Care Elderly : Collaborative Trial – PROSPECT (Bruce, 2004) n n 598 patients âgés souffrant de troubles dépressifs ont été recrutés à partir des soins primaires et répartis aléatoirement entre un groupe recevant des soins habituels et un groupe bénéficiant d’une intervention La diminution de l’idéation suicidaire est le principal résultat 6 & 7 juillet 2007 Jeudis de l'Europe JL Terra 60