RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN

RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Organización Panamericana de la Salud

Panorama político de la salud poblacional en las Américas AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN GLOBALIZACIÓN y nuevo modelo económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Estado benefactor y crisis de la seguridad social Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud ODM SPT 1975 1990 2000 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Organización Panamericana de la Salud Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador 2015

Fragmentación de los servicios de salud Organización Panamericana de la Salud

Efectos de la fragmentación FRAGMENACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD • Dificultades de acceso • Discontinuidad de la atención • Uso ineficiente de los recursos • Incremento de los costos • Baja satisfacción de los usuarios • Falta de una fuente regular de cuidado BAJO DESEMPEÑO DE LOS SERVICIOS DE SALUD • Descoordinación entre niveles • Duplicación de servicios e infraestructura • Distribución inequitativa de servicios Organización • Capacidad Panamericanainstalada ociosa de la Salud • Sobre-utilización de servicios hospitalarios BAJO DESEMPEÑO DE SISTEMA DE SALUD

Porqué renovar la APS? • La región de las Américas ha logrado grandes progresos en el pasado cuarto de siglo, pero se mantienen serias inequidades sociales y deficiencias en los servicios de salud que ponen en peligro el mantener el progreso hacia una mejor salud y desarrollo humano en el futuro. • Consenso internacional emergente de que la APS se mantiene como un medio válido y apropiado para promover la salud y el desarrollo humano. • Revitalizar la capacidad de los países para armar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible para enfrentar los problemas de salud existentes, preparase para nuevos desafíos y mejorar la equidad • Resolución del CD OPS septiembre 2003 de adoptar recomendaciones para fortalecer la APS Organización Panamericana de la Salud

Alma Ata: un referente obligado Organización Panamericana de la Salud “…. . la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de auto-responsabilidad y auto-determinación. ”

Contexto 1978 -2004 Demográfica Población joven; alta fertilidad; población rural con tendencia urbana Envejecimiento; reducción de fertilidad; alta migración; urbanización Epidemiológica Predominancia de enfermedades infecciosas, malnutrición, problemas de salud materna e infantil Problemas emergentes como VIH/SIDA, SARS, incremento complejo en el peso de enfermedades como enf. Cardiovasculares, cáncer, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, salud mental, violencia, abuso de drogas, lesiones y muerte por causa externa, adopción de estilos de vida no saludables y comportamientos de riesgo Globalización Limitado flujo de personas, comercio, tecnología y capital Mayor influencia trasnacional en la economía, comercio, trabajo, seguridad alimentaria, medio ambiente, tecnología, comunicaciones y política exterior. , Política Guerra fría, revolución cultural China, establecimiento de “nuevo orden económico internacional” para incorporar a PED, Organización Panamericana dictaduras en AL, era post de la Salud colonial en el Caribe Fin de la era soviética; mundo unipolar? ? ; democratización en LA, crisis de gobernabilidad; aumento de la participación comunitaria, descentralización; formación de bloques regionales, Euro, NAFTA, MERCOSUR; TLC

Contexto 1978 -2004 Social Pobreza e inequidad en vastos sectores de la población mundial; amplia brecha entre países desarrollados y en desarrollo No mejora la pobreza; crisis sociales, políticas y económicas; mejores niveles de educación (+-); mayores expectativas de la población; ciudadanos mejor informados y demandantes de sus derechos; mejor status social de la mujer; incremento de la violencia social y doméstica; crecimiento de movimientos y organizaciones sociales Cultural Baja diversidad racial, étnica y cultural; segregación Mayor reconocimiento de la diversidad étnica y cultural; poblaciones indígenas mejor organizadas que demandan sus derechos; reconocimiento de la población y herencia afrodescendiente Económico Bajo crecimiento económico; alta deuda externa; alta inflación Crecimiento económico lento e inestable; crisis económicasa y financieras en muchos estados; profundización de inequidades en el ingreso; alta tasa de desempleo; peso de la deuda invariable. Ambiental Grandes áreas no exploradas ni explotadas Organización Panamericana de la Salud Degradación progresiva del ambiente; pérdida de la biodiversidad; contaminación de recursos vitales; cambios en el patrón climático

Contexto 1978 -2004 Información, comunicación y tecnología Tecnología rudimentaria de información y comunicaciones Expansión explosiva del Internet y otras innovaciones en comunicaciones como telemedicina y registros médicos electrónicos Ciencia y tecnología Importantes descubrimientos en ciencia y tecnología, aunque menos accesibles y avanzados que hoy Avances en diseño racional de medicamentos, imagenología, cirugía no invasiva, mapeo genético, terapia génica, vacunas, sangre artificial, medicina regeneracional, ingeniería de salud, nanotecnología Contexto institucional Limitado acceso a servicios sociales básicos y de salud; servicios de salud públicos y centralizados; baja participación privada en la prestación de servicios; poca coordinación con sectores económicos; débil participación ciudadana en la toma de decisiones Mejoría en acceso a servios públicos básicos y de salud (+-); aumento de costos de salud; reformas de salud orientadas por criterios externos a la salud; debilitamiento de las autoridades en desempeño de FESP; aumento de actores del sector salud incluyendo privado; expansión de ONG’s; fuga de cerebros; internacionalización de Servicios de salud Agenda de Poco entendimiento de desarrollo vínculos entre salud y internacional desarrollo; pocos actores en el Organización Panamericana escenario del desarrollo de la Salud internacional Mejor entendimiento de relaciones entre desarrollo económico y salud; la salud tiene un lugar en la agenda intnl. ; énfasis en enfoques colaborativos y rendición de cuentas; emergencia concepto global de bienes de SP; foco en equidad

APS, Salud y desarrollo humano • La salud es un asunto social, económico y político y, sobre todo, un derecho fundamental. La inequidad, la pobreza, la explotación, la violencia y la injusticia son la raíz de la enfermedad y la muerte de la población pobre y marginalizada • Los enfoques de mejoramiento de la salud deben enfrentar múltiples determinantes de una manera integrada. Organización Panamericana de la Salud

Determinantes de la salud de la población Contexto político Políticas saludables (Ej. : Políticas ambientales, sociales, económicas y de salud); Sistema político y valores sociales (Ej. : Equidad, derechos humanos, democracia) Ambiente físico, económico Educación, agricultura, agua y saneamiento, y social vivienda, trabajo, ambiente, ingreso y empleo, estructura social y demográfica Sistemas y servicios de salud Políticas, estructuras y procesos (Ej. : accesibilidad, uso de servicios de salud, calidad de los servicios) Condiciones culturales y de Conductas (Uso de alcohol, drogas y tabaco; comportamiento actividad física; dieta); Condiciones socio culturales (stress, control del trabajo, conecciones sociales) Organización Panamericana de la Salud Características individuales Educación, ingreso, nivel social, herencia, género, desarrollo, psicología

Salud poblacional: estrategias, manifestaciones e intervenciones • Los primeros pasos en la planificación de las necesidades de salud son: – Entender el peso de la enfermedad en la población – Identificar los factores de riesgo y la población vulnerable – Tomar en cuenta y priorizar sobre la disponibilidad de recursos, las expectativas de la población, la equidad y el costoefectividad Organización Panamericana de la Salud

Principales pesos de la enfermedad en las Américas, por causa y estrato de mortalidad, 2002 Rango Muy baja mortalidad infantil, muy baja adulto Baja mortalidad infantil, baja adulto Alta mortalidad infantil, alta adulto 1 Alteraciones neuropsiquiátricas Enfermedades infecciosas y parasitarias 2 Enfermedades cardiovasculares Alteraciones neuropsiquiátricas 3 Tumores malignos Lesiones no intencionales 4 Enfermedad respiratoria Lesiones intencionales VIH/SIDA 5 Lesiones no intencionales Enfermedades infecciosas y parasitarias Infecciones respiratorias 6 Alteraciones órganos de los sentidos Condiciones perinatales 7 Enfermedades musculoesqueléticas Tumores malignos Enfermedad cardiovascular 8 Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias Tumores malignos 9 Organización Diabetes Mellitus Panamericana Alteraciones órganos de los sentidos Enfermedades respiratorias Lesiones intencionales Enfermedades digestivas de la Salud 10

Diez principales factores de riesgo individual en países en desarrollo, 2002 Bajo peso (desnutrición infantil) Tensión arterial alta Hábito de Fumar Colesterol sérico alto Exposición a humo en el hogar Abuso de alcohol Sexo sin protección Anemia por deficiencia de Fe Condiciones de agua y saneamiento Obesidad Organización Panamericana de la Salud

Equidad en salud: un nuevo imperativo • Una vez reconocida la salud tanto como un derecho humano fundamental como en su importancia para acelerar el proceso de desarrollo, es necesario analizar cómo se distribuyen en la sociedad los resultados en salud, factores de riesgo y servicios de salud. Organización Panamericana de la Salud

Atención Primaria de Salud Declaración de Alma Ata 1978 • Cuidados esenciales de salud basados en métodos y tecnologías científicamente probados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todas las personas y familias en la comunidad por medio de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener… Forma parte integral del sistema de salud del país… y del desarrollo económico y social de la comunidad… llevando la atención de salud lo más cerca posible a donde la gente vive y trabaja, y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención de salud. Organización Panamericana de la Salud

Diferentes visiones de la APS • Atención Primaria de Salud Selectiva • Atención Primaria en Salud “comprehensiva” • Enfoque de salud y derechos humanos Organización Panamericana de la Salud

Atención Primaria en Salud Selectiva • Se enfoca en un número limitado de servicios de alto impacto que pueden atender los principales problemas de salud en países en desarrollo, con limitaciones de recursos para implementar cambios más ampliaos en los sistemas de salud. Los principales servicios GOBI: (monitoreo de crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunizaciones) GOBI-FFF (Suplementación alimentaria, educación de las mujeres y planificación familiar) Organización Panamericana de la Salud • Prestado por Médicos generales y otros trabajadores de salud • Enfasis en un conjunto de actividades de salud dirigidas a los pobres

Atención Primaria • • Atención primaria es el punto de entrada del sistema de salud y el establecimiento de continuidad en la atención de salud para la mayoría de la gente la mayor parte del tiempo; Es la provisión de primer contacto, de atención continuada centrada em la persona, de forma de satisfacer sus necesidades relativas a la salud, refiriendo solamente aquellos casos poco comunes para el nivel de competencia; y la coordinación de los cuidados de salud cuando las personas reciben asistencia em otros niveles de atención. Organización Panamericana de la Salud • Prestada por GP (especialistas generalistas, médicos familiares) y otros profesionales, generalmente en equipo • Enfasis en el nivel de atención en el sistema de salud

Atención primaria “integral” Alma Ata • • Primer nivel de atención integrado e integral, incluye participación comunitaria, coordinación intersectorial y se basa en variedad de trabajadores de salud y prestadores tradicionales. Principios de enfoque en determinantes de salud, acceso y cobertura universal, responsabilidad comunitaria e individual, acción intersectorial, tecnología apropiada y costo efectividad según disponibilidad de recursos. Organización Panamericana de la Salud • Prestado por médicos, trabajadores de salud y miembros de la comunidad • Enfasis en favorecer una estrategia para organizar los sistemas de salud y la sociedad para promover la salud

Enfoque de salud y derechos humanos • • • Busca comprender la salud como un derecho y enfoca en la necesidad de enfrentar los determinantes sociales y políticos de la salud. Difiere más en el énfasis de las implicaciones sociales y políticas que en los principios. Aboga porque el enfoque social y político de la APS ha sido relegado por aspectos específicos de las enfermedades y por que el desarrollo de políticas sea más inclusivo, dinámico, transparente y soportado por compromisos legales y financieros. Organización Panamericana de la Salud • Prestado por trabajadores de salud, miembros de la comunidad, sociedad civil y grupos de interés. • Enfasis en un enfoque filosófico que permea los sectores sociales y de salud

Revisión de la evidencia en APS • Porqué es importante la atención primaria? – Mejores resultados – Menores costos – Mayor equidad en salud Organización Panamericana de la Salud

Los países orientados por la Atención Primaria presentan también • Menor número de niños com bajo peso al nacer • Mortalidade Infantil más baja, especialmente la post neonatal • Menor número de años de vida perdidos por suicídio • Menor número de años de vida perdidos, atribuídos a todas las causas com excepción de causas externas • Mayor expectativa de vida en todas las edades com excepción em la mayor o igual a 80 años Organización Panamericana de la Salud Starfield 03/05 IC 3107

Em general, los países que presentan mejores niveles de salud • Son orientados para / por la Atención Primária • Presentan distribución más equitativa de recursos • Tienen servicios o seguros de salud prestados por el gobierno • Tienen pocos o ningún seguro privado de salud • Tienen poco o ningún co-pago por los servicios de salud Organización Panamericana de la Salud Fonte: Starfield and Shi, Health Policy 2002; 60: 201 -18. van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13: 629 -47. Starfield 09/04 04 -137 IC 2954

Muchos otros estudios realizados en los paises industrializados y en desarrollo, muestran que las áreas com mejor atención primaria alcanzan mejores resultados en salud, incluyendo tasas de mortalidad global e infantil, enfermedades cardíacas y detección precoz de neoplasias como cáncer colo-rectal, cáncer cervical y uterino, y melanoma. Lo opuesto ocurre em los casos de mayor disponibilidad de médicos especialistas, lo que se asocia a peores resultados. Organización Panamericana de la Salud Fonte: Starfield B. www. pitt. edu/~super 1/lecture/lec 8841/index. htm Starfield 09/04 04 -167 WC 2957

GS 2964 Especialistas vs generalistas • Cuanto mayor la tasa de médicos especialistas em relación a la población, mayor la tasa de cirugías, cantidad de procedimientos y gastos. • Cuanto mayor el nivel de gasto em áreas geográficas, más las personas recurren a especialistas en detrimento de los generalistas. • La calidad de la atención, tanto para el tratamiento de las enfermedades cuanto para los cuidados preventivos, no es mejor en los lugares con costos altos, siendo, en la mayoría de los casos, peor. (Dados controlados por características sociodemográficas, co-morbidade, y severidade de la enfermedad) Fuentes: Welch et al, N Engl J Med 1993; 328: 621 -7. Fisher et al, Ann Intern Med 2003; 138: 273 -87. Baicker & Chandra. Health Aff 2004; W 4(April 7): 184 -197 (http: //content. healthaffairs. org/cgi/reprint/hlthaff. w 4. 184 v 1. pdf). Organización Panamericana de la Salud Starfield 09/04 04 -145 GS 2964

Nosotros sabemos que: 1. 2. 3. 4. Referencia inapropiada a especialistas lleva a uma mayor frecuencia de exámenes y más resultados falsos positivos que uma referencia adecuadaa. Referencia inapropriada a especialistas lleva a resultados peores que las referencias adequadas. Las personas socialmente privilegiadas tienen uma mayor tasa de consultas com especialistas. Una mayor prestación por médicos de atención primaria está asociado com mayor salud de las poblaciones, mientras que um mayor número de especialistas no está asociado com mejores resultados em salud. Fuente: van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13: 629 -47. Starfield et al, submitted 2004. Organización Panamericana de la Salud Starfield 03/05 GS 3110

Una importante función de la atención primaria es la de garantizar que el cuidado especializado sea más apropiado, y por tanto, más efectivo. Organización Panamericana de la Salud Starfield 03/05 GS 3111

Impacto del abordaje orientado por la Atención Primaria en Bolívia, Início de la Década del 90 Áreas Reformadas Áreas Adyacentes Datos Nacionales Vacunación Completa 78% 8% 21% Control del Crecimento 80% 8% NA < 1 Año 75 117 116* 1 a 2 Años 19 58 NA 2 a 4 Años 4 11 NA 1 a 4 Años 7 22 16* Mortalidad Específica por Edad *Tasas para niños cuyas madres tienen menos de 5 años de estudio Fuente: Perry et al, Health Policy Plan 1998; 13: 140 -51. Organización Panamericana de la Salud Starfield 09/04 10/04 04 -258 WC 2970

Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud • • • La descentralización puede mejorar la equidad en asignación de recursos pero puede llevar a inequidades por la deficiencia en capacidad de gestión local. La participación comunitaria no siempre lleva a sistemas de salud más equitativos, ya que muchas veces las comunidades son controladas por elites locales. La privatización puede llevar a la inequidad en muchos sistemas de salud. Esto debido a que no se logra crear verdadera competencia, a la falta de capacidad regulatoria y de IVC, que no permite adecuado control de la gestión, usos de recursos y calidad. En algunos casos estudiados, como Brasil, Chile, Guatema y Nicaragua, la privatización resulta en ganancias netas de salud en pacientes de mayores ingresos con seguros privados y el incremento del subsidio cruzado hacia la población más rica. La definición de “paquetes de beneficios” puede resultar en una AP¨? S selectiva, que limita la extención de la oferta del sistema a las necesidades complejas de los mása pobres, y que puede resultar en peores condiciones de salud. Organización Panamericana de la Salud

Sistema de Salud • Grupo de elementos que interactuan, se interrelacionan, o son interdependientes, los cuales forman parte de un todo más complejo. • “Las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud” OMS 2000 Organización Panamericana de la Salud

RESPUESTA A EXPECTATIVAS DE LA POBLACIÓN Respeto a las personas (dignidad, confidencialidad, autonomia) Orientacion al usuario (atención pronta y resolutiva, acceso a redes de apoyo, calidad de los servicios, libre eleccion del prestador, costo razonable Asegurar Equidad en la contribución financiera no empobrecer con pagos excesivos MEJORAR LA SALUD Aumentar el nivel medio de salud, reducir las desigualdades en salud Organización Panamericana de la Salud

DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD INDUSTRIAL (Interés Económico) Organización Panamericana de la Salud SECTOR SALUD POLÍTICA (Poder, Gobernabilidad) PROTECCIÓN SOCIAL (Derechos de Ciudadanía)

Los Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe Sistemas públicos integrados Sistema de aseguramiento mixto regulado Bahamas Barbados Costa Rica Cuba Granada Jamaica Trinidad y Tobago Argentina Uruguay Chile Colombia Sistemas de salud unificado Brasil Sistemas segmentados Organización Panamericana de la Salud Bolivia Ecuador Guatemala Guyana Haití Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Suriname Venezuela República Dominicana

Sistemas de salud orientados por APS: Construyendo una estrategia renovada basada en el legado de Alma Ata Valores Principios Elementos Derecho a la Salud Respuesta adecuada a las Aceptabilidad necesidades de salud de la población Accesibilidad Atención integrada e integral Enfasis en promoción y prevención Orientación familiar y comunitaria Primer contacto De base poblacional Relevancia Rendición de cuentas Recursos apropiados a las necesidades Covertura universal Orientación hacia la calidad Recursos humanos apropiados Efectividad y eficiencia Optima organización y prácticas gerenciales Equidad Prioriza poblaciones vulnerables Políticas y programas a favor de la equidad Solidaridad Sostenibilidad financiera Intersectorialidad Vinculado con las FESP Acciones intersectoriales Participación Mecanismos de participación activa Organización Panamericana de la Salud

Funciones de Salud Pública, Promoción de la Salud y APS Salud Pública Análisis de situación de salud Promoción de la Salud Ciudades y comunidades saludables Bio-seguridad Vigilancia de la salud pública Intervenciones de salud basadas en vigilancia y definición poblacional Desarrollo de materiales y mensajes de educación y promoción de la salud Campañas de comunicación basadas en la población Acciones intersectoriales Participación ciudadana y comunitaria Regulaciones sobre prácticas en salud (Ej. : legislación sobre tabaco) Preparación para emergencias y desastres Desarrollo de políticas e instituciones saludables Recursos humanos Promoción de equidad Evaluación de servicios Inducción de demanda para servicios preventivos Garantía de calidad Organización Panamericana de la Salud Promoción de la salud centrada en el cliente Primer contacto, longitudinal, integral en integrado, atención preventiva, promocional y curativa para individuos y familias APS

Componentes estratégicos para avanzar en la renovación de la APS • Recursos Humanos • Gestión del cambio • Alineación de la cooperación internacional con enfoque de APS Organización Panamericana de la Salud

Elementos para un plan de acción • Completar la implementación de la APS donde ésta ha fallado (la agenda inconclusa) a través de: – Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal – Promover activamente la equidad en salud – Promover mejoras absolutas en, así como mejor distribución de, los indicadores de salud y calidad de vida • Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos creados por los cambios demográficos y económicos a través de: – Mejorar la satisfacción de los ciudadanos con los servicios y los prestadores – Mejorar la calidad de la atención y la gestión, y – Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el desempeño de todas las funciones del sistema y las • Ubicar a la APS en la agenda más amplia de justicia social y derechos humanos – Promoviendo mejoras sostenibles en la acción intersectorial, la participación comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos. Organización Panamericana de la Salud