Renal Pathology Training Course Ho Chi Minh City

Renal Pathology Training Course Ho Chi Minh City May 2011 Phần 4: Sinh thiết thận ghép a) Đánh giá sinh thiết thận ghép b) Kết quả sinh thiết thận trước khi ghép vào nguời nhận thận c) Kết quả sinh thiết thận sau khi thận ghép được tái tưới máu d) Kết quả sinh thiết thận khi thận ghép không chức năng ban đầu Moira J Finlay, Renal Pathologist, Royal Melbourne Hospital

Phần này gồm 4 phần l l Bàn luận về chỉ định, và đánh giá vi thể của sinh thiết thận ghép, bao gồm hệ thống phân lọai và tính đỉểm Banff gần đầy nhất Bàn luận về sinh thiết thận trong chẩn đóan tình trạng thận trước khi ghép vào bn qua trình bày 3 ca với bệnh cảnh lâm sàng, hình sinh thiết thận và tường trình GPB và theo dõi lâm sàng sau đó Bàn luận về STT trong chẩn đóan và chẩn đóan phân biệt thận ghép sau khi đã tái tưới máu. Minh họa bằng 2 ca với bệnh án, hình sinh thiết thận , tường trình GPB và kết quả lâm sàng theo dõi kèm theo bàn luận ngắn về lọai nguời cho, vai trò của sinh thiết thận sau khi thận được tái tưới máu sau ghép và các vấn đề thường gặp trên mẫu STT sau tái tưới máu Bàn luận về STT trong chẩn đóan 2 bn ghép thận mà thận không có chức năng ngay sau tưới máu thận, minh họa bằng bệnh án, hình chụp GPB, tường trình GPB, và theo dõi LS, kèm theo bàn luận ngắn về các kết quả STT có thể tìm được khi thận không họat động sau khi tái tướng máu

Nguồn thận hiến tại Úc l Người hiến thận sống – – l Quan hệ huyết thống Không quan hệ huyết thống Người hiến thận đã chết – – Sau chết não Sau ngưng tim

Đánh giá, tính điểm và xếp lọai của sinh thiết thận ghép

Chỉ định sinh thiết thận ghép Đánh giá trước khi ghép thận vào bn l Trì hõan chức năng thận ghép ( DGF) l Suy chức năng thận ghép l Theo dõi đáp ứng điều trị l Khi bn ghép thận có tiểu máu hoặc tiểu protein l STT theo protocol (của khoa, của nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng) l

Xử lý và nhuộm để quan sát KHVQH tại RMH Sinh thiết thận thường – cắt 24 bộ lame l Nhuộm H&E x 5 (S 4, 10, 16, 20, 24) l OVG x 1 (S 19) l PAS x 2 (S 8, 14) l Masson x 1 (S 21) l Ag. MT x 2 (S 15, 23) l Lưu giữ phần còn lại Sinh thiết thận ghép – cắt 12 bộ lame l H&E stains x 4 (S 3, 6, 9, 12) l OVG x 1 (S 7) l PAS x 2 (S 4, 8) l Masson x 1 (S 11) l Ag. MT x 2 (S 5, 10) l Lưu giữ phần còn lại

Nhuộm hóa mô miễn dịch STT thường l Ig. A l Ig. G l Ig. M l fibrin(ogen) l C 3 l C 1 q STT ghép l Ig. A l Ig. G l Ig. M l fibrin(ogen) l C 3 l C 1 q l C 4 d l BKV/SV 40

Một khay đựng mô STT với nhuộm H&E stains, nhuộm đặc biệt và nhuộm immunoperoxidase

Đánh giá mẫu STT ghép như thế nào: l l l Mô tả quá trình đánh giá mẫu STT bằng nhuộm H&E, nhuộm đặc biệt và hóa mô miễn dich tương tự như trong STT thường Cần nhấn mạnh nhiều hơn đến viêm ống thận, mô kẽ và mạch máu. Thường thì đánh giá sơ khởi bằng lame nhuộm H&E là cần thiết cho điều trị bn Nhuộm miễn dịch bao gồm cả C 4 d và BKV Kết quả STT được tính điểm, và xếp lọai theo bản tiêu chuẩn phân lọai STT ghép của Banff năm 97 ( cập nhật 2007 & 2009)

Khảo sát lame nhuộm H&E : l Độ phóng đại nhỏ – l Độ phóng đại tring bình – l Khảo sát cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu Độ phóng đại lớn – l Nhìn tổng quát Tìm những sang thương đặc biệt của cầu thận, ống thận mô kẽ và mạch máu Không đánh giá/ tính điểm phần dưới vỏ bao thận (~1 mm) trên mẫu STT ghép

Khảo sát nhuộm H&E ở độ phóng đại nhỏ: l Xác định nếu có – – – l hiện diện trong phần STT này Đánh giá sơ bộ – – l Vỏ bao thận Vỏ thận Tủy thận Cầu thận Ống thận Mô kẽ Mạch máu Mẫu STT đủ để đánh giá nếu có ≥ 10 cầu thận và ≥ 2 động mạch

Khảo sát lame nhuộm H&E ở độ phóng đại trung bình: l Cầu thận – – – l Ống thận – – l Có OT teo và mức độ rộng của tình trạng teo OT? Có trụ niệu trong OT (hyaline, hạt, tế bào, hồng cầu, heme)? Có tế bào viêm không (neutrophils, lymphocytes, macrophages) Có những thay đổi thoái hóa hoặc tái tạo không? Mô kẽ – – – l Đếm số lượng cầu thận, bao gồm cả cầu thận đã xơ hóa tòan thể Đánh giá kích thước CT( bình thường khỏang 200µ) và tình trạng chung của tế bào Tìm tởn thương từng vùng Có phù nề hoặc xuất huyết không? Có thâm nhiễm tế bào không? Có xơ hóa mô kẽ không? Động mạch, tiểu động mạch, mạo mạch quanh ống thận, tĩnh mạch - Tiểu động mạch thường có đường kính khỏang ≤ 100µ – Tìm huyết khối, thuyên tắc, viêm, họai tử, xơ hóa

Quan sát cầu thận nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn l Kiểm tra độ dầy của lát cắt bằng nhấp nháy lên xuống vi cấp – l l l So sánh đường kính của búi mao mạch với khỏang Bownman Rất ít hyaline (bland glassy material) ở cực mao mạch bình thường gặp ở người lớn tuổi, hyaline ở nơi khác đếu bất thường Quan sát vùng trung mô – – – l l Nếu lát cắt quá dầy, sẽ có nhiều mức để điều chỉnh độ nét Với lát cắt dầy 0. 5 m , chỉ có 2 nhân tế bào trong vùng trung mô, ngọai trừ cực mao mạch trong đánh giá tế bào Vùng chất nền mỏng mảnh, hơi lớn hơn bề rộng của tế bào trung mô Quai mao mạch mỏng mảnh, nhưng có thể dầy hơn bình thường nếu tiêu bản có thiết diện cắt chéo qua mao mạch Tế bào nội mô ít thấy rõ Lòng mao mạch chỉ có vài tế bào bạch cầu (≤ 4 BC/ búi mao mạch) và phải trống Tế bào biểu mô tạng phải dễ xác định nhưng không quá nổi bật; tế bào quá to hoặc có protein dạng giọt là bất thường Tế bào biểu mô thành ít thấy rõ

Quan sát ống thận nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn l l Khẳng định bản chất của bất kỳ trụ nào trong lòng ống thận (một vài trụ trong vẫn bình thường, nhưng mảnh vỡ tế bào biểu mô, trụ bạch cầu, hồng cầu và trụ heme trong lòng ống thận là bất thường) Phân biệt ống thận gần và ống thận xa dựa trên – – l l Lòng ống thận (OT gần nhỏ hơn) Bờ bàn chải (Chỉ có ở OT gần Hình dạng nhân (Nhân OT gần lớn hơn và có tiểu hạt) Hạt trong bào tương (rõ hơn trong OT gần) Kiểm tra bờ bàn chải OT gần có còn nguyên vẹn không Đánh giá kích thước và phân bố của bất kỳ không bào nào trong bào tương OT Phân bào rất hiếm gặp trong OT bình thường Xác định số lượng và lọai bất kỳ tế bào viêm nào trong lớp biểu mô hoặc trong lòng ống

Quan sát mô kẽ nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn l Xác định lọai tế bào hiện diện trong mô kẽ – – – l Mô kẽ bình thường có rất ít fibroblast, lymphocyte và macrophage Sự hiện diện của neutrophils, plasma cells and nang dạng lympho luôn là bất thường Đôi khi thận bị xâm nhiễm bởi u carcinoma, lymphoma, leukaemia hoặc ngay cả sarcoma; Bệnh lý tăng sinh lymphobào sau ghép (PTLDs) đôi khi xảy ra Cân nhắc việc nhuộm theo amyloid, CMV hoặc các kỹ thuật nhuộm khác

Quan sát mạch máu nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn l Động mạch – – – l Tiểu động mạch – – l Có hoặc không, vị trí và mức độ nặng của tình trạng hyalinosis Có huyết khối không và bản chất của huyết khối Mao mạch quanh ống – l Lọai (ĐM cung, giang tiểu thùy hoặc trong tiểu thùy ) và số lượng ĐM Bản chất của huyết khối hoặc huyết tắc Sự hiện diện và mức độ trầm trọng của tình trạng viêm, họat tử, có tế bào bọt không? Bề dầy lớp áo trong; nếu dầy, lớp elastin có gấp đôi không? Liệu lớp áo trong elastic lamina có còn nguyên vẹn không? adventitia Bình thường khó thấy, kèm theo rất it bạch cầu Tĩnh mạch – – – Viêm Xung huyết Huyết khối

Khảo sát lame nhuộm PAS l Nhuộm PAS phát hiện glycogen và glycoproteins, do vậy, ở thận, phép nhuộm này cho thấy rõ – – – – – l Trung mô Phức hợp miễn dịch lắng đọng Màng đáy mao mạch cầu thận (BMs) Một số protein tícu tụ trong lòng OT, nhất là cryoglobulins Bao Bowmans Màng đáy OT Bờ bàn chải của OT gần Có tích hyaline (chất trong như thủy tinh) trong cầu thận và tiểu động mạch Giọt protein trong tế bào biểu mô amyloid Khảo sát cấu trúc và tìm điểm bất thường

Khảo sát nhuộm OVG : l OVG bắt màu – – l Dùng kỹ thuật nhuộm này, khảo sát mạch máu – l elastin trong động mạch, tiểu động mạch và tĩnh mạch collagen trong mô kẽ Giúp phân biệt xơ hóa động mạch của nguời hiến thận với thải ghép mạn Có thể dùng kỹ thuật nhuộm khác để nhận biết elastin như EVG (elastin Van Giesen/Verhof’s Van Giesen)

Khảo sát kỹ thuật nhuộm Masson : l Nhuộm Masson là kỹ thuật nhuộm trichrome, để mô tả mô liên kết – – – – l Nhân bắt màu xanh-đen Cơ màu đỏ collagen, reticulin, và màng đáy màu xanh dương/ lá cây elastin màu đỏ nhạt fibrin màu đỏ Chất lắng đọng màu đỏ Hồng cầu màu đỏ Ty thể màu đỏ Dùng để – – – Đánh giá mô kẽ sợi Tìm ồ họai tử dạng xơ Tìm lắng đọng ở độ phóng đại lớn, vật kính khô (x 60) hoặc kính dầu (x 100)

Khảo sát nhuộm Ag. MT l l l Thành phần bạc bắt màu đen tại chất nền trung mô và màng đáy Nhuộm chất đối lập Masson tương tự với nhuộm Masson đơn thuần Dùng để – – – Đánh giá vùng trung mô, đặc biệt nếu nó dãn rộng Đánh giá màng đáy mao mạch cầu thận Đánh giá màng đáy ống thận Đánh giá mao mạch quanh OT trong Sinh thiết thận ghép Tìm chất lắng đọng ở vật kính khô, độ phóng đại cao (x 60) hoặc vật kính dầu (x 100)

Các kỹ thuật nhuộm khác có thể hữu ích khi : l Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, nhuộm Gram l l IP dùng cho CMV trên mẫu Sinh thiết thận ghép Nếu nghi ngờ amyloidose – – l IP để xác định chất xâm nhiễm là – – – l Nhuộm đỏ Congo IP để phát hiện chuỗi nhẹ kappa và lambda IP để phát hiện amyloid A protein IP để phát hiện beta-2 -microglobulin Tế bào dạng lympho trong ghép Chuổi nhẹ từ tương bào trong PTLD Phenotype tế bào bướu Những kỹ thuật nhuộm khác tùy thuộc BS GPB

Khảo sát nhuộm hóa mô miễn dịch: l l l Kỹ thuật nhuộm này dùng để xác định những protein bất thường trong cầu thận, màng đáy ÔT, và mạch máu, đặc biệt là lắng đọng phức hợp miễn dịch Có nhiều khác biệt giữa kỹ thuật nhuộm MD hùynh quang trực tiếp (IF) và miễn dịch men peroxidase (IP) Trong ghép thận, cần nhấn mạnh việc viêm cầu thận tái phát, tổn thương tiểu động mạch trong thải ghép hoặc ngộ độc thuốc nhóm ức chế calcineurin. C 4 d dùng để phát hiện thải ghép qua trung gian kháng thể (ABMR); Không có 100% nhay cảm hoặc đặc hiệu Nhuộm polyoma virus SV 40 dùng để phát hiện nhiễm BK virus, là nguyên nhân có thể gây suy chức năng thận ghép

IP Ig. M x 40 IP C 1 q x 40 Immunoperoxidase với Ig. M và C 1 q với bắt màu hyaline mạnh tại các tiểu động mạch

IP C 4 d x 40 Thận bình thường Nhuộm immunoperoxidase với C 4 d với nền sạch và chứng âm nội tại thích hợp , với bắt màu dạng hạt vùng trung mô tại cầu thận và bắt màu mặt lòng của động mạch

IP C 4 d x 40 Nhuộm Immunoperoxidase với C 4 d với nền sạch nhưng bắt màu mạnh hình vòng tại cầu thận và mao mạch quanh ống thận ở bn ghép có bất tương hợp nhóm máu ABP, dữ kiện thường gặp ở đối tượng này

IP SV 40 x 40 biopsy A IP SV 40 x 10 biopsy A IP SV 40 x 40 biopsy B IP SV 40 x 40 biopsy C

IP SV 40 x 40 biopsy A IP SV 40 x 10 biopsy A Nhuộm Immunoperoxidase tìm BK virus bằng cách dùng kháng thể kháng SV 40, với nền sach và không bắt màu vùng biểu mô ống thận của một mẫu thận của bn ghép thận, không bị nhiễm trùng

IP SV 40 x 40 biopsy B Nhuộm Immunoperoxidase tìm BK virus bằng cách dùng kháng thể kháng SV 40, với nền sach và bắt màu nhân của tế bào biểu mô ống thận ở mẫu thận của bn ghép thận bị nhiễm BK virus

IP SV 40 x 40 biopsy C PAS x 40 biopsy C Nhuộm Immunoperoxidase tìm BK virus dùng kháng thể kháng SV 40 với nền sạch và lipofuscin trong bào tương tế bào ống thận, lầm với nhiễm BK virus.

Kính hiển vi điện tử: l l Chọn mô và quy trình tương tự trong xử lý mô thận thường Hiếm khi sử lý lại mô từ block paraffin Tập trung chủ yếu vào màng đáy của mao mạch quanh ống thận trong đánh giá thải ghép thể dịch mạn; không làm ở mọi lab vì đắt - ở RMH, chi phí A$1000 mỗi ca Đôi khi cần chẩn đóan bệnh thận tái phát hoặc mới bị do Viêm cầu thận

Đánh giá KHV điện tử: l Tiếp cận tương tự như sinh thiết thận thường, khảo sát: – – Cầu thận Ống thận Mô kẽ Mạch máu, Nhưng cần lưu tâm đặc biệt đến các ống thận và mao mạch quanh ống trong mô thận ghép

Phân lọai Banff của giải phẫu bệnh thận ghép : l l l Hội thảo Quốc tế đầu tiên về GPB thận ghép được tổ chức tại Banff, Canada 1991, Hội thảo được tổ chhức mỗi 2 năm sau đó Hệ thống tính điểm sau Hội thảo năm 1997 là nền tảng của đánh giá chứng tôi trên mẫu thận ghép; Hệ thống này đuợc thay đổi sau cuộc họp Hệ thống phân lọai được thiết kế để chuẩn hóa đánh giá thận ghép dùng cho thử nghiệm lâm sàng và đặc biệt chú trọng vào thải ghép, nhưng chúng tôi thấy phân lọai này thích hợp cho mọi mẫu thận ghép sinh thiết Phân lọai này tính điểm cho các tổn thương cấp và mạn tính của cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu, xếp lọai quá trình và mức độ nặng của bệnh Các nhóm làm việc được xây dựng để giải quyết từng vấn đề cụ thể

Đánh giá đủ mẫu và tính điểm tổn thương (Banff 97/07/09): l l l l Đánh giá đủ mẫu Tiêu chuẩn định lượng về viêm ống thận (t) Tiêu chuẩn định lượng về viêm mô kẽ do tế bào đơn nhân (i) Tiêu chuẩn định lượng về tổn thương sớm của viêm cầu thận ghép (g) Tiêu chuẩn định lượng về dầy và hyaline tiểu động mạch( ah) Tiêu chuẩn định lượng về viêm nội mạc động mạch (v) Tiêu chuẩn định lượng về viêm mao mạch quang ống thận (ptc) Tiêu chuẩn định lượng về bệnh cầu thận trên thận ghép (cg) Tiêu chuẩn định lượng về xơ hóa mô kẽ (ci) Tiêu chuẩn định lượng về teo ống thận (ct) Tiêu chuẩn định lượng về xơ dầy lớp áo trong (cv) Tiêu chuẩn định lượng về tăng chất đệm trung mô (mm) Điểm số cho C 4 d

Đánh giá đủ mẫu (tiền đề cần thíết cho việc mã hóa số) Không đủ Không cầu thận hoặc động mạch Vừa đủ 1 -9 cầu thận và 1 động mạch Đủ ≥ 10 cầu thận với ít nhất 2 động mạch Số lượng lame tối thiểu 7 slides 3 H&E, 3 PAS or bạc và 1 trichrome

Tiêu chuẩn định lương của ống thận ( điểm t) t 0 Không tế bào đơn nhân trong ống thận t 1 Có từng vùng với 1 -4 tế bào/ ống thận cắt ngang hoặc 10 tế bào ống thận Từng vùng với 5 -10 tế bào/ ống thận cắt ngang hoặc 10 tế bào ống thận Từng vùng với >10 tế bàp/ ống thận cắt ngang hoặc 10 tế bào ống thận, hoặc có ít nhất 2 vùng màng đáy OT bị phá huỷ kèm i 2/3 và viêm ống thận t 2 ở bất kỳ chỗ nào trên mẫu STT t 2 t 3

Tiêu chuẩn định lượng của trong mô kẽ viêm tế bào đơn nhân (điểm i) : i 0 i 1 Không hoặc viêm mô kẽ không đáng kể (<10% nhu mô không xơ hóa) 10 -25% nhu mô bị vêm i 2 26 -50% nhu mô viêm i 3 >50% nhu mô viêm Có nhiều tế bào eosinophils, neutrophils hoặc tương bào (đánh dấu * lên i)

Tiêu chuẩn định lượng của lọai viêm cầu thận sớm (điểm (g)): g 0 Không viêm cầu thận g 1 Cầu thận bị viêm chiếm thiểu số trong các cầu thận g 2 Viêm cầu thận từng vùng hoặc lan tỏa chiếm 25 -75% cầu thận g 3 Viêm cầu thận (hầu hết là tòan thể) trong tất cả hoặc hầu hết tất cả cầu thận

Tiêu chuẩn định lượng của dày hyaline tiểu động mạch, (điểm ah) ah 0 Không dày hyaline với PAS dương tính ah 1 Có ít nhất 1 tiểu động mạch có dày hyaline với PAS dương tính trung bình ah 2 Có nhiều hơn 1 tiểu động mạch có dày hyaline với PAS dương tính trung bình đến nặng ah 3 Nhiều tiểu động mạch có dày hyaline với PAS dương tính Thêm dấu * trên ah khi có viêm tiểu động mạch (significance unknown)

Tiêu chuẩn định lượng của viêm nội mạc động mạch, điểm (v) : v 0 v 1 Không viêm động mạch Có ít nhất 1 động mạch cắt ngang bị viêm nhẹ đến trung bình v 2 Viêm nội mạc ĐM nặng với mất ít nhất 25% động mạch lòng mạch trong ít nhất 1 động mạch cắt ngang v 3 Thay đổi dạng fibrin động mạch và/hoặc viêm động mạch xuyên thành ơới họai tử cơ trơn thành ĐM mức độ trung bình Ghi chú số lượng ĐM quan sát và số lượng ĐM vị viêm; chỉ rõ nhồi máu và/hoặc xuất huyết mô kẽ bằng đánh thêm dấu * (bên cạnh điểm V)

Tiêu chuẩn định lượng của viêm mao mạch quanh ống , điểm (ptc) : ptc 0 Ptc không đánh kể vùng vỏ, hoặc <10% mao mạch quanh ống viêm ptc 1 ≥ 10% ptc vùng vỏ với 3 -4 tế bào viêm trong lòng mạch ptc 2 ≥ 10% ptc vùng vỏ với ít nhất 5 -10 tế bào viêm trong lòng mạch ptc 3 ≥ 10% ptc vùng quanh ống thận, với >10 tế bào viêm trong lòng ống thận Bình luận về thành phần tế bào viêm (tế bào đơn nhân, hoặc neutrophils) và mức độ lan tỏa của ptc (khu trú, ≤ 50% hoặc lan tỏa, >50%)

Tiêu chuẩn định lượng của bệnh cầu thận của thận ghép, Điểm (cg) : cg 0 Không bệnh cầu thận, có <10% quai mao mạch ngọai biên có bờ đôi cg 1 Màng đáy dầy với bờ đôi ảnh hưởng đến 25% quai mao mạch ngọai biên trên cầu thận không xơ hóa Độ năng gia tăng hơn, ảnh hưởng 26 -50% quai mao mạch ngọai biên trên cầu thận không xơ hóa cg 2 cg 3 Thay đổi nặng của bệnh cầu thận ghép kinh điển với bờ đôi ảnh hưởng >50% quai mao mạch ngọai biên tr 6 en cầu thận không xơ hóa Ghi chú số lượng cầu thận và số lượng cầu thận xơ hóa

Tiêu chuẩn định lượng của xơ hóa mô kẽ, điểm (ci): ci 0 Mô kẽ xơ hóa đến tối đa 5% vùng vỏ ci 1 Mô kẽ xơ hóa mức độ nhẹ chiếm 6 -25% vùng vỏ ci 2 Mô kẽ xơ hóa mức độ trung bình chiếm 2650% vùng vỏ ci 3 Mô kẽ xơ hóa mức độ nặng chiếm >50%vùng vỏ

Tiêu chuẩn định lượng của teo ống thận, điểm (ct) : ct 0 Không teo ống thận ct 1 Ống thận teo chiếm đến 25% vùng vỏ thận ct 2 Ống thận teo chiếm đến 26 -50% ống thận vùng vỏ thận ct 3 Ống thận teo chiếm đến >50% ống thận vỏ thận

Tiêu chuẩn định lượng của dày xơ hóa nội mạc, điểm (cv): cv 0 Không thay đổi mạn tính mạch máu cv 1 Mạch máu có dày xơ hóa nội mạc gây hẹp đến 25% lòng động mạch ± phá vỡ lớp elastic áo trong hoặc hiện diện tế bào bọt hoặc có ít tế bào đơn nhân* Mức độ trầm trọng tăng hơn với hẹp 26 -50% lòng mạch máu* Thay đổi mạch máu nặng với hẹp >50% lòng mạch máu cv 2 cv 3 * Trong hầu hết mạch máu bị tổn thương nặng; ghi nhận nếu có tổn thương là thai ghép mạn ( vỡ lớp elastic , tế bào viêm hoặc xơ hóa)

Tiêu chuẩn định lượng của tăng chất nền trung mô, điểm (mm)* : mm 0 Chất nền trung mô không tăng mm 1 Chất nền trung mô tăng đến 25% trong cầu thận không xơ hóa (ít nhất tăng chất nền trung mô mức trung bình) mm 2 Chất nền trung mô tăng đến 26 -50% trong cầu thận không xơ hóa ((ít nhất tăng chất nền trung mô mức trung bình) mm 3 Chất nền trung mô tăng đến >50% trong cầu thận không xơ hóa ((ít nhất tăng chất nền trung mô mức trung bình) * Tiêu chuẩn ngưỡng của tăng chất nền trung bình “mm” là khỏang trung mô dãn rộng giữa các mao mạch lân cận; nếu bề rộng của khỏang cách trung bình lớn hơn 2 tế bào trung mô trong ít nhất 2 cầu thận, ‘mm” được gọi là tăng trung bình

Điểm C 4 d : C 4 d 0 âm tính % vùng sinh thiết (vỏ và/hoặc tủy) 0% IF IP negative C 4 d 1 tối thiểu 1 - <10% negative unknown C 4 d 2 khu trú 10 -50% unknown ? positive C 4 d 3 lan tỏa >50% positive Chỉ phần bắt màu viền hình vòng mởi được xem là dương tính. Đánh giá tối thiểu trên 5 quang trường vùng vỏ hoặc tủy không có sẽo hoặc nhồi máu. Nhuộm IP dương tính khu trú kèm ptc/ viêm cầu thận có thể có ý nghĩea và có thể tương đương với nhuộm IF dương tính lan tỏa.

Phân lọai chẩn đóan mẫu sinh thiết thận ghép theo Banff’ 97, có thay đổi 07 và 09 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bình thường Thay đổi qua trung gian kháng thể Thay đổi ở mức tới hạn Thải ghép qua trung gian tế bào T (TCMR) [Trước đây gọi là thải ghép cấp thải ghép tế bào] Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận, không bằng chứng của bất kỳ nguyên nhân đặc hiệu nào [Trước đây gọi là bệnh thận ghép mãn/ xơ chai Những thay đổi không do thải ghép

2. Các biến đổi qua trung gian kháng thể Có thể được xếp lọai 3, 4, 5 & 6 Vì có bằng chứng hiện hữu kháng thể kháng nguyên người hiến tạng, C 4 d và tổn thương bệnh học thận ghép l Lắng đọng C 4 d không có bằng chứng của thải ghép cấp – – • • • C 4 d+, kèm có kháng thể kháng donor lưu hành, người hiến tạng , không có dầu hiệu của thải ghép tế bào T cấo hoặc mạn TCMR hoặc thải ghép qua trung gian kháng thể (ABMR) (như g 0, cg 0, ptc 0, không ptc lamination), không viêm dạng họai tử ống thận cấp Các trường hợp đồng thời có những thay đổi tới hạn được xem như chưa khẳng định Thải ghép cấp dĩch thể C 4 d+, hiện diện của kháng thể kháng donor, bằng chứng GPB của tổn thương mô học cấp tính, như (Type/Grade): I. Hình ảnh tương tự họai tử ống thận cấp, viêm ở mức tối thiểu II. Viêm mao mạch và/ hoặc viêm cầu thận (ptc/g >0) và/ hoặc huyết khối III. Động mạch - v 3 Thải ghép dịch thể mạn họat động C 4 d+, có khảng thể kháng donor lưu hành hình ảnh GPB của tổn thương mô mạn, , như hình ảnh bờ đôi cầu thận, và/hoặc màng đáy mao mạch quanh ống có nhiều lớp và/hoặc xơ hóa mô kẽ/teo ống thận và /hoặc dầy áo trong xơ hóa của động mạch

3. Các thay đổi “tới hạn”: • • • Nghi ngờ thải ghép cấp tế bào cấp Có thể đồng thời với phân lọai 2, 5 & 6 Phân lọai này dùng • • • Khi không có viêm nội mạc động mạch Nhưng có vùng viêm ống thận (t 1, t 2 hoặc t 3) kèm viêm mô kẽ nhẹ (i 0 or i 1) Hoặc viêm mô kẽ (i 2, i 3) kèm viêm nhẹ ống thận (t 1)

4. Thải ghép qua trung gian tế bào (TCMR): Có thể có ở lọai 2, 5 & 6 l TCMR cấp (Type/Grade: ) IA. Trường hợp có viêm mô kẽ năng (chiếm>25% nhu mô tổn thương, i 2 or i 3) và viêm ống thận trung bình và khu trú (t 2) IB. Trường hợp có thâm nhiễm mô kẽ đáng kể (chiếm >25% nhu mô tổn thuơng, i 2 or i 3) và viêm ống thận nặng và khiu trú (t 3) IIA. Trường hợp có viêm nội mạc động mạch nhẹ đến trung bình (v 1) IIB. Trường hợp viêm nội mạc động mạch nặng chiếm >25% lòng ĐM (v 2) III. Trường hợp viêm động mạch “ xuyên thành” và/hoặc thay đổi dạng fibrin động mạch và họai tử lớp cơ trơn lớp giữa ĐM kèm viêm do tế bào lympho (v 3) l Thải ghép mạn họat động qua trung gian tế bào T “ bệnh động mạch thận ghép mạn tính” (xơ hóa áo trong động mạch kèm thâm nhiễm đơn nhân trong xơ hóam tạo lớp nội mạc mới (neo-intima))

5. Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận: l l Không có bằng chứng của nguyên nhân đặc hiệu ( bao gồm xơ hóa cầu thận và mạc máu, nhưng độ nặng phân theo tổn thương mô kẽ, ống thận) Grade I. III. Xơ hóa mô kẽ nhẹ và teo ống thận (<25% vùng võ thận) Xơ hóa mô kẽ trung bình và teo ống thận (26– 50% vùng vỏ thận) Xơ hóa mô kẽ nặng và teo/ mất ống thận (>50% vùng vỏ thận)

6. Khác: l l Những thay đổi được xem không do thải ghép Cấp và / hoặc mạn như. – – l Họai tử ống thận cấp Viêm cầu thận de novo/ tái phát trên thận ghép Tổn thương tăng sinh lympho bào sau ghép V. v. Có thể bao gồm cả đơn độc tổn thương g, cg or cv và có cả trong lọai 2, 3, 4 và 5)

Tường trình GPB thận ghép l l Dạng tường trình được đề nghị là mô tả khách quan kèm sao đó ghi chú trong ngoặc đơn code của phân lọai Banff 07 Xếp lọai ban đầu nên dựa chỉ trên thay đổi của GPB Bước tiếp theo là phối hợp với dữ liệu lâm sàng Nếu cần thiết, có thể dùng nhiều hơn 1 phân lọai chẩn đóan

Kết quả sinh thiết thận của người hiến thận

Trường hợp 4. 1: l l l Bn nữ 60 tuổi Muốn hiến thận cho con trai Tiểu protein nhẹ Không tiểu máu Creatinine 0. 06 mmol/L. Liệu bn có phải là người hiến thận thích hợp?

H&E x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 2 H&E x 10

Masson x 10 Ag. MT x 10 These are representative images of the biopsy PAS x 10 OVG x 10

Ag. MT x 20 Ag. MT x 40 These are representative images of the biopsy PAS x 40

Ag. MT x 40 This is a representative image of the biopsy

fibrin x 40 C 3 x 40 C 1 q x 40 These are representative images of the biopsy Ig. A x 40 Ig. G x 40 Ig. M x 40

toluidine blue x 40 This is a representative image of the semi-thin section

Hình ảnh dưới KHV điện tử

Case 4. 1 Tưởng trình GPB thận, Trang 1: GHI CHÚ L M SÀNG Muốn hiến thận cho con trai, Tiểu protein mức độ nhẹ - không tiểu máu. Creat. 0. 06. Nguời hiến thận thích hợp? MÔ TẢ ĐẠI THỂ : “Thận sinh thiết ": 3 lõi mô , đo được 4 mm [NBF], 6 mm [EM] và 13 mm [NBF], xác định có cầu thận (AB/TH) KÍNH HiỂN VI QUANG HỌC Mẫu thận sinh thiết bao gồn vỏ thận và chứa 40 cầu thận , 2 trong số đó đã xơ hóa hòan tòan. Không có sang thương liềm và không họai tử , nhưng nhữn g cầu thận còn họat động hơi bị lớn, đường kính đo lên đến 240 microns , Không tăng sinh tế bào và chất nền trung mô và không lắng đọng lòng mao mạch trống, thành dày bình thường m và nhuộm bạc cho thất màng đáy mao mạch và cầu thận mềm mại. Nhiều tế bào chân giả tăng kích thước, và bào tương có không bào. Không có tổn thương từng vùng

Case 4. 1 Tưởng trình GPB thận, Trang 2: Mô kẽ có xơ hóa ít, và không phản ứng viên, nhưng đại thực bào với bào tương có không bào rải tác trên mẫu STT. Hiếm có hình ảnh teo ống thận , nhưng một số tế bào biểu mô có không bào thô. Tiểu động mãch có xơ hóa động mạch hyaline mức độ trung bình Động mạch ghi nhận có dày lớp áo trong bifroelastic mức trung bình và trong 1 mach máu có đương kính 0, 45 mm, có hyaline hóa trung bình và xơ hóa với thóai hóa tế bào cơ trơn mạch máu NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE: Ig. A - negative. Ig. G - Chỉ bắt màu 1 số trụ Ig. M - Bắt màu nhẹ vùng trung mô và ít hyaline tiểu ĐM Fibrin - Bắt màu nhẹ một vùng ở một búi mao mạch. C 3 c - Chỉ có bắt màu không đặc hiệu mạch máu. C 1 q - Bắt màu nhẹ vùng trung mô và bắt màu một vùgg trong 1 búi mao mạch

Case 4. 1 Tưởng trình GPB thận, Trang 3: CHẨN Đ 0ÁN Sinh thiết thận: : Bệnh Fabry với tổn thương nhu mô tối thiểu , xơ động mạch hyalin mức độ trung bình và xơ hóa động mạch. Kính hiển vi điện tử cho kết quả sau (MJF/ju) TƯỜNG TRÌNH BỔ SUNG- KÍNH HiỂN VI ĐiỆN TỬ : Một nửa mỏng lát cất mẫu tận cho thấy vùng vỏ thận có 3 cầu thận. Tế bào biểu mô lá tạng chửa vòng chất bắt màu xám- xanh dương của lipid. Siêu cấu trúc bảo tồn tốt. Vùng trung mô có tế bào bình thường và không tăng chất nền. Không lắng đọng vùng trung mô. Tế bào nội mô không thay đổi đáng kể. Màng đáy có độ dày bình thương, khỏang 300 nm, và không có lắng đọng. Tế bào biểu mô chứa “ thể ngựa vằn” (“zebra body" ) đặc trưng của bệnh Fabry disease.

Case 4. 1 Diễn tiến lâm sàng: l l Người hiến thận không phù hợp và người này có nguy cơ suy thận, bà ta được xem xét điều trị thay thế enzyme Con trai bà ta vào danh sách chờ người hiến tạng đã chết và được n hận điều trị thay thế enzyme

Case 4. 1 Chẩn đoán: l Bệnh Fabry ở người mẹ bn, cùng mang mầm bệnh gene bất thường.

Case 4. 2: l l l Người nam 68 tuổi Chết nào sau nhồi máu não Cr 120µmol/L Có thể hiến tạng sau chết nhưng bn thuộc nhóm tới hạn vì tuổi cao và créatinine bất thường Sinh thiết thận- ? Đây có phải là ngừơi cho thích hợp

H&E x 40, glomeruli H&E 40, artery These are representative images of the frozen sections of the biopsy H&E x 2 H&E x 10

H&E x 40, glomerulus H&E x 20 artery These are representative images of the paraffin sections H&E x 2 H&E x 10

Masson x 10 Ag. MT x 40 These are representative images of the paraffin sections PAS x 10 OVG x 10

Ig. M x 40 Ig. A x 40 fibrin x 40 Ig. G x 40

C 4 d x 40 C 3 x 40 SV 40 x 10 C 1 q x 40

Case 4. 2 Tưởng trình GPB thận, Trang 1: GHI CHÚ L M SÀNG Thận người hiến tạng trước ghép. MÔ TẢ ĐẠI THỂ : “Mẫu STT phải ": 2 lõi mô nhạt màu dài 4 -12 mm Cắt lạnh ghi nhận: : 1/11 cầu thận xơ hóa, xơ hóa ĐM trung bình , rất ít ống thận teo và xơ hóa nhẹ. MÔ TẢ VI THỂ : Mẫu sinh thiết thận bao gồm vỏ bao, vùng vỏ thận, tủy và bể thận. Có 8 cầu thận, trong đó 1 đã xơ hóa hòan tòan. Các cầu thận còn họat động có kính thước bình thường và tế bào bình thường. Chất nền trung mô dãn nhẹ. Lòng mao mạch trống. Màng đáy cầu thận mềm mại ngay cả trpng nhuộm Bạc. Không thấy lắng đọng. Không dính búi mao mạch và không ổ họai tử

Case 4. 2 Tưởng trình GPB thận, Trang 2: Có ít OT teo, chiếm <5% vỏ thận. Một số ống thận dãn và chứa chất bắt màu hồng nhạt và trụ. Tế bào biểu mô ống thận không thay đổi đáng kể. Một Động mạch kích thước trung bình cho thấy có hình ảnh lớp elastic laminae dày trung bình và gập đôi. Một số tiểu động mạch ghi nhận hyaline trung bình. Mao mạch quanh ống không dãn và không tíchtục bach cầu. Xơ hóa mô kẽ vùng vỏ nhẹ đến trung bình kèm theo thâm nhiễm lympho và histiocyte vùng dưới bào NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE : Ig. A Ig. G Ig. M Fibrin C 3 c C 1 q C 4 d BKV - negative. - bắt màu nhẹ vùng trung mô và vùng tiểu ĐM hyaline - negative. - Bắt màu nội mạc không đặc hiệu. - Một số bắt màu phần nền. - Bắt màu nhẹ vùng trung mô và lớp áo trong động mạch - negative.

Case 4. 2 Tưởng trình GPB thận, Trang 3: CHẨN ĐÓAN Sinh thiết thận phải trước ghép: xơ hóa hòan tòan 1 trong số 11 cầu thận, xơ hóa động mạch mức độ trung bình của thận người hiến thận , và tổn thương nhẹ nhu mô

Case 4. 2 Chẩn đóan l Thận người hiến tạng thích hợp cho ghép

Case 4. 2 Diễn tiến lâm sàng: l l Cả 2 thận đều thích hợp cho ghép Cả 2 thận đểu có chức năng thận ghép ngay sau ghép và tiếp tục duy trì chức năng này

Case 4. 3: l l l Người nữ 61 tuổi Chết não sau xuất huyết dưới màng nhện Có khả năng hiến tạng, cre bình thường BS phẫu thuật ghi nhận bướu Exophytic ở cực dưới thận trái khi lấy tạng Một mãnh mô thận được gửi cắt lạnh để chẩn đóan

FS x 2 FS x 10 FS x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 2 H&E x 10 H&E x 40

Case 4. 3 Tưởng trình GPB thận, Trang 1: GHI CHÚ L M SÀNG Thận từ người chết hiến trước ghép. Cực dưới thận có bướu xuất huyết exophytic MÔ TẢ ĐẠI THỂ : “Bướu xuất huyểt cực dưới “: Mãnh mô đỏ vàng xung huyết mùn, khỏang 44 mm CHẨN ĐÓAN CẮT LẠNH: Angiomyolipoma. MÔ TẢ VI THỂ : Mẩu sinh thiết cho thất nhiều mảnh mô mỡ trưởng thành chứa những mạch máu thành dầy, bất thường, trong đó, một số mạchmáu được bao bọc bằng tế bào dạng biểu mô. Một số vùng có xuất huyết mới và xuất húyết đang tổ chức. Không bằng chứng của bệnh lý ác tính CHẨN ĐÓAN: Tổn thuơng cực dưới thận phải: Angiomyolipoma với xuất huyểt đang tổ chức.

Case 4. 3 Chẩn đóan: l Angiomyolipoma thận- đây là 1 bướu lành, Hai thận thích hợp cho ghép

Case 4. 3 Diển tiến lâm sàng: l l Tạng được chấp nhận để ghép Gan, tim, phổi, tụy và 2 thận đã được ghép thành công

Sinh thiết thận chọn lọc trước ghép : l Hữu ích khi người có khả năng hiến tạng có – – l Tiểu máu vi thể Tiểu protein nhẹ Tăng huyết áp creatinine ở giới hạn trên của bình thường hoặc tăng nhẹ Cần một cách tiếp cận như trong sinh thiết thận thường

Người chết hiến tạng tiêu chuẩn tới hạn: l l Nhằm mở rộng số lượng người có thể hiến tạng, tiểu chuẩn xác định người hiến tạng thích hợp được mở tộng vào năm 2002 Tuy nhiên, có sự gia tăng nguy cơ suy chức năng thận ghép nếu người hiến tạng – – l >60 tuổi Có créatinine cuối cùng trên 165µmol/L Chết vì tai biến mạch máu não Có tăng huyết áp Việc sinh thiết thận khẩn cấp ngay trước khi ghép đôi khi là một phần trong đánh giá liệu thận nà y có thích hợp trong ghép không

Sinh thiết thận trước ghép ở nguời cho thận với tiêu chuẩn tới hạn : l Vai trò của sinh thiết thận còn bàn cãi – – – l Hình thái bên ngòai của thận lúc lấy thận là có giá trị Một số BS GPB không dùng cắt lạt để đánh giá Cần 5 h từ lúc labo nhận được mẫu STT cho đến khi ra được kết quả qua trả lời miệng Trên mẫu cắt lạnh, mức độ họai tử ống thận cấp sẽ nhiều hơn Mẫu sinh thiết thận không thể đại diện cho cả trái thận, đặc biệt nếu chỉ là một mẫu nông vùng dưới bao thận BS GPB mong đợi được đánh giá – – – Tỷ lệ cầu thận xơ hóa hòan tòan Mức độ teo ống thận và xơ hóa mô kẽ Mức độ xơ hóa động mạch và tiểu động mạch Có họai tử vỏ thận không Một thang điểm khác của Remuzzi và CS dùng cho lọai STT này

Sinh thiết thận trước ghép (cắt lạnh): l l Yêu cầu trong lúc phẫu thuật để có chẩn đóan ngay Thường từ 1 kết quả không mong đợi ? U tân sinh – – l l Thận Bất kỳ cơ quan nào Nếu tốn thương lành tính, tạng đó có thể thích hợp để ghép Nếu tốn thương ác tính , Chống chỉ định ghép Cần thiết có cùng một cách tiếp cận như khi yêu cầu bất kỳ một mẫu cắt lạnh nào Không cần hiểu biết chi tiết về GPB thận sinh thiết

Sinh thiết thận ghép ngay sau tái tưới máu

Case 4. 4: l l l Bn nam 52 tuổi STM giai đọan cuối sau bệnh Goodpasture (kháng thể kháng màng đáy cầu thận) Được ghép thận từ người cho chết – – l Bất tương hợp 1 Ag HLA Thời gian thiếu máu cục bộ toàn thể 454 phút Sinh thiết thận sau khi thận ghép được tái tưới máu

H&E x 20 H&E x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 2 H&E x 10

Masson x 10 Ag. MT x 10 These are representative images of the biopsy PAS x 10 OVG x 10

Masson x 100 Ag. MT x 100 These are representative images of the biopsy Masson x 40 Ag. MT x 40

Ig. M x 40 fibrin x 40 These are representative images of the biopsy Ig. A x 40 Ig. G x 40

C 4 d x 40 BKV x 40 These are representative images of the biopsy C 3 x 40 C 1 qx 40

Case 4. 4 Tường trình GPB, trang 1: GHI CHÚ L M SÀNG Thận từ nguời hiến tạng đã chết. MÔ TẢ ĐẠI THỂ : “Sinh thiết thận ghép”: Một mảnh mô lạt màu, 3 x 4 x 5 mm, cố định trong formalin. (DJ) MÔ TẢ VI THỂ: Mô cắt chứa vỏ thận vùng dưới bao và có 42 cầu thận, trong số đó 1 cầu thận xơ hóa hòan tòan. . Không có liềm tế bào và không họai từ nhưng những cầu thận còn họat động hơi bị lớn. Một hoặc 2 vùng trung mô có 3 nhân và có tăng nhẹ khu trú chất nền. Không thấy chất lắng đọng. . Quai mao mạch rõ, không tích tụ bạch cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm Bạc màng đáy mềm mại.

Case 4. 4 Tường trình GPB, trang 2: Có một ít ống thận teo tập trung có kèm theo xơ hóa mô kẽ nhưng viêm ở ở mức tối thiểu, ảnh hưởng lên <5% vỏ thận. Một số ống thận nguyên vẹn nhưng dãn và chỉ 1 ít OT có biểu mô lót bị không bào hóa. Một hoặc 2 OT có protein Tamm-Horsfall va một chứa calcium. Không thấy trụ haem. Mao mạch quanh ống thận không rõ và không tích tụ bạch cầu. Tiểu động mạch có hình ảnh hyalinosis nội mạmc khu trú. Động mạch nhỏ bình thường NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE Ig. A - Trung mô bắt màu trung bình. Ig. G - negative. Ig. M - Trung mô bắt màu trung bình và bắt màu rõ hyaline trong tiểu động mạch Fibrin - Trung mô bắt màu trung bình. C 3 c - Trung mô bắt màu trung bình. C 1 q - Trung mô bắt màu nhẹ và bắt màu mạnh rõ hyaline trong tiểu động mạch. C 4 d - Ít bắt màu trung mô. BKV - negative.

Case 4. 4 Tường trình GPB, trang 3: Banff '97/07 score: g 0; t 0; i 0; ah 0; v 0; ptc 0; cg 0; ct 0; ci 0; cv 0; mm 0; C 4 d 0. CHẨN ĐÓAN Mẫu sinh thiết thận ngay sau tái tưới máu. : Lắng đọng Ig. A- liên quan đến người hiến tạng, và họai tử ống thận cấp nhẹ kèm teo ống thận ítối thiểu và xơ hóa mô kẽ

Case 4. 4 Chẩn đóan l l l Lắng đọng Ig. A- liên quan đến người hiến tạng (Thường không có ý nghĩa lâm sàng) Họai tử ống thận cấp nhẹ Teo ống thận tối thiểu và xơ hóa mô kẽ.

Case 4. 4 – diễn tiến lâm sàng: l l Serum Creatinine giảm 10% trong 24 h sau ghép Serum creatinine 150µmol/L vào ngày 7 Serum creatinine ổn định ở mức 120µmol/L Không có máu hoặc protein qua xét nghiệm dipstick và hình ảnh vi thể nước tiểu bình thường 2 tháng sau ghép

Case 4. 5: l l l Bn nam 58 tuổi STM giai đọan cuối sau xơ chai cầu thận khu trú từng vùng kèm hyalinosis (FGS) Nhận thận ghép từ người hiến tạng đã chết – l Tổng thời gian thiếu máu cục bộ 5 h Sinh thiết thận sau tái tưới máu

H&E x 2 This is a representative image of the biopsy

H&E x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 40 H&E x 10

Ag. MT x 40 These are representative images of the biopsy PAS x 20 Masson x 40

Ig. M x 40 fibrin x 40 These are representative images of the biopsy Ig. A x 40 Ig. G x 40

C 4 d x 40 BKV x 40 These are representative images of the biopsy C 3 x 40 C 1 qx 40

Case 4. 5 Tuờng trìmh GPB, trang 1 GHI CHÚ L M SÀNG Sinh thiết thận ghép ngay sau ghép ( nguời hiến tạng đã chết) MÔ TẢ ĐẠI THỂ “Sinh thiết thận ghép”: một mẫu rất mỏng lạt màu mô dài 5 mm cố định trong formalin. (AB) MÔ TẢ VI THỂ : Lát cắt cho thấy một mảnh nhỏ vỏ thận dưới bao chửa 12 cầu thận, trong đó 2 cầu thận xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không họai tử và cầu thận còn họat động hơi lớn. Tuy nhiên, cầu thận bị xung huyết và có nhiều neutrophils ( tối đa 8). Không tích tụ tế bào đơn nhân. Tế bào trung mô và chất nền không tăng và không có lắng đọng. Quai mao mạch có bề dày thành mao mạch bình thường và nhuộm bạc ghi nhận màng đáy mềm mại

Case 4. 5 Tuờng trìmh GPB, trang 2 Có hiện tượng gia tăng từng đám mô sợi trong mô kẽ kèm theo ống thận teo. Một số ống thận dãn và chứa ít calcium. Nhiều ống thận có không bào trong bào tương và phồng ở đỉnh (apical blebbing). Mao mạch quanh ống thận không rõ, và không tích tụ bạch cầu. Nhiều tiểu động mãch có hyalinose lớp nội mạc. Một hoặc 2 tiểu động mạch có họai tử nội mạc, và lòng hẹp. Một tĩnh mạch nhỏ có hiện tượng họai tử dạng fibrin (fibrinoid necrosis) lớp nội mạc. INHUỘM MMUNOPEROXIDASE : Ig. A - negative. Ig. G - negative. Ig. M - bắt màu nhẹ trung mô và bắt màu mạnh hyaline trong tiểu động mạch. Fibrin - Một tiểu động mạch có bắt màu trong lòng. C 3 c - negative. C 1 q - Bắt màu của scant hyaline trong tiểu động mạch. C 4 d - Ít bắt màu vùng trung mô và nội mạc tiểu động mạch BKV - negative.

Case 4. 5 Renal Histopathology Report, page 3: Banff '97/07 score: g 1; t 0; i 0; ah 0; v 0; ptc 0; cg 0; ct 0; ci 0; cv 0; mm 0; C 4 d 0. CHẨN ĐÓAN: Sinh thiết thận ban đầu sau ghép: Tổn thương tế bào nội mô trong tiểu động mạch và veins, kèm nhiều neutrophils trong 1 số cầu thận.

Case 4. 5 – diễn tiến lâm sàng: l l Serum creatinine không giảm Ngày 1 – – l Không flow khi dùng phóng xạ Mag 3 (Y Học hạt nhân) Siêu âm doppler thận tưới máu kém, Cắt bỏ thận ghép vào ngày thứ 2

H&E x 2, renal vein H&E x 2, renal artery These are representative images of the nephrectomy H&E x 2

Ig. A x 40 Ig. G x 40 These are representative images of the nephrectomy H&E x 10 H&E x 40

C 4 d x 40 cortex C 4 d x 40 medulla These are representative images of the nephrectomy C 3 x 40 C 1 q x 40

Case 4. 5 Tường trình sau bỏ cắt thận ghép, trang 1 MÔ TẢ ĐẠI THỂ “ Thận ghép trái”; Nặng 501 g, thận (140 x 80 x 65 mm) với niệu quả dài 90 mm đường kính 6 mm. Mặt cắt thận ghi nhận xuất huyết vùng vỏ và tủy thận. Kèm theo, cực trên có nang (đường kính 30 mm ) có thành mỏng (nhỏ hơn 1 mm) , vỏ thận căng dãn chứa chất dịch vàng trong mỏng. Bể thận có máu. Niệu quản xuất huyết nhưng không đáng kể. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch lấp đầy huyết khối BLOCK DESIGNATION: A B C-D E F - Ureteric shave and vascular margin. Random ureter. Upper and lower poles. Pelvis. Cyst. (PIM)

Case 4. 5 Tường trình sau bỏ cắt thận ghép, trang 2 Tĩnh mạch bị huyết khối tổ chức hóa bí tắc. Một lớp mỏng thrombus làm hẹp lòng động mạch tận và ghi nhận có xơ hóa động mạch nhẹ. Niệu quả họau tử và mỡ quanh thận xuất huyết. Thận bị nhồi máu, kèm họat tử vùng vỏ và xuất huyết họai tử vùng tủy thận. Tĩnh mạch trong thận chức huyết khối tổ chức hóa. Một số động mạch cho thấy có họai tử lớp nội mô kèm thay đổi dạng fibrin. . ĐM khác có tích tụ bạch cầu. Xơ hóa tòan thể ở một tỷ lệ nhỏ các cầu thận, xung huyết và tích tụ neutrophils trong một số búi mao mạch cầu thận xug huyết , teo ống thận từng mảng, và xơ hóa mô kẽ, xơ hóa động mạch nhẹ, và xơ hóa động mạch hyaline nặng. Mao mạch quanh ống có tích tụ ít bạch cầu.

Case 4. 5 Tường trình sau bỏ cắt thận ghép, trang 3 NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE Ig. A - negative. Ig. G - negative. Ig. M - bắt màu trug mô trung bình và bắt màu ổ 1 vài quai mao mạch. Fibrin - Bắt màu lòng tĩnh mạch ở mọi lọai tĩnh mạch C 3 c - Bắt màu chỉ biểu mô ống thận C 1 q - Bắt màu trung bình trung mô , bắt màu hyaline mạnh trong tiểu động mạch và bắt màu lớp nội mạc động và tĩnh mạch. C 4 d - Bắt màu trung mô trung bùnh tại một số cầu thận và bắt màu tại một số động mạch; không bắt màu tại cầu thận và mao mạch quanh ống Banff '97/07 score: g 2; t 0; i 0; ah 3; v 0; ptc 0; cg 0; ct 0; ci 0; cv 0; mm 0; C 4 d 0. CHẨN ĐÓAN Cắt bỏ thận ghép: Huyết khối tĩnh mãch thận và nhồi máu thận

Case 4. 5 Chẩn đóan l Nhồi máu thận ghép thứ phát sau huyết khối tĩnh mạch thận, kèm thay đổi sớm của mạch máu của thận trong giai đọan sau tái tưới máu

Case 4. 6: l l l Bn nam 37 tuổi STMGD cuối sau viêm cầu thận liềm nguyên phát Thận ghép từ người hiến tạng đã chết – – – l 6 Ag mismatch Người cho tạng không ngưng tim Thời gian thiếu máu cục bộ 442 phút Thận sinh thiết sau khi tái tưới máu

H&E x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 2 H&E x 10

Masson x 10 Ag. MT x 10 These are representative images of the biopsy PAS x 10 OVG x 20

Masson x 40 Ag. MT x 100 These are representative images of the biopsy H&E x 40 PAS x 40

Masson x 40 Ag. MT x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 40 PAS x 40

Ig. M x 40 fibrin x 40 These are representative images of the biopsy Ig. A x 40 Ig. G x 40

C 4 d x 40 BKV x 10 These are representative images of the biopsy C 3 x 40 C 1 qx 40

Case 4. 6 Tường trình GPB, trang 1: GHI CHÚ L M SÀNG Sinh thiết thận ghép. Nguời hiến tạng sau ngưng tim. MÔ TẢ ĐẠI THỂ “sinh thiết thận ghép ": Một mẩu mô 5 x 5 x 4 mm cố định trong formalin MÔ TẢ VI THỂ Mẫu cắt có 1 mẩu vùng vỏ thận dưới bao thận chứa 48 cầu thận , 5 trong số đó hòan tòan xơ hóa. Không có liềm và không họai tử nhưng nhiều cầu thận xung huyết đáng kể và trong 2 cầu thận, có huyết khối ở cực mao mạch. Ở những cầu thận khác, khoang Bownman dãn rộng. Không tăng tế bào và chất nền trung mô và không ghi nhận lắng động. Không tích tục tế bào đơn nhân và thành mao mạch có bề dầy bình thường. Nhuộm bạc ghi nhận màng đày mềm mại

Case 4. 6 Tường trình GPB, trang 2: Có hiện tượng xơ hóa mô kẽ từng mảng ảnh hưởng lên 5% mô thận và có một số ống thận teo. Không viêm mô kẽ. Nhiều ống thận dãn và lót bằng biểu mô dẹt. Một số tế bào ống thận ghi nhận không bào hóa bào tương và có một số mảnh vụn trong lòng ống. Một số ống thận gần mất bờ bàn chải. Mao mạch quanh ống không rõ và không tích tụ bạch cầu. Tiểu động mạch chủ mô và động mạch nhỏ bình thường NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE Ig. A - negative. Ig. G - negative. Ig. M - Bắt màu lòng ống từng mảng. Fibrin - Bắt màu huyết khối lòng ống. C 3 c - negative. C 1 q - Chỉ có bắt màu không đặc hiệu. C 4 d - Bắt màu trung mô rải rác. BKV - negative.

Case 4. 6 Tường trình GPB, trang 3: Banff '97/07 score: g 0; t 0; i 0; ah 0; v 0; ptc 0; cg 0; ct 0; ci 0; cv 0; mm 0; C 4 d 0. CHẨN ĐÓAN Sinh thiết thận sau tái tưới máu : Thrombotic microangiopathy ( huyết khôi vi mạch) và họai tử ống thận cấp (? Thời gian thiếu máu kéo dài, ? Liên quan đến người hiến tạng), trên nền xơ hóa nhẹ mô kẽ liên quan đến bệnh lý người hiến tạng

Case 4. 6 Chẩn đóan l l l Thrombotic microangiopathy ( bệnh vi mạch huyết khối) Hoai tử ống thận cấp (? thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài, ? liên quan đến người cho) Xơ hóa mô kẽ nhẹ - liên quan bệnh lý người hiến tạng.

Case 4. 6 – Diễn tiến lâm sàng: l l l Serum Cr không giảm Bn phải lọc máu Bn được STT vào ngày thứ 7 vì thận ghép suy chức năng nguyên phát – xem case 4. 7

Những điểm thường tìm thấy trên thận ghép sau tái tưới máu l Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu là một kết quả hữu ích cho việc so sánh với những kết quả sinh thiết thận ghép sau đó. l Nhiều STT cho thấy bất thường ở mức tối thiểu, đặc biệt nếu ghép từ người hiến thận còn sống l Một số STT cho thấy những bất thường liên quan đến người hiến thận – – – Xơ hóa cầu thận tòan thể Teo ống thận mạn và xơ hóa mô kẽ Hyaline hóa tiểu động mạch Xơ hóa động mạch Lắng đọng Ig. A hoặc viêm cầu thận liên quan đến nguời hiến thận Thận ghép lấy từ người hiến đã chết cũng ghi nhận o o o Họai tử ống thận cấp do hạ huyết áp Không bào hóa ống thận do điều trị mannitol thrombotic microangiopathy do DIC; Cẩn trọng trong phân biệt với thải ghép tối cấp

Huyết khối vi mạch thận trên thận ghép ngay sau tái tưới máu l Nguyên nhân – – – DIC ở người hiến tạng Thời gian thiếu máu lạnh kéo dài Thải ghép tối cấp Có thể liên quan đến trì hõan chức năng thận ghép l DIC/Thời gian thiếu máu lạnh – – l Không chống chỉ định của ghép thận Thường kèm họai tử ống thận cấp IF/IP negative Tiên lượng tốt, với nhanh chóng hồi phục TMA Sự hiện hữu của immunoglobulins hướng nhiều đến thải ghép tối cấp – – Ig. M, C 3, C 4 d. Tiên lượng kém

Sinh thiết thận trên thận ghép không có chức năng nguyên phát

Case 4. 7: l l l Nam 37 tuổi STM GD cuối thứ phát sau viêm cầu thận liềm vô căn Ghép thận từ người hiến tạng đã chết – – – l l 6 Ag mismatch Nguời hiến tạng tim không ngừng đậm Thiếu máu 442 phút STT sau tái tưới máu ( case 4. 6) ghi nhận huyết khối vi mạch thận và họai tử ống thận cấp Dùng mycophenolate, simulect/basiliximab, prednisolone và tacrolimus Cần lọc máu trong 72 h sau ghép thận STT ở tuần 1 sau ghép vì trì hõan chức năng thận ghép

Case 4. 7 Đánh giá sơ bộ l l l Lâm sàng yêu cầu 1 tường trình khẩn cấp để khởi đầu điều trị càng sớm càng tốt Chỉ cần H&E cho đánh giá sơ bộ/ chẩn đóan khẩn cấp Các kỹ thuật nhuộm đặc biệt không thích hợp cho đến ngày sau, nhưng chúng cần cho kết luận của bản tường trình GPB

H&E x 10 H&E x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 2 H&E x 10

H&E x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 40

Case 4. 7 Tường trình GPB, trang 1 GHI CHÚ L M SÀNG: Sinh thiết thận 1/52 ago Thận người hiến -> ATN/TMA. Trì hõan chức năng thận ghép. MÔ TẢ ĐẠI THỂ : “Sinh thiết thận": Một lõi mô dài 13 mm [NBF], cầu thận và mạch máu thấy rõ (RA) MÔ TẢ VI THỂ Sinh thiết thận ghép bao gồm bao thận và nhiều hơn ¾ vỏ thận. Có 20 cầu thận, một đã bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm và không họai tử và những cầu thận còn họat động không lớn. Không tâng tế bào trung mô hoặc chất nền trung mô. Quai mao mạch rõ ràng và không tích tụ bạch cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường.

Case 4. 7 Tương trỉnh GPB, trang 1 Có từng mảng xơ hóa mô kẽ kèm theo một số ống thận teo chiếm <5% mô. Có rải rác một vài vùng mô kẽ viêm, kèm thâm nhiễm tế bào lympho, histiocytes, và một vài eosinophils, ảnh hưởng 10% vùng vỏ ( không bao gồm vùng gần bao thận). Nhiều ống thận dãnm và lót bằng tế bào biểu mô dẹt. Một số ống thận chứa mảnh vỡ nhỏ và một số có tế bào thóai hóa. Một hoặc 2 tế bào ống thận có hình ảnh phân bào Mao mạch quanh ống không rõ, và không tích tụ bạch cầu. Tiểu động mạch có hyaline ít. Động mạch có dày lớp áo trong fibroelastic. Không bằng chứng thải ghép mạch máu Banff '97/07 score: g 0; t 1; i 1; ah 0; v 0; ptc 0; cg 0; ct 0; ci 0; cv 0; mm 0; C 4 d? . categories: 3, 6. CHẨN ĐÓAN TẠM THỜI Sinh thiết thận 1 tuần sau ghép : Họai tử ống thận cấp kèm thải ghép tiến triển với viêm ở mức tới hạn

Case 4. 7 Chẩn đóan: l l Khẳng định họai tử ống thận cấp Viêm ở mức tới hạn do thải ghép tế bào tiến triển

Case 4. 7 – Diễn tiến lâm sàng: l l l Nhuộm đặc biệt và hóa mô miễn dịch không thay đổi chẩn đóan sơ bộ Bn được điều trị bằng IV methylprednisolone 500 mg /ngày trong 3 ngày 18 ngày sau, créatinine giảm còn 169 mmol/L

Case 4. 8: l l l Bn nam 29 tuổi STM GĐ cuối sau viêm ống thận mô kẽ Ghép thận từ người cho chết – – – l l 5 Ag mismatch Thời gian thiếu máu 1260 phút Thận người cho có 3 động mạch; động mạch cực duới bị tổn thương nhưng không cắt bỏ Không có chức năng thận tức thì sau ghép Cần lọc máu trong 72 h Không có sinh thiết thận sau khi tái tưới máu Dùng mycophenolate, simulect/basiliximab, prednisolone và tacrolimus Cần lọc máu trong 72 h sau ghép STT 1 tuần sau ghép vì trì hõan chức năng thận ghép

Case 4. 7 Đánh giá sơ bộ l l l Lâm sàng yêu cầu 1 tường trình khẩn cấp để khởi đầu điều trị càng sớm càng tốt Chỉ cần H&E cho đánh giá sơ bộ/ chẩn đóan khẩn cấp Các kỹ thuật nhuộm đặc biệt không thích hợp cho đến ngày sau, nhưng chúng cần cho kết luận của bản tường trình GPB

H&E x 10 These are representative images of the biopsy H&E x 2 H&E x 10

H&E x 20 These are representative images of the biopsy H&E x 40

H&E x 40 These are representative images of the biopsy H&E x 40

Case 4. 8 Renal Histopathology Report, page 1: CLINICAL NOTES: Cad renal Tx 10/7 ago. Severe ATN on MAG 3. Creat 800 on dialysis. Original Dx chronic interstitial nephritis. MACROSCOPIC DESCRIPTION: "Transplant biopsy": A core of tissue 20 mm long [NBF]. (AB) MICROSCOPIC DESCRIPTION: The transplant biopsy includes capsule and is about three quarters cortex. There are 26 glomeruli, one of which is totally sclerosed. There are no crescents and no necrosis but the viable glomeruli are enlarged. There is no increase in mesangial cells or matrix. Capillary loops are distended and all glomeruli show mild stasis of mononuclear cells. Capillary walls are of normal thickness.

Case 4. 8 Renal Histopathology Report, page 2: The interstitium is oedematous but fibrosis is minimal. There is a diffuse infiltrate of lymphocytes and histiocytes affecting more than 70%. Less than 5% of tubules are atrophic. Many tubules are dilated and lined by a flattened epithelium. Some tubules contain hyaline casts, granular casts or cellular debris. A few tubular cells are in mitosis. There is only mild tubulitis. Some peritubular capillaries are dilated and there is moderate stasis of mononuclear cells. Two arteries show a circumferential intimal arteritis. In one, the infiltrate is transmural and there is fibrinoid necrosis. Fibroelastic intimal thickening is mild. Arterioles show focal hyalinosis. Banff '97/'07 score: g 1; t 1; i 3; ah 1; v 3; ptc 2; cg 0; ct 0; ci 0; cv 0; mm 0; c 4 d? . categories: 2, 4. INTERIM DIAGNOSIS: Transplant biopsy: Severe rejection, Banff grade III, with glomerulitis, peritubular capillaritis and acute tubular necrosis, consistent with antibody mediated rejection.

Case 4. 8 Final assessment: l the renal special stains and immunohistochemistry are now available

Masson x 10 Ag. MT x 10 These are representative images of the biopsy PAS x 10 OVG x 10

Ag. MT x 40 These are representative images of the biopsy PAS x 40 Masson x 40

Ig. M x 40 fibrin x 40 These are representative images of the biopsy Ig. A x 40 Ig. G x 40

C 4 d x 40 BKV x 10 These are representative images of the biopsy C 3 x 40 C 1 qx 40

Case 4. 8 Tường trình GPB cuối cùng, trang 1: GHI CHÚ L M SÀNG : Ghép thận từ người cho chết 10/7 ngày trước. Họai tử ống thận cấp nặng dựa vào MAG 3. Creat 800 cần lọc máu. Chẩn đóan bệnh thận gốc : viêm mô kẽ mạn. MÔ TẢ ĐẠI THỂ “STT ghép": một lõi mô dài 20 mm [NBF]. (AB) MÔ TẢ VI THỂ Mẫu sinh thíêt thận ghép bao gồm bao thận và ¾ vỏ thận. Có 28 cầu thận, 3 trong số đó bị xơ hóa tòan bộ. Một cầu thận bị thiếu máu cục bộ. Không có liềm và không họai tử, nhưng những cầu thận còn họat động có kích thước lớn. Không gia tăng tế bào hoặc chất nền trung mô và không có lắng đọng. Quai mao mạch dãn rộng và tất cả cầu thận có tích tụ tế bào đơn nhân. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm Bạc ghi nhận màng đáy mềm mại

Case 4. 8 Tường trình GPB cuối cùng, trang 2: Mô kẽ phù nề nhưng chỉ xơ hóa ở mức tối thiểu. Mô kẽ có thâm nhiễm lan tỏa lymphocyte và histiocytes khỏang 70% mô kẽ. Dưới 5% ống thận teo. Nhiều ống thận bị dãn và lót bằnglớp tế bào biểu mô dẹt. Một số ống thận chửa trụ hyaline, trụ hạt hoặc mảnh tế bào. Một vài tế bào ống thận có hiện tượng phân bào. Chỉ có viêm ống thận nhẹ. Một số mao mạch quanh ống có tích tục tế bào đơn nhân ở mức trung bình. Tiểu động mạch có hyaline hóa khu trú. Hai động mạch có viêm áo trong động mạch hình vòng. Một trong số đó, thâm nhiễm xuyên thành động mạch (level 3) và có họai tử dạng fibrin. Có hiện tượng dày nhẹ lớp áo trong fibroelastic

Case 4. 8 Tường trình GPB cuối cùng, trang 3: NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE Ig. A - Chỉ bắt màu 1 vài trụ. Ig. G - Chỉ bắt màu 1 vài trụ. Ig. M - Bắt màu nhẹ vùng trung mô và lớp áo trong nhiều động mạch nhỏ Fibrin - Bắt màu lớp áo trong của nhiều động mạch nhỏ C 3 c - negative. C 1 q - Bắt màu scant hyaline ở tiểu động mạch và lớp áo trong nhiều động mạch nhỏ C 4 d - Bắt màu trung mô thưa thớt BKV - negative. Banff '97/'07 score: g 3; t 1; i 3; ah 1; v 3; ptc 2; cg 0; ct 0; ci 0; cv 0; mm 0; c 4 d 0. categories: 2, 4. CHẨN ĐÓAN: Sinh thiết thận ghép; Thải ghép nặng, Banff grade III, với những dữ kiện chứng minh có thải ghép nặng qua trung gian kháng thể và thải ghép tế bào nhẹ

Case 4. 8 Chẩn đóan l Thải ghép nặng, Banff grade III – – Thải ghép nặng qua trung gian kháng thể Thải ghép tế bào nhẹ

Case 4. 8 – Diển tiến lâm sàng: l l l Không tìm thấy kháng thể đặc hiệu của người hiến tạng Bn được điều trị bằng steroids và thay huyết tương Theo dõi sinh thiết thận vào ngày 14 ghi nhận đáp ứng đáng kể, với chỉ còn viêm áo trong động mạch nhẹ và khu trú, viêm cầu thận nhẹ, viêm ống thận nhẹ, viêm mô kẽ thận nhẹ, và viêm mao mạch quanh ống ở mức trung bình, và họai tử ống thận cấp hồi phục creatinine của bn vẫn cao và bn vẫn cần lọc máu Vào ngày 23, Creatinine bắt đầu giảm và tiếp tục cải thiện

Các nguyên nhân gây không chức năng thận ghép nguyên phát l Trước khi ghép – – l Trước thận – – l Giảm thể tích tuần hòan hoặc dùng lợi tiểu Ngộ độc thuốc (đặc biệt calcineurine inhibitors) Tại thận – – l Nguyên nhân liên quan đến người hiến tạng (hạ huyết áp, DIC) Thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài trước khi thận đuợc ghép Họai tử ống thận cấp Huyết khối vi mạch (nhiễm trùng huyết , ngộ độc thuốc, HUS tái phát) Viêm mô kẽ thận Thải ghép (tối cấp, thải ghép cấp tế bào, thải ghép qua trung gian kháng thể ) Sau thận – Tắc nghẽn (Trong lòng hoặc từ ngòai chèn vào niệu quản, Bàng quang hỗn lọan) Họai tử ống thận cấp có thể che lấp những nguyên nhân khác gây suy giảm chức năng thận và có thể cần đến sinh thiết thận ghép để lọai trừ thải ghép hoặc ngộ độc thuốc

References: l l l l Banff 09 Meeting Report: Antibody Mediated Graft Deterioration and Implementation of Banff Working Groups Sis et al American Journal of Transplantation 2010; 10: 464– 471 Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology: Updates and Future Directions Solez et al American Journal of Transplantation 2008; 8: 753– 760 Non-Neoplastic Kidney Diseases D’Agati, Jennette & Silva (AFIP Atlas of Non. Tumor Pathology #4) ARP Press 2005 Diagnostic Atlas of Renal Pathology Fogo & Kashgarian Elsevier Saunders 2005 Remuzzi G et al. J Am Soc Nephrol 10: 2591 -2598, 1999 Theory and Practice of Histological Techniques, 4 th Edition Bancroft & Stevens Churchill Livingstone 1996 Renal Pathology, 2 nd Edition Dische Oxford Medical Publications 1995

Acknowledgements: l l Dr A J Landgren, Chairman, and Staff of the Anatomical Pathology Department, Royal Melbourne Hospital, particularly Frank Feleppa and Rosa Agostino for technical work Professor G Becker and Staff of the Department of Nephrology, Royal Melbourne Hospital Staff of the Electron Microscopy Unit at Melbourne University, particularly Anna Friedhuber, for technical work Professor Priscilla Kincaid Smith & Professor John Dowling, former pathologists at the Royal Melbourne Hospital