rem Yapar Egemen Tavrak Mustafa Selimolu ROLOJK ACLLER

İrem Yapar Egemen Tavrak Mustafa Selimoğlu ÜROLOJİK ACİLLER

AKUT ÜRİNER RETANSİYON

• TANIM: Ani ortaya çıkan, mesane dolu olmasına rağmen idrar yapamama, mesaneyi boşaltamama durumudur. Gergin ve ağrılı mesane ile karakterizedir. • EPİDEMİYOLOJİ Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Hayat boyu akut üriner retansiyon riski, yaşla birlikte artmakta olup 70’indeki erkeklerin %10’unda, 80’lerindeki erkeklerin %33’ünde en az bir defa görülür.

Patofizyoloji

Patofizyoloji • Üst kortikal nörolojik ve muskuler • Alt üriner sistem kontrolü: • Sempatik T 10 -L 2 • Pudental S 2, 3, 4 –somatik inv -duyu girişi -pelvik kas tonusu Mesane çıkış anormalliklerinde Rezidü idrar detrüsor kas kontraktilitesini bozar

Etiyoloji Sıklıkla obstruktif bir lezyona bağlı olarak ortaya çıksa da, kimi zaman ciddi patolojiler de üriner retansiyon belirtisi olarak kendini gösterebilir • Nörolojik patolojiler (Spinal kord yaralanmaları, Multipl Skleroz, Parkinson, Diyabetik Periferik • Nöropati…) • Mesane boynu darlığı • Mesane kanseri • Mesanede taş veya pıhtı olması • Benign prostat hiperplazisi Prostat kanseri Üriner Sistem Enfeksiyonu Uretra darlığı Uretra taşları ve tümörleri Bazı ilaçlar (Antikolinerjik ajanlar, sempatomimetik ajanlar, NSAIDs…) • Pelvis organlarının hastalıkları (Pelvik kitleler, uterus prolapsı…) • • •

Tanı • Öykü, fizik muayeneye göre tanı konur. • Ayırıcı tanısında TİT’e, idrar kültürüne, biyokimyaya (kreatinin, üre, BUN), PSA’ya bakılır. • Böbrek fonksiyon testleri • Görüntüleme yöntemi olarak USG kullanılır.

Klinik & Semptomlar Urgency Akım şiddetinde azalma Terminal damlama Taşamaya bağlı inkontinans Makroskopik hematüri Ateş, taşikardi, takipne hipotansiyon

Tedavi • Öncelikli tedavi kateterizasyonla mesanenin boşaltılması ü Foley sonda ü Suprapubik katater • Sonraki aşamada altta yatan sebebe yönelik medikal ya da cerrahi tedaviler uygulanır.

BÖBREK TRAVMALARI

• Üriner sistemin en sık görülen travmalarıdır. • Karın, böğür veya sırta gelen künt travma tüm böbrek travmalarının %80 -85’ini oluşturur. Araba kazaları, düşmeler ve beden temasının olduğu sporlar travmaya neden olabilir. • Kurşun veya bıçak yaralanmaları penetran (delici) böbrek travmalarına neden olur. Böbrek delici yaralanmalarının %80’ine intraabdominal iç organ yaralanmaları eşlik eder.

Klinik Bulgular ve Tetkikler • Hastanın ilk hayati tehdit eden acil durumu stabil hale getirildikten sonra üriner sistem yaralanmasının işaretleri değerlendirilir. • Ekimoz(Alt toraks, lomber bölge) • Giriş deliğinin konumu (penetran yaralanmalarda) • Kot kırıkları • Hematüri(makroskopik veya mikroskopik) • İdrar çıkışı

• Hematüri: Önemli travma işaretlerinden birisidir ancak vakaların çoğunda hematürinin miktarı ile yaralanmanın ciddiliği arasında direkt ilişki bulunmaz. • Renal pedikül yaralanmalarının çoğunda hematüri bulunmaz. • Kesici-delici aletle penetran yaralanmalarda her derecedeki hematüri önemlidir. • Hipotansiyon bulunması renal parankimden veya renal pedikülden önemli miktarda kan kaybı olduğunu işaret eder

Radyoloji • DÜS Grafisi • BT • IVP • MRI (eski-yeni hematom ayırımı) • USG • Anjiyografi Renal yaralanmanın varlığını ve derecesini tespitte en iyi görüntüleme yöntemi BT dir.

Grade Tip Tanım 1 kontüzyon Mikroskobik ya da gross hematuri, ürolojik incelemeler normal hematom Sub. Kapsuler, genişlemeyen parankimal hasar yok hematom Genişlemeyen perirenal hematom , renal retroperitona sınırlı laserasyon <1 -cm derinlikte parenkimal korteks hasarı, üriner ekstravazasyon yok 3 laserasyon >1 -cm derinlikte parenkimal korteks hasarı, üriner ekstravazasyon yok 4 laserasyon Medulla ve toplayıcı sisteme ulaşan parenkim hasarı vasküler Renal arter ve vende hemoraji içeren hasar laserasyon Tamamen parçalanmış Böbrek vasküler Renal hilusun ayrılması 2 5

• 1. Derece: En sık görülen renal travmadır. Böbrek kontüzyonu ve böbrek parankiminin zedelenmesidir. Kontüzyonla bereber subkapsüler hematom da saptanabilir. • 2. Derece: Böbrek korteksi içine uzana böbrek parankim laserasyonu. Perirenal hematom genellikle küçük çaplıdır. • 3. Derece: Böbrek parankimi içindeki laserasyon korteks ve böbrek medullası içine doğru yayılabililr. Geniş retroperitoneal hematom varlığında önemli oranda kanama oluşabilir. • 4. Derece: Böbrek toplayıcı sistemi içine yayılan böbrek parankimi laserasyonu. Ayrıca künt travma sonrası ana renal arter trombozu. Segmental böbrek veni veya ana böbrek arterine travma sonucu sınırlı kanama. • 5. Derece: Birden fazla sayıda 4. derecede parankimal laserasyonları, renal pedikül avülsiyonu veya her ikisi birden, delici travmaya bağlı ana renal ven veya arter travması.

Tedavi Medikal Tedavi • Künt renal travmalı hastaların ekserisi (%98) nonoperatif tedavi edilebilir. • Üriner ekstravazasyonu ve beslenemeyen nekrotik dokusu olan bir kısım hastanın bile sekelsiz iyileştiği görülmektedir. • Yatak İstirahati • Paranteral sıvı • Ağrı tedavisi • İstirahat ile durmayan kanamalarda Angiografi gerekebilir. Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi gerektiren nedenler; • Hemodinamik değerlerde sürekli değişimler • Pulsatil veya büyüyen hematom • Cerrahi girişimi gerektiren diğer organ yaralanması • Evre V yaralanma

PROSTATİT

• <50 yaş erkeklerde en sık konulan ürolojik tanı • >50 yaşta ise BPH ve Prostat Ca’dan sonra 3. sıklıkta • En yüksek prevelans 20 -49 yaş arasında Epidemiyoloji

Etiyoloji • Mesane boynunda ve üretrada anatomik obstrüksiyon • İntraprostatik duktal reflü • Tekrarlayıcı perineal travma (at, bisiklet) • Otoimmünite İntravesikal verilen india mürekkebinin prostata reflüsü

Etiyoloji/Enfeksiyon • Üretrit, Sistit, Epididimit gibi tekrarlayıcı İYE • Cinsel yolla bulaşan hastalıklar • En sık etken bakteriler (%65 -80 E. Coli)

AĞRI • Perine • Suprapubik bölge • Penis • Testis Semptomlar OBSTRÜKTİF ve İRRİTATİF İşeme Semptomları • İdrar sıklığında artma • Sıkışma • Noktüri • Mesaneyi tam boşaltamama hissi • Disüri

Cinsel Fonksiyonlarda Bozulma • Ejakulasyon sırasında veya sonrasında ağrı • Erektil disfonksiyon -Sonuçta yaşam kalitesini çok olumsuz olarak etkiler

Tanı ANAMNEZ • Hastanın hikayesi • Ağrı şiddeti, lokalizasyonu, süresi • Obstruktif ve irritatif voiding semptomları • Cinsel problemler • Eşlik eden başka hastalıklar FİZİK MUAYENE • Rektal tuşede prostat normalden daha yumuşak olarak bulunur

Tanı – 4 Kap Testi • Üretra, mesane ve prostat enfeksiyonları arasında ayırıcı tanı sağlar • Kronik Prostatit sendromları tanısında altın standarttır • Prostat salgısının ve idrarın mikroskobik incelemesi ve kültürü yapılır

4 KAP TESTİ • İşenen idrarın ilk 10 ml’si toplanır (VB-1), bu örnekte bakteri ya da lökositoz varlığı üretriti gösterir • Orta akım idrarının 10 ml’si toplanır (VB-2), bu örnekte bakteri ya da lökositoz varlığı primer ya da eşlik eden sistiti gösterir • Prostat masajı sırasında prostat salgısı direk steril bir kaba toplanır (EPS) • Masajdan sonraki ilk idrarın 10 ml’si toplanır (VB 3) • Hemen kültüre ve mikroskopik incelemeye gönderilir

4 Kap Testi 1. ya da 2. idrar örneğinde bakteri (-) • Prostat masajı sonrası prostat salgısı ya da masaj sonrası idrar örneğinde bakteri (+) Tanı: ‘Bakteriyel Prostatit’

NIH Prostatit Sınıflandırması

PROSTAT ABSESİ

Tanım • Akut veya kronik prostat iltihapları(prostatit) sonucunda genellikle bakteriyel olarak gelişen inflamasyona bağlı içi irin dolu keseciklerdir.

Bakteriyel • Staphylacoccus • Coliform İmmün yetmezlik Travma Diyabet Etiyoloji

Akut üriner retansiyon Pollaküri Semptomlar Dizüri Ateş Halsizlik Libido azalması

Tanı • Fizik Muayene: Digital rectal examination • Kan ve idrar tahlillerinde: piyüri, lökositoz görülebilir • Radyolojik incelemede; • Gold Standard: Transrectal USG • BT • MRG

Tedavi Prostat absesinin drenajı sağlanmalıdır Antibiyotik kullanımı Suprapubik katater de takılabilir

Testis Torsiyonu

• • En sık neonatal ve puberte Çocukluk döneminde ekstra vaginal torsiyon sık erişkin dönemde intra vaginal torsiyon sık Sol testis(2: 1)

Testiste tek taraflı ani ağrı ve şiddetli ağrı Kremaster refleksi yokluğu Bulantı Semptomlar Disüri Kusma Anormal testis pozisyon ve büyüklüğü Karın ağrısı

Travma (genel en sık) Aşırı fiziksel aktivite Bell-Clapper deformitesi Etioloji İnmemiş testis(neonatal en sık) Aşırı soğuk maruziyeti Puberte dönemindeki yüksek testesteron seviyesi

Tanı • Renkli Doppler USG- azalmış testis kan akımını gösterir. • Sintigrafi • Tam İdrar Testi: enfeksiyonu elemek için

Orşit Testis iltahabı Genellikle epididitle beraber Kabakulak en sık etken M. Tuberculosis Otoimmune hastalıklar En önemli komplikasyonu testiküler atrofi riski Kabakulak orşitinden korunmak için doğumdan sonra 18. ayda aşı • Kabakulak hiperimmünglobulin uygulaması • •

• sıklıkla bakteriler • yaşından küçük çocuklarda sıklıkla doğuştan gelen bir üriner sistem anomalisi (vezikoüreteral reflü vb) • Haemophilus influenzae tip B, salmonella, kabakulak ve klamidya Epididimit • Seksüel olarak aktif erkeklerde gonore , klamidya • 35 yaş üzerindeki erkeklerde idrar yolu ve prostat iltahabı • tüberküloz epididmit • amiodaron • Ağır kaldırma • Cinsel aktivitede aşırı heyecan

Ayrım Aslında temelde aradığımız tanı testiküler torsiyon en önemli silahımız doppler ultrason

Torsiyon

Orşit/epididimit

Klinik • • • Ani ağrı Şiş , kırmızı-morumsu kırmızı Skrotal ödem Bulantı kusma Orşitte ateş görülmesi daha sıktır. Torsiyonda ateş görülmez

• Künt mesane yaralanması(en sık) • Mesane dolu ise birden çok yerde yırtık ? • Pelvik kırık? Mesane Yaralanmaları • Dolu mesane intraperitoneal , Boş mesane ekstraperitoneal • Penetran Yaralanma • İyatrojenik mesane yaralanması • En sık iyatrojenik yaralanma biçimi transüretral(TUR) mesane ve prostat girişimleri sırasında olur. • Jinekolojik ve cerrahi amleliyat • Açık mesane travması(Kalça protezleri, intrauterin spiraller, cerrahi drenler)

1. Mesane kontüzyonu(hematüri) 2. İnterstisyel rüptür(yırtık---sonda) Sınıflama 3. İntraperitoneal rüptür(en sık kubbede yırtık) 4. Ekstraperitoneal rüptür(mesane ön yüz) 5. Kombine rüptür

Klinik • 90’ında pelvis kırığı • lateral kompresyon ile pelvis kırığı olduğu anlaşılabilir • fizik muayenede karında ve suprapubik bölgede hassasiyet • İntraperitoneal mesane rüptürü---idrarın diyafragma altında birikmesi-- ------omuza yansıyan ağrı • Hematüri(sonda takarkende olabilir) • Dizüri

• 1=üretrorajinin var olduğu hastalarda önce üretrografinin çekilmesi • 2=Tanıda sıkıntılı durum. Üretrada yaralanma vardır. Mesane bilinmemektedir. Mesane yaralanması kuşkusu vardır. Bu durumda açık operasyon ile mesane içine girilerek bakılmalı gereken yapılmalıdır Tanı • 3=Üretrografide ekstravazasyon yoksa hastanın mesanesine sonda koyulabilir. Sondadan 350 - 400 cc serum fizyolojik ile karıştırılmış radyoopak madde verilerek anteroposterior, lateral veya oblik filmler içeren asendan sistografi çekilir • Ekstraperitoneal rüptürlerde mum alevi • İntraperitonel rüptürlerde radyoopak madde periton içine dağılır. Sistografide buzlu cam(idrarda dilüe olan opak)

• BT sistografi mesane rüptürlerini tespit etmede mükemmel bir yöntemdir ; ancak mesanenin retrograd olarak 300 ml kontrast madde ile tamamen doldurulması gerekmektedir. Büyük yaralanmalarda mesane opak madde ile doldurulamazsa da, opak maddenin mesane dışında görülmesi tanı için yeterlidir • Travma geçirmiş ve hematürisi olan her hastaya böbrek ve üreter yaralanmasını ekarte edebilmek için IVP çekilmelidir

Komplikasyonlar Tanı koyamamaya bağlı (en sık) Peritonit Abse mesane boynu çevresinde fibrozis oluşursa inkontinans

Tedavi • Öncelikle şok ve kanama ile mücadele edilmelidir. • Sistografide küçük bir ekstravazasyon bulunursa ve idrarın enfekte olmadığı biliniyorsa üretral bir sonda koyularak primer iyileşmeye bırakılabilir • sepsise dikkat • Bir litre veya altında steril olduğu düşünülen idrar ve irrigasyon sıvısı kaçağı, sonda koyularak yapılacak konservatif tedavi için sakınca teşkil etmez • Sıvı miktarından emin olunamıyorsa veya 1 litrenin üzerinde sıvı kaçmış ise açık ameliyata gidilmelidir.

• Ekstravazasyon fazla ve mesane birden fazla bölgeden rüptüre olmuş ise cerrahi girişim gerekecektir. Operasyon sırasında pelvik hematoma dokunulmadan mesane eksplore edilir. • Orifise bak ----double-J katater

Üretral Yaralanmalar Parsiyel rüptürler komplet rüptüre dönebilir katerter kullanımında Üretrogram Üretrada parçalanma varsa ---- suprapubic kateter

Teşekkürler… • REFERANSLAR: Spontaneous Prostatic Abscess in a Young Man - Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010; 32(2): 131 -134 • Mesana ve Üretra Yaralanmaları – Murat Tunç • Pubmed. • Auanet. org