Relatrio mensal da Colaborativa Hospital Santa Teresa Petrpolis

Relatório mensal da Colaborativa Hospital Santa Teresa Petrópolis

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira O que estamos tentando alcançar? (Incluir data do inicio/fim e objetivo) A redução de 50% das taxas médas de IRAS na UTI são Judas Tadeu, no periodo de 23 de junho de 2015 a 23 de dezembro de 2016 O que é importante trabalhar neste momento? • O registro de todas as inserções de CVC feitas pelo medico responsável; • O tempo médio do enfermeiro plantonista para execução do check list de manutenção; • Observação dos formulários para verificação do preenchimento correto. • Adesão do check-list de manutenção pelo plantão noturno. Equipe Enfª Janaína – Supervisão Enfermagem SCHI Enfª Débora – Supervisão Enfermagem UTI JT Dr. Leonardo – Diretor Medico/SCIH Dr. Carlos Augusto – Coordenador Médico UTI JT Enf. Carlos Eduardo – Supervisão Enfermagem UTI SJ Vanessa Bracony – Setor da Gestão da Qualidade PDSA’s Ativos • PDSA 1 - Conhecer a adesão na implementação do bundle de CVC, feito por um único médico e observado pelo enfermeiro plantonista. • PDSA 2 - Identificar a adesão do check list de manutenção de CVC pelo enfermeiro plantonista. • PDSA 3 - Avaliar se a criação do Kit de punção Venosa agiliza o procedimento e se os itens integrantes do kit estão de acordo com o solicitado. • PDSA 4 - Verificação de adesão ao bundle de PAV pelos enfermeiros, fisioterapeutas e médicos. Escala de evoluçao do projeto (0. 5 -5. 0) 2. 5 – Mudanças testadas mas nenhuma melhorias Justificativa do projeto: O projeto de redução das IRAS na UTI - São Judas Tadeu, justifica-se pela tentativa de minimizar a morbidade/mortalidade, bem como o tempo de internação e custos, buscando uma melhoria na qualidade assistencial. Mudanças atuais que estao sendo testadas • • Mudança na estrutura dos indicadores. Acréscimo de indicadores de processo. PDSA 3 - Criação do kit de punção venosa. PDSA 4 – Implementação do bundle de PAV Barreiras que precisam ser superadas e necessidades especiais • O entendimento dos colaboradores sobre o preenchimento dos formulários, pois não trata-se somente de mais um papel e sim de uma chance de prestarmos um serviço de excelência para o paciente. Recomendações / Próximos passos • Estimular a adesão ao protocolo de inserção de CVC aos demais médicos da UTI São Judas Tadeu. • Orientar quanto à solicitação do kit de punção venosa • Implementar e treinar o uso do bundle de PAV

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Como saberemos que uma mudança é uma melhoria? (Lista de indicadores do projeto: Resultado/Processs/Balanceado) BUNDLE DE MANUTENÇÃO • Percentual de Motivos Não Conformidades Encontradas • Percentual de Bundle de Manutenção Preenchidos • Percentual de NC encontradas em Bundle de Manutenção preenchidos BUNDLE DE INSERÇÃO • Percentual de Adesão ao Bundle de Inserção CVC • Percentual de itens do Bundle atendido TAXA DE UTILIZAÇÃO DE DISPOSITIVO • Taxa de Utilização de Ventilação Mecânica - São Judas Tadeu • Taxa de Utilização de Cateter Venoso Central - São Judas Tadeu • Taxa de Utilização de Sonda Vesical de Demora - São Judas Tadeu

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Tipo Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Sem 7 Sem 8 Sem 9 Total Porcetagem Acumulada Curativo sem data A 1 2 0 6 2 3 6 4 1 25 29% Curativo não estava Limpo e seco E 0 0 3 4 1 3 0 2 3 16 18% 47% Infusão venosa com sujidade e precipitação C 0 1 2 2 2 0 2 1 6 16 18% 66% Extensão sem tampinha ou dispositivo de acesso vascular fora do período de estabilidade B 0 1 2 8 1 2 0 15 17% 83% Infusão venosa: não identificada e fora do período de estabilidade D 0 3 1 4 1 1 2 1 0 13 15% 98% Houve Infusão de NPT, ramo distal exclusivo? F 0 0 1 1 0 0 0 2 2% 100% 1 7 6 17 9 16 11 10 10 87 100% Total

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Não conformidades Encontradas Legenda: 80 90% 70 80% 60 70% 50 60% 50% 40 40% 30 30% 20 20% 10 10% 0 0% A E C Tipo B D F Porcentagem Acumulada Frequência 100% A Curativo sem data B Extensão sem tampinha ou dispositivo de acesso vascular fora do período de estabilidade C Infusão venosa com sujidade e precipitação D Infusão venosa: não identificada e fora do período de estabilidade E Curativo não estava Limpo e seco F Houve Infusão de NPT, ramo distal exclusivo?

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Percentual de Bundle de Manutenção Preenchidos 100% Percentual de Bundles preenchidos 100% 95% 92% 93% 94% 90% 85% 83% 80% 77% 75% 70% Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6 Semana 7 Semana 8 Semana 9

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Percentual de NC encontradas em Bundle de Manutenção preenchidos Percentual de Não Conformidades Encontradas 35% 30% 25% 20% 19% 15% 13% 10% 5% 8% 8% Semana 2 Semana 3 11% 9% 2% 0% Semana 1 Semana 4 Semana 5 Semana 6 Semana 7 Semana 8 Semana 9

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Percentual de Adesão ao Bundle de Inserção CVC 100% 90% 80% Percentual de Bundle Realizado 70% 67% 70% 60% 50% 50% 40% Uma punção de emergência e por isso não houve preenchimento. Os outros 2 check-lists estavam incompletos e não foram computados. 30% 20% 10% 0% SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5 SEMANA 6 SEMANA 7 SEMANA 8

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira TAXA DE UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECANICA - São Judas Pacientes com ventilação mecânica/dia 100% 90% 80% 70% 66% 71% 60% 50% 49% 50% 42% 50% 41% 40% 30% 20% 10% 0% JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Pacientes com cateter venoso central/dia TAXA DE UTILIZAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL - São Judas 100% 90% 80% 72% 77% 73% 65% 70% 67% 70% 59% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Pacientes com sonda vesical de demora/dia TAXA DE UTILIZAÇÃO DE SONDA VESICAL DE DEMORA - São Judas 100% 90% 80% 70% 68% 74% 71% 67% 60% 64% 52% 50% 42% 40% 30% 20% 10% 0% JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Densidade de Incidência de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Densidade de incidêcnia por 1000 pacientes/dia 15 12. 66 13 10. 93 11 Meta PAV 3, 95 9 Média Atual PAV 7, 91 7 São Judas PNM/VM 5. 00 5 4. 29 3. 94 3. 68 4. 00 3 1 -1 Jan/15 0. 00 Feb/15 Mar/15 Apr/15 May/15 Jun/15 Jul/15 Aug/15

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Densidade de incidência de Infecção do Trato Urinário Relacionado ao Cateter Vesical 7 Pacientes com IPCS por CVC 6 6. 00 5 4. 76 Meta ITU 1, 58 4 Média Atual ITU 3, 18 3. 31 3 2. 41 2. 61 2. 79 2. 49 2 1 0 Jan/15 0. 00 Feb/15 Mar/15 Apr/15 May/15 Jun/15 Jul/15 Aug/15 São Judas ITU/SVD

Relatório mensal do Hospital Santa Teresa – Petrópolis Nome do Projeto: REDUÇÃO DE IRAS Data: 31/08/2015 Nome do Patrocinador: Ribamar Antunes Nome do Líder: Débora Oliveira Densidade de Incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea Associada ao Cateter 14. 00 Pacientes com ITU/SVD 12. 00 11. 47 10. 00 8. 24 8. 00 8. 85 Meta IPCS 4, 10 7. 96 Média Atual IPCS 8, 25 6. 00 5. 62 São Judas CVC 5. 52 4. 00 2. 55 2. 00 0. 00 Jan/15 Feb/15 Mar/15 Apr/15 May/15 Jun/15 Jul/15 3. 00 Aug/15

Objetivo do Projeto • Reduzir em 50% a taxa média de IRAS, relacionadas aos dispositivos invasivos na UTI São Judas Tadeu (Início Junho de 2015 à Dezembro de 2016). • Visando alcançar as seguintes metas: ü IPCS (8, 25 4, 10) ü PAV(7, 91 3, 95) ü ITU(3, 16 1, 58) Os cálculos foram baseados na média dos últimos 7 meses (Setembro 2014 à Março de 2015). • A unidade atende a pacientes clínicos, cirúrgicos e vítimas de trauma. • Composta por 21 leitos, com ocupação média que gira em torno de 96% e possui um tempo médio de permanência de 8 dias.

Gráfico de escala de evolução do projeto Escala de Evolução do Projeto 5 4 3. 5 3 2. 5 2 2 1. 5 1 0. 5 0 Jun-15 Jul-15 Aug-15

DIRECIONADORES PRIMÁRIOS OBJETIVO Reduzir em 50% as IRAS relacionadas a dispositivos invasivos em pacientes criticos adultos em 18 meses na UTI JT. Início: Junho 2015 à Dezembro 2016 Prestar aos pacientes críticos, cuidado apropriado, oportuno e baseado em evidência de forma confiável DIRECIONADORES SECUNDÁRIOS Reduzir complicações associadas ao uso de CVC Reduzir complicações associadas ao uso de VM Reduzir complicações associadas ao cateterismo vesical de demora Criar equipes multidisciplinares altamente efetivas , colaborativas e desenvolver cultura de segurança Integrar o paciente e familiares no conhecimento sobre o estado do paciente e os cuidados prestados Planejamento do cuidado, comunicação e colaboração confiáveis entre a equipe multidisciplinar Promover a comunicação transparente entre equipe e familiares CONCEITOS DE MUDANÇA 1. Implementação do bundle de inserção de CVC 2. Implementação do bundle de manutenção de CVC 3. Criação de kit de punção de CVC 4. Alinhar os demais setores para padronizar a inserção. 1. Considerar ventilação não invasiva 2. Implementação de Bundle de PAV 3. Profilaxia TEV 4. implementação do Protocolo de sedação, desmame, injuria pulmonar/SARA, higiene oral/precauções aspiração, nutrição enteral, mobilidade, úlcera de stress 5. Cuidado com circ. Ventilatório 6. Conferência da elevação de cabeceira 1. Evitar uso desnecessário 2. Desenvolver critérios para inserção 3. Garantir disponibilidade de alternativas à CVD 4. Manutenção CVD com base em critérios pré estabelecidos na literatura 5. Revisar diariamente necessidade do CVD 6. Realizar higiene íntima sempre que apropriado 1. Implementação do Round multidisciplinar 2. Intensificar as comunicações clínicas e passagens de caso/plantão 3. Programas formais de treinamento e aprimoramento 4. Coletar de dados passados das reuniões para melhorar o plano assistencial 1. Conversa exclusiva com os familiares em ambiente apropriado com o suporte da Psicologia. 2. Atenção a necessidade de comunicação dos pacientes acordados e com dificuldade de conversação. Criação de quadro com o alfabeto e desenhos. 3. Estimular o paciente acordado a orientação do tempo e espaço com calendários e relógios.

UM EXAMPLO DE RAMPA DE PDSA Rampa de PDSA 1 Objetivo Rampa 1: Conhecer a adesão ao bundle de inserção de CVC na UTI São Judas Tadeu Ciclo 5: Ciclo 4: Toda equipe médica e de enfermagem aderem ao bundle de inserção. Ciclo 3: Os médicos da rotina da UTI São Judas Tadeu começam a testar o bundle de inserção. Ciclo 2: O formulário de adesão ao bundle é testado por quinze dias. Ciclo 1. Testar o formulário elaborado para adesão ao bundle de inserção do CVC.

UM EXAMPLO DE RAMPA DE PDSA Rampa de PDSA 2 Objetivo Rampa 2: Identificar adesão do enfermeiro plantonista ao bundle de manutenção de CVC na UTI São Judas Tadeu Ciclo 5: Adesão dos plantonistas noturnos ao bundle de manutenção. Ciclo 4: Identificação dos itens não conformes , posteriormente lançados em planilha propria. Ciclo 3: Os enfermeiros plantonistas começam a testar o check llist de manutenção de CVC. Ciclo 2: Teste do check list de manutenção pelo enfermeiro plantonista em um paciente durante uma semana. Ciclo 1. Elaboração do check list de manutenção de CVC.

UM EXAMPLO DE RAMPA DE PDSA Rampa de PDSA 3 Objetivo Rampa 3: Avaliar se a criação do kit de punção venosa agiliza o procedimento e se os componentes do kit estão de acordo com o solicitado. Ciclo 5: Ciclo 4: Ciclo 3: Ciclo 2: Início do teste no dia 01/09/15 feito pelo enfermeiro plantonista. Ciclo 1: Elaboração do kit de punção venosa

UM EXAMPLO DE RAMPA DE PDSA Rampa de PDSA 4 Objetivo Rampa 4: Verificação da adesão ao check list de PAV por um enfermeiro, um fisioterapeuta e um médico em um paciente em ventilação mecânica na UTI JT. Ciclo 5: Ciclo 4: Ciclo 3: Ciclo 2: Início do teste 01/09/15 em paciente feito por um único enfermeiro, um fisioterapeuta e um médico. Ciclo 1: Elaboração do check list de avaliação diária de adesão a prevenção de PAV.

Exemplo Múltiplas Rampas PDSA Implementação do bundle de inserção de CVC Implementação Criação do kit de do bundle de punção Venosa manutenção de CVC Implement ação do bundle de PAV Objetivo: Implantação do bundle de prevenção de IPCS

PDSA 1

PDSA 2

PDSA 3

PDSA 4

Lista de ideias de mudança Lista cumulativa das mudanças que a equipe: Esta planejando testar (P): • Implementação do bundle de PAV na UTI São Judas Tadeu; • • • Cuidado com Circuito Ventilatório; Conferência da elevação de cabeceira; Higiene oral. Estão sendo testadas (T): • A adesão ao preenchimento dos formulários de bundle de manutenção e inserção do CVC; • Preenchimento correto do Bundle de inserção e manutenção do CVC na UTI São Judas Tadeu, com metas e prazos pré estabelecidos. Já implementou (I): • A orientação ao preenchimento do formulário de bundle de manutenção e inserção do CVC.

Implementação O Que a equipe já realizou para que as mudanças sejam sustentáveis? • Orientou a equipe da UTI – São Judas Tadeu quanto ao projeto e a importância dele para segurança do paciente, melhorando as práticas assistenciais; • Realiza PDSAs - estamos com 4 rodando (a medida que forem concluídos iremos partir para a implementação); • Coleta e analisa dados, sendo que tudo é documentado do que não deu certo; • Estimula o engajamento de todos os membros da equipe multidisciplinar; • Treinamento , capacitação e apoio à equipe de enfermagem na tentativa de assegurar a adequada execução da manutenção de CVC ; • Procura garantir insumos adequados para validação do bundle de CVC, tanto na inserção quanto na manutenção de CVC. ; • Incentiva higienização das mãos.