Relato de Caso Flvia Watusi de Faria Orientadora

Relato de Caso Flávia Watusi de Faria Orientadora: Dra. Elisa Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Identificação • A. C. A. G • Feminina • 1 m e 23 ddv • Natural e procedente de Águas Lindas – GO • Data internação(UCIP): 27/09/06

História da Doença Atual Lactente, procedente do HRBraz, lá internado há 1 dia por quadro de desconforto respiratório importante (PNM? ), apresentou quadro de crise convulsiva hoje, rapidamente voltando a ter nova crise 1 h após a primeira. As crises eram subentrantes, com movimentos tônico-clônicos, liberação esfíncteriana, inconsciência, cianose e sialorréia. Feito diazepam (0, 5 mg 30/30 min, 2 x) e Fenocris 160 mg IM, com remissão das crises

Chegou à UCIP em respiração espontânea, com dispnéia leve e retração subcostal, acianótico em oxitenda a 100% de O 2, saturando 97%, sem drogas vasoativas, sedada, apresentando edema palpebral bilateral e fontanela normotensa e plana. ANTECEDENTES Não constam no prontuário.

EXAME FÍSICO • Sinais Vitais: • FC: 187 bpm FR: 52 irpm PA: 127/85 T: 37ºC • Estado geral comprometido, hidratada, hipocorada (1+/4+), afebril, semi-consciente (sedada) • A. Cardiovascular: RCR, 2 T, normofonéticas, sem sopros bulhas rítmicas e • A. Respiratório: Murmúrio vesicular diminuído, com sibilos expiratórios. • Abdome: flácido, sem visceromegalias ou massas palpáveis • Extremidades: perfusão lenta (4”), pulsos presentes e simétricos.

Exames complementares Data Hemog 27/09 28/09 02/10 05/10 HG 10, 0 9, 6 8, 9 HT 30, 7 30, 5 27, 4 27, 6 Leuc 105. 000 77. 700 55. 700 42. 700 Seg (%) 49 68 59 46 Bast 3 7 03 01 Linf 40 25 34 52 Mono 4 00 01 01 Eos 3 00 03 00 424. 000 417. 000 574. 000 Plaq

Exames complementares Bioq Glicose Uréia 28/09 71 27 02/10 117 17 Creatinina TGO TGP NA K Cl 0, 4 82 27 128 4, 9 93 0, 3 125 4, 3 94 Data 05/10 116 12 0, 5 126 2, 9 82

Exames complementares Gasometria Data p. H p. CO 2 p. O 2 HCO 3 Sat O 2 BE Lac G. Art Fio 2 100% 27/09 7, 62 17, 6 106 22, 2 99, 1 -2, 7 - G. Ven Fio 2 70% 05/10 7, 42 54, 8 52, 1 31, 5 89, 6 - 16 Rx

Conduta Medicação Dose Início Término HV Holliday 27/09 12/10 Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 27/09 Eritromicina Fenobarbital 27/09 6 mg/kg/dia Ranitidina 12/10 27/09 Midazolam 0, 2 mg/kg/min 27/09 10/10 Fentanil 2 mg/kg/min 27/09 10/10 Dobutamina 5 mcg/kg/min 02/10 04/10 Furosemida 1 mg/kg/dia 02/10 11/10 q Ventilação mecânica q SOG + SVD q Acesso central em veia subclávia direita

Hipótese Diagnóstica Coqueluche

Evolução 28/09/06 29/09/06 30/09/06 Quedas frequentes de Sat O 2, associadas a episódios de tosse (Sat < 20%), Hemodinamica estável. Edema bipalpebral. Ausculta rica Feito acesso venoso central em subclávia D e ↑ parâmetros do ventilador. Melhora da Sat O 2 com as ≠ do ventilador, mas taquicárdica. Sem outras intercorrências Mantém taquicardia. Dessaturações frequentes à aspiração de VAS e à tosse, chegando a Sat O 2 de 4%. MV rude. Edema facial em MMSS

Evolução 01/10/06 Redução dos episódios de tosse e dessaturações. Mantém edema de face, MMSS e edema de pés. Altos níveis pressóricos. 02/10/06 Alguns episódios de dessaturação após acessos de tosse. Edema de face e membros. Mantendo taquicardia. HD: 1) Hipertensão intra- ECG normal craniana? 2) Miocardite / coqueluche? CD: vigilância + ecocardiograma 03/10/06 Melhora dos acessos de tosse e dessaturações. Ainda com taquicardia edema. CD: iniciado dobutamina e furosemida

Evolução 04/10/06 05/10/06 06/10/06 1 episódio de vômitos pós- tosse paroxística + cianose e ↓ Sat O 2 a 26%, com rápida recuperação. Um pico febril. Mantém taquicardia. Roncos e creptações bilaterais. Anasarca. CD: suspenso dobutamina Novos episódios de tosses emetizantes, com ↓ Sat O 2. Mesma ausculta pulmonar CD: 1 ) Suspenso dieta + SNG aberta 2 ) [ ] hemácias Sem episódios eméticos. Ausculta com roncos e creptos. Sem dessaturações ou taquicardia. Melhora progressiva. CD: reiniciado dieta.

Evolução 07/10/06 Febre pela manhã. Novos episódios eméticos. Melhora do edema. Sem dessaturações. Melhoradaausculta. Sem tosse. HD: 1) PNM? / 08/10/06 Tentado extubação sem sucesso ( ↑ FC + rouquidão + secreção acumulouse em VA). Reintubada. Edema discreto. Ausculta sem RA, dispnéia leve, semtaquicardia Infecção do cateter? 2) Intolerância ao ou tosse. leite NAN? CD: iniciado CD: Observar febre + dexametasona. Programar extubação 09/10/06 Tquidispnéia leve, roncos à ausculta edema facial. Sem dessaturações ou tosses paroxísticas. Tentado extubação, sem sucesso.

Evolução 10/10/06 11/10/06 Nova extubação, com sucesso. Evolução com dispnéia moderada em cateter de O 2 a 100%, MV rude, sem RA. Não apresentou dessaturações. 1 episódio emético, seguido de dessaturação a 10%. Sem outras intercorrências. Dispnéia leve, MV rude. Sem edemas. CD: Suspenso Furosemida. 12/10/06 Sem intercorrências. Ausência de dessaturações. Dispnéia leve. Novo episódio emético. CD: suspenso eritromicina.

Resumindo o caso • Lactente feminino • 1 mês e 26 dias de vida • Queixas: 1. Tosse paroxística 2. Desconforto Respiratório 3. Febre

Causas de Tosse Inflamatórias Faringite aguda Mecânicos / Químicos Corpos estranhos Gases irritantes Laringite aguda Fumaça do tabaco Traqueobronquite Coqueluche Bronquiolite Bronquiectasias Pneumonias Cardiovasculares Edema pulmonar Outros Neoplasias compressivas TB pulmonar Micoses profundas Asma brônquica Infarto pulmonar Aneurisma de aorta Fibrose Cística

Analisando o Caso. . . A doença é aguda ou crônica? É infecciosa ou nãoinfecciosa? AGUDA Provável infecciosa

Analisando o caso. . . Há sinais ou fatores de risco para distúrbios cardiovasculares? Há indícios de exposição a substâncias potencialmente irritantes? NÃO

Diagnósticos Sindrômicos Síndrome infecciosa Tosse paroxística Insuficiência respiratória aguda E as convulsões? Infecções do SNC Secundária à nosologia de base

Então. . . Inflamatórias Faringite aguda Laringite aguda Mecânicos / Químicos Corpos estranhos Gases irritantes Fumaça do tabaco Outros Neoplasias compressivas TB pulmonar Traqueobronquite Coqueluche Bronquiectasias Pneumonias Cardiovasculares Edema pulmonar Infarto pulmonar Aneurisma de aorta Micoses profundas Asma brônquica Fibrose Cística

Diagnósticos Diferenciais Exames complementares Patologia Clínica Obstrução de VA Ørisco: 1 -3 anos, neuropatias HC + bioq : frequentemente e sedação, ♂; súbitos normais. ≠ se há PNM por corpos paroxismos de tosse seca ou estranhos asfixia, síncope, não resposta Rx: PNM, atelectasias, a ATB, corticóide broncodilatadores ou desvio mediastinal (decúbito lateral), pneumotórax HC: leucocitose + desvio ou Febre + alta, toxemia, tosse leucopenia, anemia produtiva não-paroxística, PCR: aumentado dispnéia, vômitos e diarréia. PNM bacteriana Rx: broncograma aéreo, Sinais: ↑T; ↑FC; ↑FR; roncos e consolidações, infiltrados. creptos finos Gaso: acidose respiratória PNM viral HC: leucocitose leve ou ø (+ + no 1º ano de vida. linfo). PCR: normal; Tosse seca persistente, toxemia leve ou ø, febre baixa, Rx: hiperinsuflação, infiltrado roquidão, dispnéia difuso / peri-hilar.

Diagnósticos Diferenciais Bronquiolite Agentes: + vírus (sincicial respirtatório §Sintomas: + 2 m a 2 a - febre baixa, rinorréia, sibilância, tosse paroxística seca, desconforto respiratório, cianose, vômitos §Sinais: taquidispnéia (++++), cianose, apnéia (< 6 m), rouquidão. HC e bioquímica – poucas alterações. Gasometria – acidose respiratória. Rx – sinais de hiperinsuflação, infiltrados difusos, atelectasias; Coqueluche Lactentes com crises de apnéia ou cianose, tosses paroxísticas, com “guincho”, emetizantes, pouca toxemia, febre baixa, congestão de conjuntivas, convulsões, asfixia, HC: leucocitose acentuada, + linfo Rx: normal, padrão peri – hilar, intersticial, hiperin-suflação, atelectasias.

Como ficamos? Aspectos Quadro comparativo Coqueluche Bronquiolite PNM Gravidade +++ ++ Tosse paroxística ++++ ++ ++ Sibilância Não ++++ Não Hiperinsuflação ++ ++ Infiltrado difuso ++ ++ ++ COQUELUCHE + PNM?

Coqueluche

Coqueluche Considerações Gerais • Doença infecto-contagiosa, universal, causada pelo coco -bacilo Gram -, encapsulado Bordetella pertussis. • Outros patógenos envolvidos: adenovírus, Clamídia e outros. B. parapertussis, • 1º descrição no século XVII, por Sydenham ► pertussis (per = severa + tussis= tosse). • Grupos com maior risco de gravidade: – < 1 ano de idade – Desnutridos – Imunocomprometidos.

Coqueluche Considerações Gerais • Contágio respiratório ► do estágio catarral até 4 semanas após início da fase paroxística. – Índice de contágio de 80% • A mortalidade e morbidade declinando.

Aderência ao epitélio ciliado das vias aéreas superiores Liberação de toxinas Sensibiliza histamina ↓ resposta inflamatória Inibe macrófagos Fator promotor de leucolinfocitose (FPL) Sobrevivência do bacilo Adenilatociclase Necrose do epitélio Neurotoxicidade. Cilioestase Citotoxina Traqueal e Dermonecrótica

Coqueluche Quadro Clínico Catarral q. Tosse, coriza, febre, mal-estar, lacrimejamento = Estado gripal q Duração de 1 a 2 semanas. Paroxística q. Acessos de tosse intensa, com períodos de acalmia ►salva de episódios curtos, rápidos e repetidos, dentro do mesmo movimento expiratório. No limite da apnéia ► inspiração profunda, glote estreitada = “guincho”►eliminação de secreção espessa + vômito. q. Nos intervalos, a cça passa bem. Ausculta normal q. Cianose, apéia, convulsões e ≠ de consciência nas crianças menores. q. Duração: 4 a 6 semanas. Convalescência Regressão dos paroxismos de 3 modos: 1. ↓ intensidade; 2. ↓ frequência, mesma violência; 3. ↑ nº de vezes, ↓ frequência e intensidade. 4. Duração: 3 semanas

Coqueluche Complicações Broncopneumonia Convulsões 90% dos óbitos (hipóxia / ↓ Na) Atelectasias Epistaxe, hemorragias conjuntivais Encefalopatia da coqueluche Otite média + lactentes

Coqueluche Diagnóstico q Quadro clínico q Exames laboratoriais: q HC e bioquímica q leucocitose (pode ser acentuada = >100. 000), com linfocitose absoluta e relativa. q Hiponatremia – vômitos q Rx q. Normal, hiperinsuflação, padrão intersticial, coração felpudo, atelectasias.

Coqueluche Diagnóstico de certeza q Cultura (meio de Bordet Gengou), de nasofaringe. q Imunoflurorescência da secreção nasofaríngea q Sorologia por ELISA q PCR

Coqueluche Tratamento Fase catarral Fase Paroxística Hospitalização ü Boa ventilação local; ü Única em que se é capaz de mudar o curso da doença ü ATB: macrolídeo(5 -7 dias) ü Globulina hiperimune – pode ser útil ü Isolamento üRefeições paroxismos. pós- ü Corticóide nos casos graves; üSalbutamol üComplicações bacterianas: ampi/amoxa, cefalosporinas. ü latente até 3 meses ü 3 -6 meses nos casos graves üCrianças maiores – se complicações. üNos acessos: ü aspiração VAS + O 2 üIntubação casos graves. nos

Coqueluche Tratamento Conduta para os contatantes (crianças) Vacinação básica completa < 7 anos: 1 reforço de DTP+ Eritromicina 10 dias > 7 anos: Eritromicina 7 dias Não previamente imunizados Eritromicina 7 -10 dias Iniciar /completar vacinação nos < 7 anos

Vacinação pelo CDC

OBRIGADA!!