Relao entre o Pblico e o Privado no

Relação entre o Público e o Privado no Setor Saúde no Brasil Fortaleza 23 de março de 2017 Ligia Bahia UFRJ

Publico e Privado Uma das grandes dicotomias que organizam nossa compreensão do mundo Público, esfera pública Governamental, Estatal

Modelos de Sistemas de Saúde (Serviços Nacionais de Saúde) Sistemas Nacionais de Saúde Sistemas baseados na provisão, administração e financiamento público Exemplo NHS Sistemas baseados na provisão privada-particular de serviços, administração e financiamento público Sistemas baseados na provisão, administração e financiamento privado e público Single Payer “Único Pagador” Seguros Sociais – universalização Exemplos Alemanha, França, Canada EUA

Modelos de Sistemas de Saúde Tipo de Sistema Modo de Remuneração/ Valor Universal Per Capita (Generalistas) Reino Unido (Inglaterra Salário (Especialistas) Universal Escandinávia Seguro Social (Alemanha, França, Canadá; Participação do Estado na Formação Profissionais de Saúde Planejamento Estatal Valor Elevado Salário (Generalistas e Especialistas – Especialistas >Generalistas) Menor Valor Pagamento por Procedimento/ Salário Governo Paga Planejamento Estatal Especialistas >Generalistas Valor Elevado Orientado pelo Mercado (EUA) Pagamento por Procedimento Planos e Seguros Pagam Especialistas >Generalistas Valor Elevado Regulação por Entidades Profissionais

Sistemas Públicos e Orientados pelo Mercado: Consequências Gastos com Saúde 9. 9% do PIB 18, 2% Gastos diretos Médias mundiais US$ 1058 per capita Brasil Gasto Público US$ 512 em 2015

Sistemas Públicos e Orientados pelo Mercado: Consequências Gastos com Saúde em Países Selecionados, 2014 % PIB % Público %Privado %Saúde % SS do Gastos do Gasto Governo Público Argentina 4. 79 55. 43 44. 57 6. 92 Brazil 8. 32 46. 04 53. 96 6. 78 Chile 7. 79 49. 47 50. 53 15. 88 Colombia 7. 20 75. 12 24. 88 18. 14 Fonte: Who, Global Health Observatory data repository, 2016 Elaboração Própria 82. 83 0. 00 9. 04 83. 29 % Gastos Diretos do Gasto Privado 68. 94 47. 20 62. 37 61. 73 % Gastos Diretos do Total de Gastos 30. 73 25. 47 31. 52 15. 36 % Planos do Gasto Privado 21. 70 49. 70 37. 63 38. 27

Sistema de Saúde no Brasil: Histórico Brasil Colônia Misericórdias Hospitais da Coroa Instalados nas Misericórdias Hospitais da Coroa Instalados em Estabelecimentos Públicos “Casas de Morte” Assistência às Tropas “Contrabando” Hospícios, Lazaretos, Hanseniase, Tuberculose

Exemplo: Hospital Base São Jose Rio Preto, SP Ao longo da metade do século XX, São José do Rio Preto foi se configurando um centro médico importante no Estado de São Paulo, reunindo grandes profissionais nas mais diversas especialidades. Era consenso entre a classe médica que São José do Rio Preto merecia ter uma Faculdade de Medicina e um grande hospital escola. Em 1967, a vontade de lideranças médicas e da comunidade e condições favoráveis criaram o cenário propício para que, no dia 18 de fevereiro, fosse fundada a FRESA (Fundação Regional de Ensino Superior da Araraquarense), instituição privada que oferecia 64 vagas. A primeira turma do curso de ciências médicas caminhava para o momento em que necessitaria do hospital escola para por em prática os conhecimentos adquiridos. Em 1970, foi assinado um comodato entre a FRESA e a Santa Casa de Rio Preto para que fossem utilizadas as instalações do que seria um hospital, ao lado da Faculdade. Era instituído o Hospital de Base de Rio Preto, instituição de caráter filantrópico e hospital de ensino, que, em 1970, se restringia a dois pavimentos, com ambulatório, 30 leitos, uma sala de aula e uma sala para os professores. Nos anos 70, o Hospital de Base foi mantido sobretudo com dinheiro das mensalidades do curso de medicina e proveniente de iniciativas de seus médicos junto à comunidade. Ainda assim, atrás do prédio que deu origem ao hospital, foi construído outro prédio com seis andares, que foram sendo ocupados aos poucos. Já em 1971, foi instalado o centro cirúrgico, com quatro salas e, no segundo andar, a ala de internação, para onde foram transferidos os leitos que antes ocupavam o prédio da frente. 1979 é um ano muito importante na história do Hospital de Base. A FRESA passa por mudanças em sua constituição enquanto entidade passou a se chamar FUNFARME - Fundação Faculdade Regional de Medicina. Esta mudança permitiu que o Hospital de Base passasse a prestar serviço para o Inamps. Embora continuasse a enfrentar o desafio de obter verbas para investimentos em infraestrutura e equipamentos. A expansão e gradativa melhoria de seus serviços credenciaram o HB como referência nacional em várias especialidades, sendo um hospital de fundação particular cujos atendimentos mais de 85% são financiados pelo SUS.

Exemplo: Hospital Base São Jose Rio Preto, SP Hospital de Base | Excelência em Medicina, referência no Estado de São Paulo O Hospital de Base de Rio Preto é um dos maiores e mais importantes complexos hospitalares do Estado de São Paulo. É o centro médico de referência para o atendimento de mais de 2 milhões de habitantes dos 102 municípios pertencentes à Divisão Regional de Saúde de Rio Preto (DRS 15), o Hospital de Base atrai pessoas de todas as regiões do Brasil e até da América Latina. O Hospital possui 708 leitos de internação e UTIs. São mais de 46. 000 atendimentos por mês. 1. 089 médicos e residentes e outros 1. 653 profissionais da Saúde que abarcam 30 especialidades e 117 sub-especialidades médicas. Possui 4. 054 profissionais de saúde. O Hospital de Base possui ainda uma das maiores emergências do interior paulista, com 12. 000 atendimentos por mês.

Sistema de Saúde no Brasil: Histórico Brasil República Contexto Guerras Mundiais e Expansão das Coberturas Previdenciárias Consultórios Médicos Particulares Exclusivamente Privados Consultórios Médicos Particulares Credenciados Clinicas Privadas (pequeno porte) Clinicas Privadas Credenciadas (pequeno porte) População > Status Socioeconômico não coberta pela PS População/ Categorias trabalhadores PS Hospitais Públicos Gerais Grande Porte (Financiamento Estrangeiro) HCSP Hospitais Gerais Médio/Grande Porte Municipais e Estaduais Hospitais Públicos dos IAP’S (Financiamento Nacional) Misericórdias e Hospitais Públicos Especializados População < Status Socioeconômico não coberta pela PS

Sistema de Saúde no Brasil: Planos de Saúde AAA Sirio. Libanês, Einstein, Moinhos de Vento Financiamento Privado Público para Oferta e para Demanda (subsídios fiscais e créditos), provisão e administração privada Planos de Saúde Hospitais B Planos de Saúde Hospitais C Financiamento Público, Oferta Pública e Privada e Administração Pública (gestão terceirizada ou pública). PPP’s (financiamento privado e público) Brasil Contemporâneo Renda Familiar > R$ 100. 000 e Autoridades Políticas (ABEP 2012) (Trabalhadores de Determinadas Estatais e Instituições Públicas, Empresas Privadas Urbanas; Circuito Dinâmico) (Trabalhadores de “chão de fabrica”, Empresas Privadas de menor porte, Servidores Públicos Municipais e Estaduais) Rede Pública e Privada Exclusiva ou Não: Alto Custo em hospitais e outras ações que também atendem clientes de planos de saúde SUS

Sistemas Públicos e Orientados pelo Mercado: Consequências Amil Grupo D’Or Dasa Fleury Einstein Sirio Libanês 2 a 8 bilhões cada Fundo Municipal de Saúde de Fortaleza 2016 LOA 2016 LEI ORÇAMENTÁRIA ANUAL LEI N° 10. 435, 28/12/2015 FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE 1. 678. 550. 564, 00

Gastos Per Capita , 1980– 2011 Adjusted for Differences in Cost of Living Dollars ($US) 9000 US ($8, 508) NOR ($5, 669) 8000 SWIZ ($5, 643) 7000 NETH ($5, 099) CAN ($4, 522) 6000 DEN ($4, 495)* 5000 GER ($4, 495) FR ($4, 118) 4000 SWE ($3, 925) 3000 AUS ($3, 800)* UK ($3, 405) 2000 JPN ($3, 213)* 1000 NZ ($3, 182) 0 1984 * 2010 Source: OECD Health Data 2013. 1988 1992 1996 2000 2004 2008

% PIB Gastos com Saúde, 1980– 2011 Percent US (17. 7%) 18 NETH (11. 9%) 16 FR (11. 6%) 14 GER (11. 3%) CAN (11. 2%) 12 DEN (11. 1%)* 10 SWIZ (11. 0%) NZ (10. 3%) 8 JPN (9. 6%)* 6 SWE (9. 5%) 4 UK (9. 4%) NOR (9. 3%) 2 AUS (8. 9%)* 0 1983 1986 1989 * 2010 GDP refers to gross domestic product. Source: OECD Health Data 2013. 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010

Gastos com Saúde Per Capita por Fonte de Financiamento , 2011 Ajustado por Diferenças no Custo de Vida Dollars ($US) 9 000 8, 508 8 000 987 Out-of-pocket spending Private spending 7 000 6 000 Public spending 3 454 5 000 5, 643 1 455 4 000 527 4, 522 4, 495 666 593 672 75 465 4, 118 307 650 3 000 2 000 3, 925 86 635 3, 800 733 490 4 066 3 661 3 183 3 827 3 436 3 161 3 204 FR SWE 1 000 3, 405 246 338 3, 213 3, 182 464 348 111 203 2 578 2 821 2 638 2 631 AUS* UK JPN* NZ 0 US SWIZ * 2010. Source: OECD Health Data 2013. CAN DEN* GER

Gastos Medicamentos per Capita, 2011 Ajustado por Diferenças no Custo de Vida Dollars ($US) 1 000 995 900 752 800 652 700 641 633 600 587 531 500 487 479 474 388 400 300 298 DEN NZ 200 100 0 US CAN * 2010. Source: OECD Health Data 2013. JPN* FR GER AUS* SWIZ OECD NETH Median SWE NOR

Altas Hospitalares per 1, 000 Habitantes, 2011 19 300 250 244 200 175 172 170 169 163 159 150 147 136 125 122 111 100 82 50 0 GER NOR* DEN* * 2010. Source: OECD Health Data 2013. SWIZ FR SWE* AUS* OECD Median NZ UK US* NETH JPN CAN*

Tempo Médio de Permanência Internação (casos agudos), 2011 20 Days 12 10 8 7, 9 7, 7 6, 5 6 6, 4 5, 8 5, 6 5, 4 5, 1 5, 0 FR SWE AUS* 4, 5 4 2 0 GER CAN* SWIZ * 2010. Source: OECD Health Data 2013. UK OECD NETH Median NZ US NOR*

Consultas Médicas per Capita, 2011 14 21 13, 1 12 9, 7 10 7, 4 8 6, 7 6, 6 6 6, 6 5, 2 5, 0 4, 6 4 4, 1 3, 0 2 0 JPN* GER CAN* * 2010. ** 2009. Source: OECD Health Data 2013. FR AUS NETH OECD NOR** Median UK** DEN* US** SWE

22 Médicos per 1, 000 habitantes, 2011 5 4 3, 9 3, 8 3, 7 3, 5 3, 3 3, 2 3, 1 3 2, 8 2, 6 2, 5 2, 2 2 1 0 SWE* GER SWIZ * 2010. ** 2009. Source: OECD Health Data 2013. NOR DEN** AUS OECD Median FR UK NZ US JPN*

Número de Leitos per 1, 000 habitantes, 2011 23 10 8 8, 0 6 5, 3 4 3, 3 3, 0 2, 9 2, 6 2, 4 2 0 JPN GER FR * 2010. Source: OECD Health Data 2013. AUS* NETH SWIZ OECD DEN* Median NZ US* UK NOR 2, 0 SWE 1, 7 CAN*

Bypass Coronarianos por 100, 000 habitantes, 2011 24 100 80 79, 0 74, 0 67, 5 61, 6 60 58, 6 54, 4 46, 1 45, 3 40, 9 40 37, 4 30, 9 28, 5 20 0 US** DEN* * 2010. ** 2009. Source: OECD Health Data 2013. GER NOR** CAN* NETH* SWIZ OECD Median NZ SWE UK FR

Exames de Ressonância Magnética (MRI) por milhão de habitants, 2011 120 102, 7 95, 2 100 80 67, 5 61, 5 60 49, 9 49, 8 40 24, 1 20 0 US GER** * 2010. ** 2009. Source: OECD Health Data 2013. FR DEN NETH CAN AUS 25

Taxas de Screening Cancer Colo Utero, 2011 26 Percent of women screened 100 85, 0 78, 7 80 76, 2 75, 0 71, 1 68, 5 66, 3 64, 8 56, 8 60 37, 7 40 20 0 US* GER** NOR NZ FR* UK DEN** Note: NOR, NZ, UK, DEN, and AUS based on program data; all other countries based on survey data. * 2010. ** 2009. Source: OECD Health Data 2013. NETH AUS JPN*

Taxa de Fumantes, 2011 27 Percent 40 30 23, 3 21, 9 20, 8 20 20, 1 20, 0 19, 6 17, 0 15, 7 15, 1 14, 8 AUS* US 13, 1 10 0 FR* GER** NETH * 2010. ** 2009. Source: OECD Health Data 2013. JPN OECD DEN* Median UK* NOR CAN SWE

Prevalência de Obesidade (BMI>30) População Adulta, 2011 28 Percent 40 36, 5 35 28, 3 30 Self-reported Measured 27, 8 25, 4 25 24, 8 20 14, 7 15 13, 4 12, 9 11, 4 11, 0 10 4, 1 5 0 US* AUS NZ** CAN* UK GER** DEN* FR* NETH Note: Body-mass index (BMI) estimates based on national health interview surveys (self-reported data) are usually significantly lower than estimates based on actual measurements. * 2010. ** 2009. Source: OECD Health Data 2013. SWE JPN

29 Sobrevida cinco anos Cancer de Mama, 2004– 2009 Percent 100 89, 3 87, 1 86, 5 86, 0 84, 5 84, 4 83, 3 82, 0 81, 3 NOR SWE NZ NETH GER DEN UK 80 60 40 20 0 US JPN Source: OECD Health Data 2013. CAN

30 Amputação Membros Inferiores em Diabéticos (por 100, 000 habitantes, 2009 40 32, 9 33, 7 30 18, 1 20 10 4, 8 5, 7 7, 0 7, 4 NZ SWIZ* 9, 8 12, 6 11, 0 12, 0 9, 5 9, 8 CAN NOR OECD AUS NETH** FR** Median 0 UK SWE * 2008. ** 2007. Source: OECD Health Data 2013. DEN US* GER

Objetos Estranhos Pós Procedimentos por 100. 000 altas hospitalares, 2009 15 13, 8 12 9, 8 CAN AUS 8, 7 9 6 3 9, 7 4, 9 1, 8 2, 6 5, 5 5, 7 FR UK 3, 4 0 DEN** SWE GER Note: Age-sex-SDX standardized rates. * 2008. ** 2010. Source: OECD Health Data 2013. US* NZ SWIZ*

32 Preços Diagnósticos por Imagem, 2012 Ressonancia Tomografia computadorizda (cabeça) $1 200 $1 121 $1 000 $566 $500 $928 $400 $800 $310 $554 $600 $400 $600 $319 $335 $300 $363 $252 $175 $183 $200 $124 $200 $100 $0 $0 NETH $328 UK FR NZ SWIZ US CAN UK Notes: US refers to the commercial average. MRI refers to magnetic resonance imaging; CT refers to computed tomography. Source: International Federation of Health Plans, 2012 Comparative Price Report. FR NETH NZ SWIZ US

33 Preços Internaçao , 2011 Ajustado por diferenças no custo de vida Dollars ($US) 24 000 21 018 20 000 15 433 16 000 13 025 12 000 11 968 11 374 11 306 9 894 9 611 8 478 8 363 8 000 7 842 5 339 4 000 0 US* CAN* * 2010. Source: OECD Health Data 2013. NETH SWIZ DEN* NOR* SWE* AUS* NZ FR OECD GER Median

Remuneração Médica (cirugia protese femur), 2008 34 Adjusted for Differences in Cost of Living Public payers Dollars ($US) $1 800 $4 200 $1 634 $1 600 Private payers $3 996 $3 600 $1 400 $1 251 $1 200 $3 000 $1 181 $1 046 $2 400 $1 000 $2 160 $1 943 $800 $674 $652 $1 800 $1 340 $600 $1 200 $400 $600 $200 $0 $0 US GER UK AUS FR CAN US UK Source: M. J. Laugesen and S. A. Glied, “Higher Fees Paid to U. S. Physicians Drive Higher Spending for Physician Services Compared to Other Countries, ” Health Affairs, Sept. 2011 30(9): 1647– 56. AUS FR

Remuneração de Médicos, 2008 35 ajustada por custo de vida Dollars ($US) Orthopedic surgeons Primary care doctors 500 000 450 000 442 450 400 000 350 000 324 138 300 000 250 000 208 634 202 771 200 000 187 609 186 582 159 532 154 380 150 000 131 809 125 104 100 000 95 585 92 844 50 000 0 US UK CAN GER AUS FR US UK GER Source: M. J. Laugesen and S. A. Glied, “Higher Fees Paid to U. S. Physicians Drive Higher Spending for Physician Services Compared to Other Countries, ” Health Affairs, Sept. 2011 30(9): 1647– 56. CAN FR AUS

Aparelhos de Ressonância Magnética por (MRI) por Milhão de Habitantes, 2012 * 2011. Source: OECD Health Data 2014. 36

Problemas Sérios para Pagar ou Impossibilidade de Pagar Despesas com Saúde Percent of adults age 18 and older Source: 2013 International Health Policy Survey in Eleven Countries Data collection: Social Science Research Solutions 37

Tempos de Crise, Tempos de Reflexão Principal Problema do SUS é o Subfinanciamento Principal Problema do Sistema de Saúde no Brasil é a Privatização

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