RELACION ORTODONCIA PERIODONCIA KURT E DAHINTEN G MAYO

RELACION ORTODONCIA PERIODONCIA KURT E. DAHINTEN G. MAYO 2011

OBJETIVO �Entender las bases biológicas que justifican y hacen posible el tratamiento ortodóncico de los pacientes periodontales.

BIBLIOGRAFIA �Periodontologìa Clìnica e Implantologìa Odontológica Lindhe-Karring-Lang 4ª Edición / Capítulo 31 pag 777 -813 · Periodoncia Genco-Goldman-Cohen 1ª Edición / Sección E pag 525 -539

BIBLIOGRAFIA �Tratado de Odontología Tomo III Antonio Bascones 2ª Edición / Capítulo 16 pag 3475 -3480 · Ortodoncia Interdisciplinar Margarita Varela Obra completa / Capítulo 4 pag 100 -128

RELACION ORTODONCIA PERIODONCIA �Hasta hace poco tiempo el paciente con un periodonto disminuido o con movimiento dental, era excepción de tratamiento ortodóncico pero hoy día el especialista debe estar preparado para ello.

�Las enfermedades periodontales son infecciones que afectan a los tejidos que rodean y soportan los dientes (encía, hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal) están producidas por bacterias, localizadas en la interfase encía-diente y se dividen en gingivitis y periodontitis.

�La gingivitis es la infección de la encía con afectación del tejido conjuntivo y el epitelio, pero sin desbordar la barrera de fibras supracrestales que separan la encía de las restantes estructuras periodontales. Si se eliminan las bacterias, las lesiones son reversibles.

�Cuando la barrera de fibras supracrestales se rompe, el infiltrado inflamatorio gingival se extiende en sentido apical produciendo la destrucción irreversible del periodonto, al mismo tiempo el epitelio de inserción de la encía que la une originalmente al esmalte se desprende del mismo y se desplaza también en sentido apical, uniéndose a la superficie radicular en la frontera del periodonto destruído e iniciando así la formación de la bolsa periodontal.

� 1. - no todos los pacientes padecen el mismo tipo de enfermedad periodontal. � 2. - la respuesta individual al acúmulo de periodonto patógenos esta modulada por: - la composición de la placa - factores ligados al hospedador - factores ambientales. � 3. - el tratamiento periodontal debería basarse en la consideración de las variables señaladas en el inciso 2

�PROTOCOLO TERAPEUTICO ACTUAL � 1. - eliminación de la placa supra y subgingival � 2. - eliminación de las bolsas periodontales � 3. - farmacoterapia � 4. - uso de materiales y técnicas regenerativas � 5. - control de la reinfección

�El tratamiento de las infecciones periodontales consiste en la eliminación de la placa y cálculos, procurando: �Eliminar la inflamación gingival �Eliminar o reducir las bolsas �Mantener o ganar inserción clínica

�En algunas ocasiones resulta difícil conseguir estos objetivos y a pesar de ello se da la llamada paradoja del cálculo residual, sin embargo hay que intentar remover todos los depósitos, principalmente en determinados grupos de pacientes: �Con periodontitis agresivas �Fumadores �Sometidos a fuerzas traumáticas sobre los dientes

�Una fuerza ortodóncica actuando sobre un periodonto con inflamación subgingival, aun siendo mínima, puede significar una pérdida adicional de soporte periodontal de carácter irreversible.

� Cuando se mueve un diente ortodóncicamente tras la aplicación de fuerzas controladas, desencadena una reacción inflamatoria que no sólo afecta al diente sino también a todo el aparato de inserción periodontal incluyendo tanto el hueso como los tejidos blandos. � En los pacientes periodontales, si existe infección, la aplicación de fuerzas no va a poder ser neutralizada del mismo modo que serían neutralizadas en un diente con un periodonto íntegro y sano, con lo que se producirá un importante desplazamiento dentario con aparición y agravamiento de lesiones periodontales.

�Cuando se aplica la fuerza ortodóncica, los cambios que ocurren en el hueso son los siguientes: reabsorción en las zonas de presión y aposición en las zonas de tensión. Cuando la presión es aplicada y se comprime el ligamento periodontal, aproximadamente durante los cinco primeros días se produce un pequeño movimiento del diente que coincide con la disminución del aporte sanguíneo que sufre el ligamento periodontal en las zonas de presión.

Con respecto a la eliminación de las bolsas periodontales. �Ninguna técnica, con excepción de la gingivectomía, permite eliminar las bolsas periodontales, sino solo reducirlas. �Puede conseguirse la estabilidad del soporte periodontal a largo plazo mediante técnicas conservadoras, raspado y alisado, especialmente en dientes anteriores, independientemente de la profundidad inicial de la bolsa.

Con respecto a la eliminación de las bolsas periodontales. �Ninguna técnica quirúrgica consigue eliminar todo el cálculo y la placa sublinguales. �Las bolsas se reducen mejor con colgajos desplazados apicalmente. �La ganancia de inserción clínica es ligeramente superior con colgajos reposicionados. �La estabilidad periodontal puede conseguirse mediante diferentes técnicas quirúrgicas, asumiendo que el paciente lleve a cabo un mantenimiento adecuado.

�En la farmacoterapia periodontal hay que tener en cuenta que actúan a nivel supragingival, a menos que sean aplicadas subgingivalmente o de forma sistémica.

� El digluconato de Clorhexidina a concentraciones de 0. 12%-0. 2% es el mejor agente anti placa de uso supragingival. Pero por sus efectos colaterales sólo debe utilizarse a corto plazo. � Excepto en las infecciones periodontales agudas, la administración de antibióticos generalmente no está indicada para el tratamiento de la gingivitis o de la periodontitis del adulto. � La combinación de amoxicilina y metronidazol constituye el tratamiento de elección en determinadas infecciones periodontales de inicio precoz y evolución rápida. � Al ser una biopelícula, la eliminación habitual de la placa bacteriana, se lleva a cabo más eficazmente por medios mecánicos que por el uso de colutorios.

�El uso de materiales y técnicas regenerativas esta cuestionado de acuerdo a los resultados obtenidos, sin embargo se considera en: �Lesiones óseas interproximales mayores de 4 mm. De profundidad y 45 grados de angulación, especialmente de 3 y 2 paredes. �Lesiones de furca de tipo II especialmente en los molares inferiores.

�El control de la infección estará de acuerdo a cada paciente por sus condiciones pero con promedio de 2 a 4 sesiones por año.

�El protocolo de acción luego del examen periodontal por el ortodoncista deberá considerar: �Aunque el nivel de placa está asociado al grado de gingivitis, no sucede lo mismo con la periodontitis. Un nivel de placa reducido puede ser compatible con un grado importante de destrucción periodontal, especialmente en periodontitis agresivas y en pacientes muy fumadores.

El sondaje pone de manifiesto dos parámetros fundamentales: �La presencia o ausencia de sangrado gingival �La profundidad de sondaje

� La existencia de periodontitis activa viene determinada por el sangrado al sondaje, en aquellos casos en los cuales, que además, la punta de la sonda en contacto con el diente, consigue penetrar apicalmente a la línea amelocementaria, independientemente de la profundidad de sondaje. � La existencia de gingivitis viene determinada por el sangrado al sondaje en aquellos casos en los cuales, además, la punta de la sonda no consigue penetrar apicalmente a la línea amelocementaria, independientemente de la profundidad de sondaje. � La presencia de periodontitis activa contraindica formalmente el tratamiento ortodóncico.

COMO RESPONDE EL PERIODONTO A LAS FUERZAS TRAUMATICAS �No hay relación entre la movilidad dentaria y la altura del soporte periodontal. La movilidad dentaria guarda mucha más relación con las características del espacio periodontal que con la altura del soporte óseo. �La movilidad dentaria traduce la distancia existente entre la superficie radicular y el hueso alveolar, lo que corresponde con la anchura del espacio o ligamento periodontal.

�La anchura del espacio periodontal generalmente guarda relación con la presencia de fuerzas traumáticas ejercidas sobre el diente. �La disminución de la altura del hueso alveolar generalmente guarda relación con la presencia de periodontitis.

�La movilidad y el desplazamiento son un reflejo del grado de estabilidad del diente. �Aunque existan hábitos parafuncionales, la oclusión perderá su equilibrio cuando se manifieste en mayor grado la enfermedad periodontal. � La estabilidad de un diente refleja la resistencia que opone su periodonto a las fuerzas que ejercen contra él.

Entre las causas que producen una disminución de la resistencia del diente figuran todas aquellas que afecten a los tejidos periodontales, de manera temporal o permanente: �Periodontitis �Gingivitis �Lesiones periapicales �Neoplasias con destrucción del hueso alveolar �Cambios hormonales en la mujer

Por su parte, sobre los dientes pueden actuar diferentes tipos de fuerzas, dando lugar a una serie de respuestas tisulares. Esas fuerzas tienen unas características determinadas en función de: �Magnitud �Frecuencia �Duración �Posible incremento

Influencia de las fuerzas traumáticas cuando se ejerce sobre un periodonto normal �Se revierten fácilmente, principalmente cuando las fuerzas son controladas. �La desaparición del ensanchamiento del espacio periodontal �La reaparición de la lamina dura �El retorno a la movilidad/inmovilidad iniciales.

Influencia de las fuerzas traumáticas cuando se ejercen sobre un periodonto inflamado (periodontitis) �En estas circunstancias la periodontitis tiende a progresar, pudiendo aparecer bolsas infraóseas y defectos angulares, mayor pérdida de hueso alveolar y, en ocasiones, pérdida adicional de inserción conectiva.

Influencia de las fuerzas traumáticas cuando se ejercen sobre un periodonto inflamado (periodontitis) �La razón de este diferente comportamiento del periodonto como respuesta a la acción de las fuerzas traumáticas sobre los dientes se debe a que en estas circunstancias, tanto el componente inflamatorio traumático como el originado por la placa bacteriana, ejercen su acción sobre el periodonto de manera simultánea y en el mismo lugar, es decir, a nivel de la cresta alveolar y apicalmente a ella.

�Cuando existe salud periodontal o solo gingivitis, el periodonto se adapta a las fuerzas traumáticas, manteniendo un cierto grado de movilidad dentaria y ensanchamiento del espacio periodontal. �En presencia de periodontitis, el periodonto no consigue adaptarse a las fuerzas traumáticas, por lo que la movilidad y el ensanchamiento del espacio periodontal progresan indefinidamente.

�Cuando no existe periodontitis pero si trauma, la hipermovilidad dentaria se reduce una vez eliminado este. �Cuando no existe periodontitis, la presencia de hipermovilidad por trauma, no da lugar a una mayor pérdida de soporte periodontal. �No es tan importante disminuir la movilidad de los dientes como eliminar la inflamación periodontal.

COMO RESPONDE EL PERIODONTO A LAS FUERZAS ORTODONCICAS �Cuando se ejercen fuerzas ligeras se comprime el ligamento periodontal y el hueso se reabsorbe de manera controlada. en el lado de tensión, las fibras periodontales se estiran y se produce aposición ósea. �Cuando se ejercen fuerzas excesivas se produce un aplastamiento en el lado de presión, contacto directo entre el diente y el hueso. Ello conduce a la aparición de zonas de necrosis, reabsorción de hueso al nivel de la médula ósea y retraso en el movimiento del diente.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONTICO EN PACIENTES PERIODONTALES �Malposiciones que ya estaban presentes al finalizar la erupción definitiva. �Migraciones dentarias secundarias apara funciones orales. �Migraciones producidas como consecuencia de la periodontitis. �Especialmente indicado con el objeto de: �Mejorar la posición de los dientes y facilitar el tratamiento protésico. �Distribuir adecuadamente las cargas oclusales, con la consiguiente reducción del trauma oclusal y las movilidades dentarias.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONTICO PACIENTES PERIODONTALES �Mejorar la estética, reduciendo al mínimo los espacios negros interdentarios. �Para mejorar la topografía ósea: �Moviendo dientes hacia zonas con mayor volumen óseo. �Alejando dientes de una lesión intraósea. �Intruyendo dientes extruidos por la periodontitis. �Extruyendo dientes para conseguir mayor soporte alveolar. �Enderezando molares inclinados mesialmente.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONTICO PACIENTES PERIODONTALES �Según otros autores: �Sobre mordida profunda. �Mordidas cruzadas anteriores funcionales. �Molares mesializados e inclinados. �Malposiciones localizadas con defectos mucogingivales.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONTICO PACIENTES PERIODONTALES �Impactación de alimentos por malposición. �Hiperplasia gingival fibrosa que provoca desplazamientos dentarios. �Mordidas abiertas acentuadas. �Dientes uniradiculares extruídos.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO EN PACIENTES PERIODONTALES �Durante el tratamiento, la inflamación debe ser siempre controlada para asegurar que el tejido supracrestal permanece sano, evitando así la pérdida de soporte. �La periodontitis es una contraindicación formal para realizar ortodoncia, pero se pueden considerar relativas:

�Movilidades tipo III �Otros factores locales : �Perdida ósea >75% �Mala relación corona/raíz �Surcos de desarrollo �Lesiones de las furca de tipo II/III �Historia de abscesos

�Historia de periodontitis agresiva y: �Mala higiene oral �Tabaquismo �Mantenimiento profesional inadecuado

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO �Las hipermovilidades dentales durante el tratamiento ortodóncico están relacionadas con: �La respuesta periodontal al trauma ortodóncico �La presencia de nuevas interferencias oclusales y/o un aumento de las que existían con anterioridad. �La existencia previa de movilidad por pérdida de soporte y/o trauma oclusal.

� En estos casos es importante: � Asegurarse de que el aumento de movilidad no se debe a la presencia de una bolsa periodontal de aparición reciente. � Sonda el diente. Si la profundidad del sondaje se mantiene dentro de los límites adecuados, y no hay sangrado, el incremento de la movilidad es consecuencia del tratamiento. Si la profundidad del sondaje es mayor y esta alteración no se había observado previamente, es imperativo desactivar inmediatamente la fuerza ortodóncica que se está ejerciendo sobre el diente y referir el paciente al periodoncista, ya que la nueva bolsa indica pérdida adicional de soporte periodontal de carácter irreversible.

�Realizar ajustes oclusales cuando existan interferencias con desplazamiento dentario visible durante el cierre en oclusión céntrica, especialmente a nivel de los incisivos superiores.

TRATAMIENTO ORTODONCICO DEL PACIENTE PERIODONTAL Es importante evaluar cada dos o tres meses al paciente, para evitar la acumulación de placa y formación de cálculos. Por supuesto realizar fuerzas suaves o ligeras. �

HIGIENE ORAL Y CONTROL DEL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO PERIODONTAL �Conseguir que su paciente adquiera y mantenga una higiene oral adecuada. �Evitar en lo posible que la aparatología ortodóncica favorezca la acumulación de placa y dificulte su eliminación, especialmente en los espacios interproximales.

Para que el paciente periodontal en tratamiento ortodóncico mejore su control de placa, podría recomendarse: �Recomendar el sistema de cepillado de Bass, que optimiza el control de la placa a nivel del margen gingival. �Utilizar un cepillo eléctrico, que puede ser particularmente útil en este tipo de pacientes. �Insistir en el uso de los cepillos interproximales. �Como un aliado extra se puede contar con la Clorhexidina o el triclosán.

RETENCION � Pacientes ortodóncicos que presentan una pérdida previa de soporte periodontal, son particularmente susceptibles a la recidiva debido a: � La mayor propensión de los dientes a sufrir movimientos indeseables como consecuencia de las fuerzas oclusales o de otro tipo, aun siendo muy ligeras. � El mantenimiento de ciertos hábitos, como el de interposición lingual, que tiende a desplazar los dientes con soporte reducido. � La posibilidad de inflamación de los tejidos blandos, que comporta laxitud del tejido conectivo y en consecuencia, una menor resistencia de los dientes frente a las fuerzas habituales.

�Dentro de los aparatos más comúnmente empleados para la retención post-tratamiento estaría la Hawley, los acetatos o fijos con alambres por lingual. �Otro tratamiento sugerido es la fibrotomía o técnica de Edwards.