Rekonstruktion efter mastektomi AnnChristine Kllstrm KUB kurs Lund

Rekonstruktion efter mastektomi Ann-Christine Källström KUB kurs Lund 2020 -12 -04

Disposition • • • Indikationer, kontraindikationer Förutsättningar för rekonstruktion Anatomi och estetiska grunder Kirurgi Komplikationer Stegvis kompetensutveckling

Rekonstruktion efter mastektomi Omedelbar / Sen Implantat / Egen vävnad (autolog)

Olika metoder Autolog vävnad Omedelbar rekonstruktion Sen rekonstruktion DIEP LD TRAM Implantat Kombinationer SIAS Expander Anatomisk implantat Muskeltäckt implantat Dermal sling Expanderprotes Silikon Na. Cl ADM

Mål med rekonstruktion ”Ett så normalt bröst som möjligt” Symmetri i bh/kläder avseende: • Form • Storlek • Placering

Vad är ett ”normalt bröst”? • Sverige: 350 -400 ml är genomsnittsstorlek för genomsnittskvinnan (165 cm, 60 kg, BMI 22) • Stor variation (ålder, vikt, etnicitet) • Storleken relaterad till kroppsvikt: 1 kg viktuppgång --> 20 ml bröstvolym, 10 kg --> 200 ml

Psykologi-estetik • Förhöjd självkänsla • Förbättrad livskvalitet • Minskad psykosocial morbiditet • Patientnöjdhet: Breast-Q Dean et al 1983 , Schuster et al 1999, Rosenqvist et al 1996, Brandberg Y et al 2000, Wilkins et al 2000, Al-Ghazal 2000, Elder et al 2005, Fernandez-Delgado 2008, Drucker-Zertche et al 2007, Cochrane 2011

Indikation omedelbar rekonstruktion Alla kvinnor som ska genomgå mastektomi ska informeras om möjligheten till rekonstruktion • • • Utbredd DCIS Invasiv unifokal cancer med utbredd DCIS Multicentrisk cancer Litet bröst i förhållande till tumörens storlek Tumörens läge i bröstet Profylaktisk mastektomi pga. ärftlighet (BRCA 1 och BRCA 2)

Kontraindikation omedelbar rekonstruktion • Lokalt avancerad sjukdom/ inflammatorisk cancer • Patientens förutsättningar tex BMI, vävnadskvalitet, ålder • Samsjuklighet (DM, hjärt-kärl-sjd) • Rökning • Tidigare given strålbehandling • Planerad strålbehandling? • Psykologiska och kommunikativa aspekter

Varför kan alla inte erbjuda(s) omedelbar rekonstruktion ? Tekniska begränsningar Brist på kirurgisk kompetens och kringkompetenser Brist på operations- och mottagningsresurser

Omedelbar rekonstruktion med implantat Minskad överlevnad? Nej! Ökad risk för lokalrecidiv? Nej! Försenas upptäckten av recidiv? Nej! Försenas start av adjuvant behandling? Nej! Strålbehandlingen och implantat? Kapselkontraktur Eriksen et al 2011, 2013 Langstein et al 2003 Clough et al 2001 Lee et al 2010 Kronowitz 2012

Lokalrecidiv efter rekonstruktion med implantat oftast ytliga och lätta att upptäcka Noon, Slavin, Johnson, Langstein

Omedelbar rekonstruktion med implantat • Permanent implantat • Expanderprotes • Ett steg • Två steg • Nät • Vävnadsmatrix • Dermal slynga

Rekonstruktion med permanent implantat

Expanderteknik 1 -stegs förfarande med permanent expanderprotes

Expanderteknik 2 -stegs förfarande med inläggning av expanderprotes och sedan byte till permanent silikonimplantat

Nät - TIGR alt. vävnadsmatrix (ADM)

Sen rekonstruktion

Indikation sen bröstrekonstruktion Patientens önskan Icke behandlat bröstcancerrecidiv eller okontrollerad sjukdom Förutsättningar för rekonstruktion finns Comorbiditet som interfererar med rekonstruktion Rökning

Senrekonstruktion Strålning? nej Implantat ja Autolog vävnad

Sen rekonstruktion med implantat Expanderteknik i 1 steg med permanent implantat Expanderteknik i 2 steg

Sen rekonstruktion med lambå +/- implantat

Autolog rekonstruktion

Rekonstruktion med stjälkad lambå

Latissimus dorsi lambå

Sen rekonstruktion med fri lambå

D I E P eep inferior pigastric erforator lambå

Rekonstruktion av areola-mamill Lokal lambå Delning av kontralateral bröstvårta

Rutiner • • Antibiotika, drän Smärtlindring Sterilitet Inneliggande vård Muskelrelaxans vid omedelbara rek. med implantat Flexibelt op-bord Bröst-ssk, sjukgymnast, kurator Förband, suturmaterial, bröstband/bh

Komplikationer • • Infektion, blödning, serom Långdragen sårläkning Hudnekros Pneumothorax Muskelruptur Symmasti Protesvandring/rotation, ruptur, rippling/formalteration Kapselkontraktur

Anaplastisk storcellslymfom • T-cells lymfom • < 1000 rapporterde fall (1/1000 -1/30000) • Texturerade implantat • Nytillkommen svullnad/serom mer än ett år efter operation • Resistens i bröstet ellel i axillen • Punktion av seromet för cytologi med frågeställning BIA-ALCL. CD 30.

Kontralaterala bröstet Reduktionsplastik, mastopexi, förstoringsplastik • Vid rekonstruktion i minst 50% • Vid asymmetri efter bröstbevarande operation • Vid mastektomi för att lättare få en fungerande extern protes

Kompetensstege: 1. Basala plastikkirurgiska principer vid primärkirurgi 2. Bröstreduktionsplastiker i olika former 3. Kunskap om tillgängliga rekonstruktionsmetoder 4. Rekonstruktion med lokal lambå 5. Rekonstruktion med stjälkad lambå 6. Rekonstruktion med fri lambå