Rekomendacje diagnostyczne i terapeutyczne w toczniu rumieniowatym ukadowym

Rekomendacje diagnostyczne i terapeutyczne w toczniu rumieniowatym układowym Marek Brzosko Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej Dr hab. n. med. Piotr Głuszko Prof. dr hab. n. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Prof. dr hab. Eugeniusz Kucharz Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski Prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz Dr hab. n. med. Prof. Nadzw. AM we Wrocławiu Piotr Wiland

Dla rozpoznania TRU posługujemy się kryteriami diagnostycznymi wg ARA zmodyfikowane w 1982 • Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie co najmniej czterech spośród 11 kryteriów, przy czym kryteria mogą być spełnione w chwili badania i/lub w wywiadzie. • Spełnienie dwóch lub trzech kryteriów pozwala na rozpoznanie choroby toczniopodobnej (lupus-like disease). U około 5% chorych nie wykrywa się obecności przeciwciał przeciwjądrowych. Rozpoznaje się wtedy toczeń seronegatywny. • Nie można rozpoznać TRU jeżeli chory nie spełnia żadnego z kryteriów immunologicznych choroby, tzn. kryteriów 10 lub 11.

Podtypy TRU • Podostry toczeń skórny. • Toczeń indukowany lekami (najczęściej: hydralazyna, hydantoina, penicylina, sulfonamidy, amid prokainy, Dpenicylamina, sole złota, hormonalne leki antykoncepcyjne, izoniazyd, pochodne chlorpromazyny). • Toczeń noworodków. • Toczeń z zespołem Sjögrena. • Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym.

Badania diagnostyczne • Przeciwciała – metodą immunofluorescencji, ENA: przeciw Sm, SS-a i SS-B, P ANCA, ads. DNA, przeciwciała przeciw białku rybosmalnemu RNP, • Stężenie składowych dopełniacza C 3 i C 4, • Antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipidowe

Badania diagnostyczne do oceny uszkodzeń narządów • • Morfologia krwi obwodowej. Badanie ogólne moczu, białkomocz dobowy. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Biopsja nerki: zespół nerczycowy, zespół nefrotyczny (szybko postępujący spadek e. GFR, krwinkomocz, umiarkowany białkomocz, nadciśnienie). • Badanie neurologiczne. • EEG, MRI, KT z opcją naczyniową w przypadku objawów zajęcia oun. • HRTCT w razie potrzeby.

Badania diagnostyczne do oceny uszkodzeń narządów cd. • Badanie echokardiograficzne. • Badanie okulistyczne, z badaniem naczyń ocznych metodą Dopplera. • Badanie ultrasonograficzne naczyń kończyn dolnych i szyjnych metodą Dopplera w uzasadnionych przypadkach klinicznych.

Rokowanie (objawy i odchylenia w badaniach laboratoryjnych, które muszą być uwzględnione) • Nowe objawy kliniczne: • zmiany skórne, zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych, objawy neurologiczne i napady padaczkowe lub objawy psychiatryczne, • wyniki rutynowych badań laboratoryjnych (morfologia krwi, stężenie kreatyniny w surowicy, białkomocz, osad moczu), • wyniki testów immunologicznych (składowa C 3 dopełniacza, anty-ds. DNA, anty Ro/SSA, anty-La/SSB, antyfosfolipidowe, anty-RNP w surowicy) • Natomiast badania obrazowe (MRI mózgowia) i patomorfologiczne (biopsja nerki) mogą dostarczyć dodatkowych danych o znaczeniu rokowniczym i należy je rozważyć u wybranych chorych.

Choroby współistniejące Chorzy na TRU są obciążeni zwiększonym ryzykiem wystąpienia pewnych chorób związanych z chorobą podstawową lub z jej leczeniem. • zakażenia (dróg moczowych, inne zakażenia), • miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie, cukrzyca, • osteoporoza, • jałowa martwica kości, • nowotwory (zwłaszcza chłoniaki nieziarnicze).

Aktywność choroby • Dla ustalenia postępowania terapeutycznego konieczna jest ocena aktywności choroby, najczęściej wg skali SLEDAI. Aktywność oceniana w tej skali powyżej 25 punktów - ocenia się jako wysoką, 16 -24 punkty – średnią, < 15 punktów – niską. • 6 pkt – drgawki, psychozy, organiczny zespól mózgowy, zaburzenia widzenia, zajęcie nerwów czaszkowych, ból głowy, incydenty naczyniowomózgowe, zapalenie naczyń • 4 pkt. – zapalenie stawów, zapalenie mięśni, wałeczki w osadzie moczu, krwiomocz, białkomocz • 2 pkt. – wysypki, wypadanie włosów, owrzodzenia błony śluzowej, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, niska aktywność dopełniacza • 1 pkt. – gorączka, małopłytkowość, leukopenia.

Monitorowanie chorych na TRU • Nowe objawy kliniczne: nasilenie i rodzaj zmian skórnych, zapalenie stawów, zapalenie błoń śluzowych, objawy neurologiczne (napady padaczkowe i psychotyczne) • Morfologia krwi obwodowej, OB. • CRP • Składowe C 3 i C 4 dopełniacza, przeciwciała anty – C 1 q i ant-ds. DNA w surowicy • badanie ogólne moczu, e. GFR • SLEDAI

Nefropatia toczniowa - monitorowanie • Biopsja nerki, badanie osadu moczu, ocena białkomoczu i czynności nerek mogą mieć niezależną wartość predykcyjną dla klinicznego efektu leczenia nefropatii toczniowej, ale należy je interpretować łącznie. • Zmiany w wynikach badań immunologicznych (anty-ds. DNA, składowa C 3 dopełniacza w surowicy) mają ograniczoną zdolność prognozowania odpowiedzi na leczenie i mogą być w tym celu wykorzystywane tylko jako dane uzupełniające.

Leczenie • Podostry toczeń skórny: W leczeniu stosujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki antymalaryczne, GKS miejscowo oraz kremy z filtrem UVA/UVB. • W leczeniu TRU bez zajęcia życiowo ważnych narządów wewnętrznych korzystne są: leki antymalaryczne i glikokortykosteroidy, NLPZ można rozważnie stosować przez ograniczony czas u pacjentów obciążonych małym ryzykiem wystąpienia skutków niepożądanych. • U chorych nieodpowiadających na leczenie standardowe oraz tych, u których nie udaje się zmniejszyć dawki GKS do poziomu akceptowalnego w przewlekłym stosowaniu, należy również rozważyć włączenie leków immunosupresyjnych: azatiopryna 1 -2 mg/kg ciała, mykofenolan mofetylu (1 -3 g), MTX do 25 mg.

Leczenie: toczeń neuropsychiatryczny • Prednizon 0, -1, 0 mg/kg m. c. oraz leczenie przeciwdrgawkowe, psychotropowe i inne) lub metylprednizolon 500 -1000 mg/ dobę przez 3 dni, a następnie prednizon w dawce 10 -20 mg/dobę. • Brak poprawy cyklofosfamid 1000 g/ miesiąc (dożylnie lub doustnie) lub azatiopryna 1 -2 mg/kg m. c. Brak poprawy immunoglobuliny dożylnie.

Leczenie nefropatii toczniowej • Glikokortykosteroidy • Długotrwałą skuteczność wykazano tylko w odniesieniu do schematów leczenia opartych na cyklofosfamidzie, które jednak się wiążą z poważnymi skutkami niepożądanymi. • U chorych z proteinurią > 1, 0 g podajemy prednizon 1 mg/kg m. c. na dobę przez 4 - 6 tyg. lub metylprednizolon i. v. 0, 5 -1, 0 (pulsy 3 dni), co 4 -6 tyg. , a w przerwie prednizon 20 -30 mg/dz. Cyklosfamid 6 cykli co 1 miesiąc, a następnie co 3 miesiące przez 2 lata. • Brak poprawy: dodać aziatoprinę 1 -2 mg/kg m. c. na dobę lub powrócić do cyklofosfamidu 1 g/miesiąc (i. v. lub p. o. ). • Jeżeli nieskuteczne jest leczenie cyklofosfamidem można rozważyć: leczenie rytuksymabem lub mykofenolanem mofetilu.

Leczenie nefropatii toczniowej Dializoterapia i przeszczepianie nerki u chorych na TRU wiążą się z podobną długoterminową przeżywalnością chorych i przeszczepów, jak w przypadku pacjentów bez TRU i bez cukrzycy. Transplantacja jest metodą leczenia z wyboru.

Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym • Bez wywiadu zakrzepicy i strat ciąży podajemy aspirynę w dawce 75 mg/kg. • U ciężarnych leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową i ASA (powinno być rozważone). Jeżeli występują straty ciąż w wywiadzie i/lub zakrzepica naczyń podajemy heparynę podskórnie i ASA 75 mg/dobę. ASA należy odstawić na 2 tygodnie przed porodem. Leczenie heparyną kontynuuje się do 6 tygodni po porodzie.

Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym Zakrzepica • Należy ocenić inne czynniki ryzyka zakrzepicy (doustna hormonalna antykoncepcja, palenie papierosów, nadciśnienie, hyperlipidemia i inne). • Leczenie powinno być kontynuowane po pierwszym epizodzie zakrzepowym przez 6 miesięcy (lecząc doustnym antykoagulantem INR 2, 6 -3, 0). • Jeżeli wystąpią kolejne epizody zakrzepicy należy prowadzić leczenie do końca życia, przy INR 3, 0 -4, 0. • U chorych na TRU z zakrzepicą związaną z zespołem antyfosfolipidowym nie będących w ciąży długoterminowe leczenie doustnym antykoagulantem jest skuteczne w prewencji wtórnej zakrzepicy w porównaniu z ASA.

Leczenie wspomagające stosować u chorych • Należy uwzględnić ochronę przed światłem słonecznym, co może być korzystne dla chorych z objawami skórnymi. • Odpowiednie modyfikacje stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola masy ciała, wysiłek fizyczny). • W zależności od stosowanego leczenia i indywidualnej sytuacji klinicznej należy rozważyć dodatkową farmakoterapię (kwas acetylosalicylowy w malej dawce, wapń i witamina D, bisfosfoniany, statyny, leki przeciwnadciśnieniowe [w tym inhibitory konwertazy angiotensyny]). • Można stosować estrogeny (doustną antykoncepcję i hormonalną terapię zastępczą), ale po uwzględnieniu związanego z tym ryzyka.