REKAM MEDIS DAN KERAHASIAAN Pustaka Rujukan UU 2904

REKAM MEDIS DAN KERAHASIAAN

Pustaka Rujukan ►UU 29/04 Praktik Kedokteran ►UU 35/09 Narkotka ►UU 36/09 Kesehatan ►UU 44/09 Rumah Sakit ►UU 18/14 Kesehatan Jiwa ►UU 36/14 Tenaga Kesehatan ►UU 38/14 Keperawatan ►UU 40/04 SJSN ►UU 24/11 BPJS ►PP 51/09 Pekerjaan Kefarmasian Permenkes • Registrasi dan Perizinan Tenaga Kesehatan • Perizinan dan Praktik Dokter dan dokter gigi • Perizinan RS • Klinik • Puskesmas • Rekam Medis • Persetujuan Tindakan Kedokteran • Rahasia Kedokteran • Standar Pelayanan Kedokt • Sistem Rujukan

SISTEM INFORMASI DAN REKAM MEDIS

SISTEM INFORMASI • FRONT OFFICE • RESEPSIONIS • KASIR • BACK OFFICE • SISTEM LOGISTIK – AKUNTANSI - SDM • CASH FLOW MANAGEMENT, BILLING, CLAIM • APOTIK • REKAM MEDIS • LABORATORIUM • RADIOLOGI • RUANG PERAWATAN

REKAM MEDIS • ADALAH BERKAS YG BERISIKAN CATATAN DOKUMEN TENTANG IDENTITAS PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN DAN PELAYANAN LAIN YG TELAH DIBERIKAN KEPADA PASIEN

►Medical Record: The collection of information concerning a patient and his or health care that is created and maintained in the regular course of UC__ business in accordance with UC__ policies, made by a person who has knowledge of the acts, events, opinions or diagnoses relating to the patient, and made at or around the time indicated in the documentation.

►The medical record may include records maintained in an electronic medical / record system, e. g. , an electronic system framework that integrates data from multiple sources, captures data at the point of care, and supports caregiver decision making. ►The medical record excludes health records that are not official business records of UC, such as personal health records managed by the patient.

REKAM MEDIS ►CATATAN § Catatan dokter / drg ►DOKUMEN § Dokumen Pemeriksaan Penunjang § Dokumen Informed Consent § Dokumen Asuhan Keperawatan DIMUNGKINKAN DALAM BENTUK ELEKTRONIK UU 29/2004 Praktik Kedokteran

Content ►Each Medical Record shall contain sufficient, accurate information to identify the patient, support the diagnosis, justify the treatment, document the course and results, and promote continuity of care among health care providers. ►The information may be from any source and in any form, including, but not limited to print medium, audio/visual recording, and/or electronic display.

ISU PENTING • I. Maintenance of the Medical Record • • • II. Confidentiality III. Content IV. Medical Record vs. Designated Record Set V. Who May Document in the Medical Record: Multidisciplinary Notes VI. Completion, Timeliness and Authentication of Medical Records VII. Routine Requests for Medical Records for Purposes of Treatment, Payment and Healthcare Operations (“TPO”) VIII. Ownership, Responsibility and Security of Medical Records IX. Retention and Destruction of Medical Records X. Maintenance and Legibility of Record XI. Corrections and Amendments to Records XII. Authentication of Entries XIII. Designation of Secondary Patient Information

MASALAH ETIK • MASALAH PENGISIAN REKAM MEDIS: TIMELINES, RELEVANT, TIDAK RETROSPEKTIF • MASALAH CODING • MASALAH PENGUNGKAPAN INFO • MASALAH INFORMASI YG SENSITIF • MASALAH TEKNOLOGI

MASALAH HUKUM • OTORITAS PENG-AKSES/PENG-INPUT • KERAHASIAAN • KETEPATAN & KELENGKAPAN ENTRY • KEOTENTIKAN CONTENT • REPRODUKSIBILITAS • DIGITAL vs PAPER • “ONLINE” = TERBUKA (CHAIN, RUJUKAN) • KETEPATAN BILLING (fraud)

TUJUAN DAN FUNGSI R. M. berdasarkan ps 13 Permenkes 269/ 2008 ► pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; ► alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; ► keperluan pendidikan dan penelitian; ► dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan ► data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS ADALAH JUGA DOKUMEN YANG MENUNJUKKAN • KESINAMBUNGAN RAWAT INAP-JALAN • KOMUNIKASI DOKTER dg DOKTER, DOKTER dg PERAWAT, DOKTER dg LABORAN, DLL • OTORISASI / PEMBERIAN IJIN TINDAKAN MEDIS

UU No 29/2004 Praktik Kedokteran • Pasal 46 • Setiap dr/drg dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis • RM harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan • Setiap catatan harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas pemberi layanan

UU No 29/2004 Praktik Kedokteran • Pasal 47 • Dokumen RM milik dokter/dokter gigi/ sarana kesehatan, sedangkan isi RM milik pasien • RM harus disimpan dijaga kerahasiaannya oleh dr/drg dan pimpinan sarana kesehatan • Ketentuan lebih lanjut diatur dalam Permenkes • Pasal 79 (a) • Pidana 1 tahun atau denda Rp 50 juta bila sengaja tidak membuat RM sesuai ps 46 (1)

Permenkes 269/ 2008 Pasal 2 • Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas, atau secara elektronik. • Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 5 • Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. • Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. • Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Pasal 5 ►Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. ►Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. ►Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

Pasal 8 • Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. • Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Pasal 8 ►Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. ►Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan, ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 9 ►Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. ►Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

Pasal 10 ►Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. ►Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Pa. SAL 10 AYAT (2) ►Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : § untuk kepentingan kesehatan pasien; § memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; § permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; § permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan § untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Pasal 11 ►Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. ►Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

►Pasal 12 § Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. § Isi rekam medis merupakan milik pasien. § Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. § Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pasal 13 ►Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: § pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; § alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; § keperluan pendidikan dan penelitian; § dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan § data statistik kesehatan.

Pasal 13 ►Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. ►Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Pasal 14 ►Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. Pasal 15 ►Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 16 • Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. • Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Pasal 17 • Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya masing. • Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin

Pasal 18 ►Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.

RM sebagai Dokumen hukum • How is documentation created? • Is the author of each element of documentation accurately recorded, including vitals, chief complaint, history of present illness, orders, plans, and prescriptions? • How are different, successive versions of the encounter (before signature) treated? • Do signature procedures and tools meet your state’s and your organization’s requirements? HIMMS, 2006

►How is documentation managed and preserved over time? § After signature, if a correction, clarification, or amendment is added, is it clear what is original and what is not and can all original documentation be recovered if needed? § How is documentation protected from being altered, in all parts of the system including the underlying database? § How are new templates, guidelines, forms, etc. , created, preserved, retired? HIMMS, 2006

How is documentation managed and preserved over time? § Are all clinical messages and clinical behaviors (prompts, etc. ) reproducible and recoverable? § Do other periodic and necessary tasks, such as reportcreation and auditing, also expose documentation to additional security risks? § Are critical support functions, such as auditing, always operable and reasonably accesible or do they require vendor supports or other extra costs?

• How does documentation interact with billing? • Does the system prompt users to add documentation for “improved revenue”? • Does the system allow the sending of billing information without completion of documentation? • Does the system send billing information for tests without means to ensure the tests were actually done? HIMMS, 2006

• How is documentation presented? • When asked to produce a view or a printout of an encounter, does the system offer a view that conforms to your organization’s definition of its legal record? • If documentation has been amended or otherwise altered, is that clearly identified in the viewed and printed version?

Mengapa harus dokumen hukum ►Karena Undang-Undang mewajibkan dibuatnya RM pada setiap pasien ►Karena RM harus dibuat memenuhi peraturan dan standar yang memenuhi persyaratan bisnis dan profesi ►Maka RM berarti dokumen hukum

KERAHASIAAN DAN PRIVACY • SUMPAH DOKTER / TENAGA KESEHATAN • KODE ETIK TENAGA KESEHATAN • P. P. NO 10 TAHUN 1966 • PASAL 322 KUHP • UU KESEHATAN • UU Praktik Kedokteran • PERBUATAN MELAWAN HAK (perdata) • Permenkes

PP 10 TAHUN 1966 • PS 1 : RAHASIA KEDOKTERAN ADALAH SEGALA SESUATU YANG DIKETAHUI SELAMA MELAKUKAN PEKERJAAN DI BIDANG KEDOKTERAN • PS 2 : PENGETAHUAN TSB WAJIB DISIMPAN SEBAGAI RAHASIA OLEH ORANG PADA PS. 3. , KECUALI ADA PP/UU YANG MENGATURNYA LAIN

PENGUNGKAPAN • ATAS IJIN / OTORISASI PASIEN • MENJALANKAN UU (PS 50 KUHP) • PERINTAH JABATAN (PS 51 KUHP) • BELA DIRI (PS 49 KUHP) • DAYA PAKSA (PS 48 KUHP) • KONSULTASI PROFESIONAL • PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

UU Praktik Kedokteran • Pasal 48 (2) • Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

OTORISASI / ATAS IJIN ►DENGAN AUTORISASI YBS § SETELAH PASIEN DIBERI PENJELASAN § PASIEN HARUS KOMPETEN § TIDAK MELANGGAR UU § INFORMASI HARUS RELEVAN § INFORMASI MINIMAL, CUKUP MENJAWAB PERTANYAAN

KEPADA KELUARGA ►PADA DASARNYA HARUS TETAP SEIJIN PASIEN § TERHADAP KELUARGA DEKAT / INTI BIASANYA DIANGGAP IMPLIED CONSENT, KECUALI PASIEN MELARANG § TERHADAP KELUARGA BUKAN INTI DOKTER KONSUL DAHULU DENGAN PASIEN § PASIEN TAK SADAR § (KASUS: PASIEN MENGGUGAT RS KARENA RM DICOPY OLEH SUAMINYA)

KEPADA KUASA HUKUM • ADA KUASA KHUSUS • ADA PERMINTAAN RESMI • SEBAIKNYA DALAM BENTUK SURAT KETERANGAN RIWAYAT PENYAKIT • LENGKAP, JELAS, JUJUR • BAHASA AWAM • REKAM MEDIS HANYA KELUAR DARI RS ATAS PERINTAH PERADILAN

JALANKAN PER-UU-AN • KEPENTINGAN PERADILAN • KUHAP: VISUM ET REPERTUM & SAKSI AHLI • KEPENTINGAN MASYARAKAT : • • • UU WABAH UU KARANTINA PERATURAN PELAPORAN KLB UU KESEHATAN KERJA ASKES / JPKM

PS 43 KUHAP • ”Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia negara, hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas ijin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain”.

DI PENGADILAN ►SEBAGAI ALAT BUKTI SAH ►YURIDIS : TIDAK ADA RAHASIA § (PENTING : relevan, minimal) ►ETIS : PERTIMBANGAN DOKTER § (Informasi tertentu dapat tetap disimpan) ►TEMUAN : QA, PEER REVIEW, AUDIT, INCIDENT REPORT = BUKAN BUKTI (HEARSAY)

DAYA PAKSA : • OVERMACHT (berat lawan) • NOODTOESTAND (darurat) : • Kepentingan hukum vs kepentingan hukum • Kepentingan hukum vs kewajiban hukum • Kewajiban hukum vs kewajiban hukum • Contoh : Child abuse, KDRT (Permenkes 68/2013)

GMC, 2000 • Disclosure within medical team • Disclosure to employers and insurance com • Consent of the patient • Patient incompetent & in the patient’s medical interest • In the doctor’s opinion it would be in the best interest of the patient • Interest of others in accordance w law • After patient’s death, special circumstances • Necessary for research purposes, approved by Ethical committee

KEPENTINGAN PASIEN • DAPAT DINYATAKAN OLEH PASIEN ATAU KELUARGA DEKATNYA, ATAU DALAM HAL TIDAK DAPAT DIPEROLEH PENDAPAT MEREKA, MENURUT PENDAPAT DOKTER • MISALNYA : KONSULTASI KE DOKTER LAIN, ANAMNESIS KE ORANG LAIN YG BUKAN KELUARGANYA, MELINDUNGI PASIEN (PASIEN = KORBAN), DLL

KEPENTINGAN ORANG LAIN • BILA MEMBAHAYAKAN ORANG LAIN (KESEHATAN MASYARAKAT, KESEHATAN KERJA, PIDANA) • Misalnya: Penyakit menular, Penyakit yang membahayakan orang lain/diri sendiri bila melakukan pekerjaan tertentu, Melindungi secara preventif ancaman kekerasan thd orang lain, dll

HAK MENGAKSES R. M. • UU KES : HAK PASIEN ATAS INFORMASI KESEHATAN DIRINYA • UU PRADOK: HAK MEMPEROLEH ISI R. M. • PERMENKES : ISI R. M. ADALAH MILIK PASIEN • PERTIMBANGAN : • APAKAH INFO AKAN MEMPERBURUK? • INFO YG BERASAL DARI FAKTA PASIEN ADALAH MILIK PASIEN, TAPI INFO HASIL KOMUNIKASI INTERNAL DAN INFERENSI ILMIAH ADALAH MILIK DOKTER • PASIEN TAK BERHAK MENGUBAH INFO • SEBAIKNYA DIDAMPINGI DOKTER

PMK 269/MENKES/PER/III/2008 ►Pasal 12 § Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. § Isi rekam medis merupakan milik pasien. § Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. § Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

KEPEMILIKAN INFORMASI TRADITIONAL VIEW HEALTH-CARE PROVIDER OWNS MEDICAL RECORD MODERN VIEW WHILE HEALTHCARE PROVIDER OWNS THE MEDICAL RECORD, PATIENT POSSESSES RIGHT OF ACCESS FUTURE VIEW HEALTH INFORMATION HELD IN TRUST BY HEALTH-CARE PROVIDER FOR THE BENEFIT OF THE PATIENT GENERAL RULE: MEDICAL RECORD AS A MEDIUM IS OWNED BY THE HEALTH-CARE PROVIDER, WITH THE PATIENT POSSESSING A LIMITED PROPERTY INTEREST IN THE HEALTH INFORMATION CONTAINED THEREIN Mc. WAY DC, Legal Aspects of health information management, 1997

HAK MENGAKSES REKAM MEDIS PASIEN ►JANGAN SAMPAI MEMPERBURUK KEADAAN PASIEN (NON MALEFICENCE PRINCIPLE) § DIDAMPINGI DOKTER / NA-KES ►BENARKAH SELURUH ISI RM MILIK PASIEN? § INFO DARI PASIEN § INFO HASIL DEDUKSI / INFERENSI ILMIAH, KOMUNIKASI ANTAR DOKTER ►DI A. S. : § HANYA 28 STATES MEMBERI HAK AKSES § RM PSIKIATRIS TAK DAPAT DIAKSES § PASIEN RS FED BOLEH MENGAKSES, MENGOREKSI, MENGCOPY RM

REKAM MEDIS UNTUK KENDALI MUTU • AUDIT MEDIS / KLINIK • HATI-HATI DAMPAK SAMPINGAN : • • • PERILAKU TENAGA KESEHATAN TANGGUNG-JAWAB MANAJEMEN PENGARUH TERHADAP BEBAN KERJA AKUNTABILITAS PROSPEK KARIER DAN MORAL RENCANA PELATIHAN • BUKAN UNTUK CARI “YG BERSALAH”

WMA, Oktober 1983 • It is not a breach of confidentiality to release or transfer confidential health care information required for the purpose of conducting scientific researches, management audits, financial audits, program evaluations • No patient identities !

KETENTUAN AUDIT MEDIS • PELAKSANA DISUMPAH • SELURUH DATA : RAHASIA • SANKSI BAGI PELANGGAR • TANPA IDENTITAS PASIEN • TUJUAN : PERBAIKAN LAYANAN, BUKAN MENYALAHKAN/MENGHUKUM • TIDAK DAPAT SEBAGAI BUKTI DI PENGADILAN

(2) PENEGAKAN HUKUM MEMENUHI PERMINTAAN APARATUR PENEGAK HUKUM DALAM RANGKA PENEGAKAN HUKUM ►PERMINTAAN RESMI ►BERITA ACARA SERAH TERIMA ►HANYA FOTOKOPI REKAM MEDIK, TIAP LEMBAR DILEGALISIR DENGAN DIBUBUHI PARAF DAN STEMPEL SARYANKES

(3) PERMINTAAN PASIEN ATAU IJIN PASIEN ►UNTUK PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA ►UNTUK KLAIM ASURANSI KESEHATAN ►UNTUK KELUARGANYA / AHLI WARIS ►UNTUK KEPENTINGAN PENUNTUTAN

OTORISASI / ATAS IJIN ►DENGAN AUTORISASI YBS § SETELAH PASIEN DIBERI PENJELASAN § PASIEN HARUS KOMPETEN § TIDAK MELANGGAR UU § INFORMASI HARUS RELEVAN § INFORMASI MINIMAL, CUKUP MENJAWAB PERTANYAAN (PRINSIP: NEED TO KNOW)

BAGAIMANA PASIEN MEMPEROLEH INFORMASI ? DALAM RANGKA HUBUNGAN DOKTER-PASIEN ►MEMINTA PENJELASAN SECARA LISAN ►MEMINTA PENJELASAN SECARA TERTULIS §MEMINTA RESUME MEDIS §MEMINTA FOTOKOPI REKAM MEDIK

(4) BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANGAN ► UU WABAH, KARANTINA §WAJIB LAPOR KASUS ► UU HUKUM ACARA PIDANA §PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM §KETERANGAN KOMPETENSI

KUHP • PASAL 48 BARANGSIAPA MELAKUKAN PERBUATAN KARENA PENGARUH DAYA PAKSA TIDAK DIPIDANA • Pertentangan dua kepentingan hukum • Pertentangan antara kepentingan hukum dengan kewajiban hukum • Pertentangan dua kewajiban hukum

KUHP ►PASAL 49 TIDAK DIPIDANA, BARANGSIAPA MELAKUKAN PERBUATAN PEMBELAAN DIRI / ORANG LAIN, KEHORMATAN SUSILA ATAU HARTA, KARENA SERANGAN ATAU ANCAMAN YG SANGAT DEKAT ATAU MELAMPAUI BATAS

Ps 46 (3) UU PRADOK ►PENJELASAN: § APABILA DALAM PENCATATAN REKAM MEDIK MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI ELEKTRONIK, KEWAJIBAN MEMBUBUHI TANDATANGAN DAPAT DIGANTI DENGAN MENGGUNAKAN NOMOR IDENTITAS PRIBADI (PIN)

KETENTUAN • AUTHORIZED PERSONNEL • SECURITY LEVEL • ID CODE, PASSWORD • FOOTPRINT • KOREKSI ? : ADDENDUM • PRINT : LIMITED • RELEASED : PATIENT APPROVAL • PEMUSNAHAN DATA SEIJIN DOKTER • PAPERLESS VS LESS PAPER

UMUMNYA MASIH DALAM BENTUK PAPER ►IDENTITY SHEET ►CONSENT ►GRAFIK PEMANTAUAN TANDA VITAL ►GRAFIK TERAPI ►RESEP ( asuransi, pajak, dll) ►KUITANSI

Kepemilikan • The physical medical records are the property of the medical provider (or facility) that prepares them. This includes films and tracings from diagnostic imaging procedures such as x-ray, CT, PET, MRI, ultrasound, etc. • The patient, however, according to HIPAA, owns the information contained within the record and has a right to view the originals, and to obtain copies under law.

Status Hukum ►Regardless of format, whether paper, hybrid, or electronic, the medical record must meet the requirements of the legal and business record for the organization ►Umumnya negara-negara mau menerima electronic signature ►Tetapi demi keamanan, review tentang keamanan RM harus dilakukan berkala

UU ITE Pasal 5 • 1) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah. • 2) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan perluasan dari alat bukti yang sah sesuai dengan Hukum Acara yang berlaku di Indonesia. • 3) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dinyatakan sah apabila menggunakan Sistem Elektronik sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undangâ€� Undang ini.

UU ITE Pasal 6 • Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur dalam Pasal 5 ayat (4) yang mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan.

Pasal 11 (1) Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan; b. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan; c. segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu penandatanganan dapat diketahui; d. segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tanda Tangan Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui; e. terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa Penandatangannya; dan f. terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah memberikan persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait.

Pasal 16 (1) Sepanjang tidak ditentukan lain oleh undang tersendiri, setiap Penyelenggara Sistem Elektronik wajib mengoperasikan Sistem Elektronik yang memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut: a. dapat menampilkan kembali Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik secara utuh sesuai dengan masa retensi yang ditetapkan dengan Peraturan Perundang� undangan; b. dapat melindungi ketersediaan, keutuhan, keotentikan, kerahasiaan, dan keteraksesan Informasi Elektronik dalam Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; c. dapat beroperasi sesuai dengan prosedur atau petunjuk dalam Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; d. dilengkapi dengan prosedur atau petunjuk yang diumumkan dengan bahasa, informasi, atau simbol yang dapat dipahami oleh pihak yang bersangkutan dengan Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; dan e. memiliki mekanisme yang berkelanjutan untuk menjaga kebaruan, kejelasan, dan kebertanggungjawaban prosedur atau petunjuk.

Bentuk Data • Terdapat 2 bentuk: • Born digital data: diketik langsung dalam bentuk digital, dapat diubah, dapat dijadikan “data base” • Scanned/image: digital format records: aslinya paper, kemudian dijadikan digital-format, tak dapat diubah. Dengan teknik khusus dapat dibuat menjadi “data base”

Electronic Health Records ►Data longitudinal Informasi Kesehatan yang dipusatkan untuk dapat digunakan oleh dokter atau pihak lain yang berwenang dan memerlukannya ►Masalah hukumnya: § Peraturan saat ini yg belum membolehkan, The Anti-kickback Statute (larangan remunerasi pada perujukan), The Stark anti -referral rules, peningkatan kasus gugatan malpraktik, peraturan ttg privasi dan sekuriti, dan sampai batas tertentu juga hukum anti-trust.

PENYIMPANAN & PEMUSNAHAN • PERMENKES : • 5 TAHUN utk RS, 2 Tahun untuk Non RS • BOLEH DALAM BENTUK MICROFILM • KETENTUAN TATA CARA PEMUSNAHAN • PRAKTEK : • KASUS TERTENTU PERLU LEBIH 5 THN • ANAK-ANAK HARUS HINGGA DEWASA • BAGAIMANA DG CD-ROM, HARDDISK, DLL

KERAHASIAAN menurut Permenkes 36/2012

Permenkes 36/2012 • Rahasia kedokteran adalah data dan informasi tentang kesehatan seseorang yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu menjalankan pekerjaan atau profesinya.

Pasal 3 (1) Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi mengenai: • a. identitas pasien; • b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan kedokteran; dan • c. hal lain yang berkenaan dengan pasien. • (2) Data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat bersumber dari pasien, keluarga pasien, pengantar pasien, surat keterangan konsultasi atau rujukan, atau sumber lainnya.

Pasal 6 • (1) Pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan kesehatan pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 meliputi: • a. kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan pasien; dan • b. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan. • (2) Pembukaan rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan dengan persetujuan dari pasien.

• (3) Pembukaan rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan dengan persetujuan dari pasien baik secara tertulis maupun sistem informasi elektronik. • (4) Persetujuan dari pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dinyatakan telah diberikan pada saat pendaftaran pasien di fasilitas pelayanan kesehatan. • (5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya.

Pasal 7 • (1) Pembukaan rahasia kedokteran untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum … dapat dilakukan pada proses penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan sidang pengadilan. • (2) Pembukaan rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melalui pemberian data dan informasi berupa visum et repertum, keterangan ahli, keterangan saksi, dan/atau ringkasan medis. • (4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran dilakukan atas dasar perintah pengadilan atau dalam sidang pengadilan, maka rekam medis seluruhnya dapat diberikan.

Pasal 9 • (1) Pembukaan rahasia kedokteran berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dilakukan tanpa persetujuan pasien dalam rangka kepentingan penegakan etik atau disiplin, serta kepentingan umum. • (2) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan penegakan etik atau disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan atas permintaan tertulis dari Majelis Kehormatan Etik Profesi atau Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. • (3) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan tanpa membuka identitas pasien.

• (4) Kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : • a. audit medis; • b. ancaman Kejadian Luar Biasa/wabah penyakit menular; • c. penelitian kesehatan untuk kepentingan negara; • d. pendidikan atau penggunaan informasi yang akan berguna di masa yang akan datang; dan • e. ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat. • (5) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b dan huruf e, identitas pasien dapat dibuka kepada institusi atau pihak yang berwenang untuk melakukan tindak lanjut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 10 • (1) Pembukaan atau pengungkapkan rahasia kedokteran dilakukan oleh penanggung jawab pelayanan pasien. • (2) Dalam hal pasien ditangani/dirawat oleh tim, maka ketua tim yang berwenang membuka rahasia kedokteran. • (3) Dalam hal ketua tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berhalangan maka pembukaan rahasia kedokteran dapat dilakukan oleh salah satu anggota tim yang ditunjuk. • (4) Dalam hal penanggung jawab pelayanan pasien tidak ada maka pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dapat membuka rahasia kedokteran.

Pasal 13 • 1) Pasien atau keluarga terdekat pasien yang telah meninggal dunia yang menuntut tenaga kesehatan dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan serta menginformasikannya melalui media massa, dianggap telah melepaskan hak rahasia kedokterannya kepada umum. • (2) Penginformasian melalui media massa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberikan kewenangan kepada tenaga kesehatan dan/atau fasillitas pelayanan kesehatan untuk membuka atau mengungkap rahasia kedokteran yang bersangkutan sebagai hak jawab

Pasal 14 • Dalam hal pihak pasien menggugat tenaga kesehatan dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan maka tenaga kesehatan dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan yang digugat berhak membuka rahasia kedokteran dalam rangka pembelaannya di dalam sidang pengadilan.

INFORMED CONSENT Permenkes 290 / 2008

PRINSIP OTONOMI • RESPECT FOR PATIENT AUTONOMY • PRIVACY, VOLUNTARINESS, SELF-MASTERY, CHOOSING FREELY, THE FREEDOM TO CHOOSE • SELF-GOVERNANCE, LIBERTY RIGHTS, INDIVIDUAL CHOICES • RIGHT TO SELF DETERMINATION BEAUCHAMP & CHILDRESS, 1989

PENDAPAT FILSUF IMMANUEL KANT • SETIAP ORANG MEMILIKI KAPASITAS UNTUK MEMUTUSKAN NASIBNYA SENDIRI JOHN STUART MILL • KONTROL SOSIAL ATAS INDIVIDU HANYA SAH APABILA DILAKUKAN KARENA “TERPAKSA” UNTUK MELINDUNGI HAK ORANG LAIN

DEKLARASI / HUKUM • DECLARATION OF LISBON (WMA): THE RIGHTS OF THE PATIENT • THE RIGHT TO ACCEPT OR TO REFUSE TREATMENT AFTER RECEIVING ADEQUATE INFORMATION • UUD 45 PASAL 28 G AYAT (1): • SETIAP ORANG BERHAK ATAS PERLINDUNGAN DIRI PRIBADI, … DST • UU No 23/1992 tentang KESEHATAN • HAK UNTUK MEMBERIKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS • PERMENKES 290/2008: PER-TIN-DOK