Rehabiliteringsmedicin Akademiska sjukhuset Uppsala ln Uppsalarebro sjukvrdsregion Carl
Rehabiliteringsmedicin Akademiska sjukhuset • Uppsala län • Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Ordet rehabilitering används i många sammanhang…. . • Rehabilitering – – Kriminalvård Missbruk Politik Sjukvård • Medicinsk rehabilitering – Finns som en del inom många specialiteter • Rehabiliteringsmedicin – Egen specialitet som speciellt ägnar sig åt medicinsk rehabilitering vid långvariga komplexa funktionshinder Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Reaktiviering/Habilitering/ Rehabilitering • Reaktivering – Stödja en individ att snabbt och säker återfå funktion vid akuta skador/sjukdomar • Habilitering - göra ”habil duglig” – Stödja en individ medfödd eller tidigt förvärvad skada till maximal funktion och oberoende genom ”modifierad” utveckling • Rehabilitering - göra ”åter duglig” – Stödja en individ med långvariga följdtillstånd efter sjukdom eller skada i vuxen ålder Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Vad är Rehabilitering? Definition: Alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som skall hjälpa tidigare sjuka och skadade att återvinna bästa möjliga funktion och förutsättningar för ett normalt liv Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Rehabiliteringsmedicin - särdrag: • Systematisk analys av patientens funktionstillstånd - hinder och resurser • Målinriktade, samordnade, vältajmade, tidsbegränsade funktionshöjande insatser, • Avancerade rehabiliteringsmedicinska metoder • I regel vältrimmat multiprofessionellt team • Systematisk uppföljning Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Biopsykosocialt perspektiv • Helhetssyn: medicinskt, psykologiskt, socialt individens samhällsroll • ”Bota” sjukdom har en underordnad betydelse. Funktionshöjning, ökad självständighet, höjd livskvalitet är i fokus. • Stödja patienten till ett nytt liv med utgångspunkt från de nya förutsättningarna som sjukdomen/skadan medfört • Utnyttja kvarvarande resurser • Samverkan med annan rehab Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Fördelning av rehabiliteringsuppdrag i samhället • Allmän rehabilitering – Primärvård – Kommun • Specialiserad rehabilitering – Alla patientvårdande specialiteter (? ) reumatologi, psykiatri, ortopedi…. . • Högspecialiserad rehabilitering – Rehabiliteringsmedicin, ålder 18 -65 • Arbetslivsinriktad rehabilitering – Arbetsgivare – Arbetsförmedling – Försäkringskassa Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Rehabiliteringsmedicin i Sverige - och våra uppdrag • Kroniska neurologiska tillstånd – hjärnskada/stroke – ryggmärgsskada – kroniska neurologiska sjukdomar • Långvarig smärta • (Andra tillstånd) – brännskada – stresstillstånd – hjärt-kärlsjukdom Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Vårdtider…. • Vissa skador kräver bara enstaka specialistkonsultationer • Vissa skador kräver livslång avancerad vård, exvis höga ryggmärgsskador, svåra hjärnskador, MS, Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Vårdkedjan är snarare en vårdprocess • Neurokirurgi/strokeenhet – ev hemma med kommunal rehab • Rehabiliteringsmedicin – slutenvård – dagvård – öppenvård • Kommunal rehab/primärvård Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Rehabilitering på olika nivåer • Unimodal rehabilitering – Enstaka åtgärd • Intermediär rehabilitering – Inte team, men kontakter vid behov • Multimodal rehabilitering – Vid komplexa behov – Avancerat teamarbete – Ett flertal välplanerade, synkroniserad åtgärder Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Vanligare neurologiska tillstånd med stort rehabbehov • Stroke – årsincidens ca 30 000 (sjukhusvård) • varav ca 6000 under 65 år • Traumatisk hjärnskada – årsincidens ca 20 000 (sjukhusvård) • varav ca 4000 unga med måttlig eller svår hjärnskada som kräver avancerad rehabiliteringsmedicinsk slutenvård • Traumatisk ryggmärgsskada – årsincidens ca 100 Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Ovanligare neurologiska tillstånd med stort rehabbehov • • • MS Progressiva neuromuskulära sjukdomar Guillan Barré Postpoliosyndrom Postoperativa neurokirurgiska tillstånd med långvarig överlevnad Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Långvariga Smärttillstånd • Prevalens 20 -45%, vara ca många med gravt handikappande tillstånd • Ofta samsjuklighet med depression • År 2003, samhällskostnader på ca 85 miljarder • De flesta sköts inom primärvård, företagshälsovård mm • De svåraste inom rehabmedicin mm Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Grundläggande förutsättning • Anpassning efter skada – Biologisk läkning – Individens förutsättningar • funktionsnedsättning, behov, personlighet – Omgivningsfaktorer • familj, bostad, träningsmöjligheter, anpassning på arbetet Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Rehabilitering, övergripande strategier • Funktionsutredning • Ställ upp målsättningar • Utnyttja det multiprofessionella teamets möjligheter • Träna återstående funktioner • Förebygg komplikationer • Träna alternativa strategier • Stöd individen att själv ta ansvar: underlätta sorgarbete, stärk av självkänsla, medvetandegör omgivningsfaktorer • Bearbeta omgivningsfaktorer Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
• • • Omhändertagande på rehabklinik Kompletterande medicinsk utredning, Rehabiliteringsmedicinsk utredning och bedömning (ICF-principer) Ofta komplex problematik, fördel med teambedömning Målformulering och uppställning av rehabiliteringsplan - övergripande mål och delmål Behandling/rehabiliteringsåtgärder. – – förbättra kvarvarande funktioner lindra konsekvenser av kvarstående funktionsnedsättningar Uppföljning, feedback och revidering av mål Utskrivning, uppföljning Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Några viktiga roller i ett rehabteam…. . • Förse patient, anhöriga och rehabteamet med en bra medicinsk förklaringsmodell. – Reducerar oro och felaktiga föreställningar – Ger ett bra underlag för val av rehabstrategier – Ökar och förbättrar patientens eget ansvar/deltagande i rehabiliteringen • Leda teamarbetet? • Vara ”diagnostiskt instrument” och ”behandlingsinstrument” åt teamet Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Diagnostik och intervention • Konventionell medicinsk diagnostik – Patofysiologisk grund för funktionsnedsättning – Kartläggning av funktionsnedsättning – konsekvenser för individen, prognostik • Intervention – förbättra kvarvarande funktioner – lindra konskvenser av kvarstående funktionsnedsättning – samordnade multiprofessionella interventioner Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Medicinsk diagnostik, exempel • Patofysiologiska mekanismer av betydelse för funktionstillståndet, ex: – Skadade bansystem/centra i CNS o PNS • typ av skada? Kvarvarande funktioner? Aktivering av andra kompensatoriska funktioner? – Sväljmekanismer • nivådiagnostik • funktionsbedömning, del i samlad bedömning • åtgärdsförslag – Åtgärder i ett samlat team Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Individens förutsättningar • Kroppsliga och psykiska förutsättningar till återanpassning? – Samsjuklighet? Missbruk? Kognitiva och emotionella störningar? • Motivation? • Individens sociala stöd Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
International Classification of Functioning Disability and Health • Del 1 – Funktionstillstånd och funktionshinder • kroppsstruktur och kroppsfunktioner • aktiviteter och delaktighet • Del 2 – Kontextuella faktorer • omgivningsfaktorer • personliga faktorer Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
ICF - Praktiskt exempel • Struktur m. brachioradialis • Funktion flexion i armbågen • Aktivitet – kapacitet slå med testhammare – genomförande kunna använda sig generellt av förmågan att slå med hammare • Delaktighet Använda hammaren på ett för individen meningsfyllt sätt/engagemang, exvis hobby eller i yrkeslivet • Omgivningsfaktorer Tillgång till hammare, tillgång snickarjobb Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
ICF kartlägger såväl resurser som hinder Funktionstillstånd - Funktionshinder • Kroppsstrukturer - strukturavvikelser • Kroppsfunktioner (inkl psykiska funktioner) - funktionsnedsättningar • Aktiviteter - aktivitetsbegränsningar • Delaktighet - delaktighetsinskränkningar Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
ICF - kodsystem • Omfattande kodsystem • Många domäner och subdomäner • Förkortade versioner core sets – lumbago – generaliserad smärta – stroke Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Exempel: Rehabiliteringsmedicinsk utredning - psykiska funktioner • b 125 Temperament och personlighetsfunktioner – b 1253 Emotionell stabilitet oro för smärta, katastrofkänsla • b 130 Energi och drifter • • – b 1300 Energinivå – b 1301 Motivation b 135 Sömnfunktioner b 145 Minnesfunktioner b 150 Psykomotoriska funktioner - motorisk oro b 1703 Kognitiv flexibilitet Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
• • 2. Rehabiliteringsmedicinsk utredning – funktioner i rörelseapparaten b 730 Muskelkraftfunktioner b 735 Muskeltonusfunktioner b 740 Muskeluthållighetsfunktioner b 760 Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser, koordination • b 770 Gångmönster • b 780 Förnimmelser vad avser muskel- och rörelsefunktioner (stelhet, ryckningar…) Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
2. Rehabiliteringsmedicinsk utredning - rörelseaktiviteter • a 310 Aktiviteter att bibehålla en kroppsställning • a 320 Aktiviteter att ändra kroppsställning • a 330 Aktiviteter att förflytta sig själv • a 340 Aktiviteter att lyfta och bära • a 360 Handens finmotoriska aktiviteter • a 370 Aktiviteter med hjälp av hand och arm Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
2. Rehabiliteringsmedicinsk utredning – personlig vård • a 510 Aktiviteter som innefattar att tvätta och torka sig • a 550 Aktiviteter för att klä sig • a 580 Aktiviteter för att sköta sin egen hälsa motion, kost, hälsovård Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
2. Rehabiliteringsmedicinsk utredning – mellanmänskliga aktiviteter • a 710 Grundläggande mellanmänskliga aktiviteter visa respekt, tolerans, uppskattning • (a 730 -a 769) Särskilda mellanmänskliga aktiviteter Relationer, interaktioner med andra Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
2. Rehabiliteringsmedicinsk utredning – utföra centrala livsaktiviteter • a 840 Aktiviteter i arbete • a 855 Aktiviteter att fungera i fritidssysselsättning Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
2. Rehabiliteringsmedicinsk utredning – delaktighet • • Delaktighet i den personliga skötseln Delaktighet i förflyttning Delaktighet i informationsutbyte Delaktighet i sociala relationer Delaktighet i hemliv och hjälp till andra Delaktighet i utbildning Delaktighet i arbete och anställning Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
2. Rehabiliteringsmedicinsk utredning – omgivningsfaktorer • • • e 310 Närfamiljen e 320 Vänner e 330 Människor i maktpositioner e 350 Domesticerade djur e 410 Personliga attityder e 470 Sociala normer, konventioner och ideologier e 5653 Försäkringsservice och försäkringstjänster e 585 Arbete och sysselsättningstjänster e 680 Arbets- och sysselsättningssystem och policy Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Skillnad kapacitet och genomförande • En person kan sakna funktionsnedsättning men ändå ha aktivitetsbegränsning beroende på kontextuella faktorer. Kapacitet men inte genomförande – Ex symtomlös HIV person som inte får arbete Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Presentation av utredningsresultat • Ofta en multiprofessionell bedömning som ställs samman i en ”syntes”: – – Patientens ”problem” Kartläggning av hinder och resurser Uppställning av övergripande mål Uppställning av delmål, fördelning av ansvar Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Anpassa informationen till patientens ”nuläge” • Möt patienten i hans/hennes egen föreställningsvärld • Anpassa information till det aktuella stadiet i den psykologiska krisen Anpassning Chock Reaktion Acceptans Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Att försätta patienten i ”rehabilitation mode” • Otillräcklig kunskap om skada och prognos, svårbegripliga symtom, orealistisk uppfattning om egen förmåga - ideliga krockar med verkligheten, stress - frustration - dålig kontroll - depression ångest Information och dialog, verbal och praktisk • God kunskap om tillståndets natur och prognos, symtomen går att förstå, god realitetsanpassning och realistiskt hopp, realistiska mål, god kontroll, beredskap att möta krockar med verkligheten, self -efficacy Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Intervention vid svår skada • Säkra basala funktioner: näringsintag, elimination, dygnsrytm, smärta, förflyttning, kommunikation, orientering…. . • Optimera kvarvarande funktioner, hitta alternativa strategier - hjälpmedel • Optimera omvårdnadssituationen • Anpassning till boende, sociala kontakter, ekonomiskt stöd Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Exempel: Svår hjärnskada • Säkra basala kroppsfunktioner – optimerar underlag för vidare rehab • Funktionsdiagnostik, exvis – Skador retikulära ascenderande systemet koma, sällan > 4 -5 veckor – Akinetisk mutism – Minimalt responsivt tillstånd – Locked in – Vegetativt tillstånd Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Svår hjärnskada, håll koll på…. . . • • Infektioner Tromboembolism Dysautonomi Tonusrubbning Malnutrition Epilepsi Hydrocephalus Intrakraniell tryckstegring • Respiratoriska störningar Neurogen blåsrubbning • Gastrointestinala rubbningar • Motorikstörning • Periartikulär bennybildning • Hormonella rubbningar Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Hjälpmedel • Tekniska hjälpmedel förskrivs i regel av arbetsterapeut i kommunen • Hörcentral • Syncentral • Taltjänst • Kan ibland ha avgörande betydelse för funktion och oberoende • Felaktig förskrivning kan ibland förstärka sjukidentifikation Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Lagstiftning • HSL - innehåller prioriteringsregler • LSS Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade – Rättighetslag • personkrets 1 betydande utvecklingsstörning • personkrets 2 betydande begåvningsmässigt hinder efter förvärvad hjärnskada • personkrets 3 andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som ger betydande störningar i daglig livsföring Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
LSS, tillämpas mest i kommunen (rödmarkerad tillämpliga för vuxna) • • Rådgivning och annat personligt stöd Personlig assistans (<65 år, LASS om behov > 20 t/vecka) Ledsagarservice Kontaktperson (”medmänniska” eller stödfamilj mm) Avlösarservice i hemmet Korttidsservice utanför egna hemmet Kortidstillsyn för skolungdom över 12 år Boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdom • Boende med särskild service för vuxna eller annan särskild bostad (gruppbostad, servicebostad) • Daglig verksamhet (personkrets 1 och 2) Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Team definition • Ett team är ett mindre antal människor med kompletterande kunskaper som tillsammans arbetar mot ett gemensamt mål och har ömsesidigt ansvar för att det uppnås » enligt Katzenbach och Smith 1993 Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Juridiskt ansvar vid teambehandling • Lagar och författningar: Hälso och sjukvårdslagen, Lagen om yrkesverksamhet på hälso och sjukvårdens område, Socialstyrelsens författningssamling • All sjukvårdspersonal har enskilt ansvar för utredning, diagnos, behandling. Oklart för team med konsensus-strävan • Ansvaret kopplad till åtgärd, man kan reservera sig, läkaren har övergripande ansvar och ”superkonsultansvar” Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
Litteratur • • • Om LSS: http: //www. socialstyrelsen. se/Publicerat/2007/9456/HTML. htm Borg, Gerdle, Grimby, Sunnerhagen: Rehabiliteringsmedicin i teori och praktik. Studentlitteratur 2006 Höök: Rehabiliteringsmedicin Liber 2001 Lundgren, Molander: Teamarbete i medicinsk rehabilitering. Liber 2008 Vahlne-Westerhäll. Arbets (o) förmåga. Santérus förlag. 2008 Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010
- Slides: 47