REHABILITACION EN TRAUMA DE MANO MEDICINA FISICA Y

REHABILITACION EN TRAUMA DE MANO MEDICINA FISICA Y REHABILITACION ISSS Dr. Carlos Alexander Vigil Sánchez Marzo 31 de 2014

TUS MANOS Cuando tus manos salen, y amor, hacia las mías, qué me traen volando? Por qué se detuvieron en mi boca, de pronto, por qué las reconozco como si entonces antes, las hubiera tocado, como si antes de ser hubieran recorrido mi frente, mi cintura? Su suavidad venía volando sobre el tiempo, sobre el mar, sobre el humo, sobre la primavera, y cuando tú pusiste tus manos en mi pecho, reconocí esas alas de paloma dorada, reconocí esa greda y ese color de trigo. Pablo Neruda (Chile)

Michelangelo Manos. Detalle de la Creación de Adán. Río Pinturas canyon, Argentina

Las manos de mi madre Manos las de mi madre, tan acariciadoras, tan de seda, tan de ella, blancas y bienhechoras. ¡Sólo ellas son las santas, sólo ellas son las que aman, las que todo prodigan y nada me reclaman! ¡Las que por aliviarme de dudas y querellas, me sacan las espinas y se las clavan en ellas! Yo que llevo en el alma las dudas escondidas, cuando tengo las alas de la ilusión caídas, ¡Las manos maternales aquí en mi pecho son como dos alas quietas sobre mi corazón! ¡Las manos de mi madre saben borrar tristezas! ¡Las manos de mi madre perfuman con terneza! Alfredo Espino (El Salvador)

INTRODUCCION • Las funciones de la mano son múltiples: es un auténtico órgano de los sentidos, más digno de confianza, según Santo Tomás, que la propia vista; además de la percepción sensitiva, realiza una manipulación exploradora en la que la gnosis y la praxis actúan simultáneamente. Enciclopedia Médico-Quirúrgica : Mano y muñeca traumáticas J. Delprat, M. Rongières, M. Mansat. 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

INTRODUCCION • El pulgar se despega de los demás dedos para jugar frente a frente, con el índice o con el medio, formando pinzas variadas. • Hay prensiones sin pulgar: no tienen ni la precisión, ni la fuerza, ni la apertura de las polidigitales. • Mientras el índice puede ser sustituido fácilmente por el dedo medio para una pinza fina, el meñique no puede ser remplazado por el anular en la estabilización de una prensión de fuerza que, de hecho, precisa la participación activa de los dos últimos dedos. Enciclopedia Médico-Quirúrgica : Mano y muñeca traumáticas J. Delprat, M. Rongières, M. Mansat. 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

DEFINICION • Las lesiones traumáticas de mano se refieren a todo daño ocasionado por agente externo de forma aguda a la mano, se considera el espacio anatómico comprendido de los metacarpianos a las falanges distales que incluyen lesiones del lecho ungueal.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACION • Reducir o controlar el edema. • Mantener o aumentar el movimiento. • Mantener o aumentar la función. • Mantener o aumentar la sensibilidad. • Controlar o disminuir el dolor. • Mantener o mejorar las habilidades físicas de la vida diaria, retornar al trabajo.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACION • La rehabilitación de la mano es indispensable, pues condiciona tanto el éxito del tratamiento quirúrgico como la preservación de la función. • Generalmente se considera difícil porque sus errores pueden tener consecuencias graves. • Requiere mucho tiempo, un material ergoterapéutico y ortésico mínimo y, sobre todo, un planteamiento que permita ganarse la confianza del usuario y obtener su total colaboración. Enciclopedia Médico-Quirúrgica: Rehabilitación de las lesiones de la mano y la muñeca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren) J. Delprat M. Mansat M. Romain Y. Allieu 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

COMPLEJIDAD FUNCIONAL • La mano es un órgano de la praxis, de la acción en el mundo exterior, así como un órgano de expresión y comunicación y un órgano sensorial, de la gnosis, del conocimiento objetivo. • La mecanoterapia analítica no es en este caso más que una ergoterapia carente de interés. • La realización del gesto, que conlleva un proyecto de expresión en el que se asocian gnosis y praxis. Enciclopedia Médico-Quirúrgica: Rehabilitación de las lesiones de la mano y la muñeca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren) J. Delprat M. Mansat M. Romain Y. Allieu 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

Enciclopedia Médico-Quirúrgica: Rehabilitación de las lesiones de la mano y la muñeca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren) J. Delprat M. Mansat M. Romain Y. Allieu 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

REDUCIR O CONTROLAR EL EDEMA. • La presencia de edema puede prolongar la limitación de la función, muchas veces aumentar el dolor. • Los vendaje post operatorios tiene un tamaño voluminoso y compresivo, y se destaca la elevación del miembro para controlar el edema. • Se enseña al usuario evitar posiciones en las cuales el miembro lesionado se encuentre en declive.

MANTENER O AUMENTAR EL MOVIMIENTO • Durante la etapa inflamatoria y fibroplastia se estimula el movimiento activo y pasivo de las articulaciones no afectadas para limitar la formación de adherencias a las estructuras no dañadas adyacentes. • El momento de inicio de los programas de movimiento con usuarios que han sido sometidos a procedimientos extensos de revascularización, como re implante o trasplante debe ser cuidadosamente coordinado con el cirujano a cargo. • Entre la 3° y 4° semana post operatoria.

MANTENER O AUMENTAR LA FUNCIÓN • Hacia la 8° semana del post operatorio pueden agregarse actividades graduadas de resistencia al programa de tratamiento. • Se sugiere ser prudentes al momento de iniciar esta fase.

MANTENER O AUMENTAR LA SENSIBILIDAD • Sensibilidad capacidad de recibir estímulos y responder a ellos • Sensación sentimiento o conciencia. • Programas de reeducación sensorial reentrenan al cerebro para interpretar y reconocer patrones alterados que son un resultado de lesión de nervios periféricos. • Se utilizan actividades de localización por tacto y discriminación de la textura y forma en el proceso de reentrenamiento.

CONTROLAR O DISMINUIR EL DOLOR • Un adecuado uso de una escala de dolor. • Brindar medios físicos para disminución del dolor

TRATAMIENTO DE LA RIGIDEZ CONSTITUIDA Acción y límites de la rehabilitación • Los trabajos de Madden han demostrado que el tejido cicatricial, elemento fundamental en la formación de rigideces, es modelable y mecanizable durante meses y que el mejor medio para modificar su estructura es someterlo a una tensión constante y débil. • Se lleva a cabo colocando una ortesis y realizando maniobras previas y simultáneas con el fin de facilitar la flexibilidad; una vez retirada la ortesis, se realizarán ejercicios activos gestuales. Enciclopedia Médico-Quirúrgica : Mano y muñeca traumáticas J. Delprat, M. Rongières, M. Mansat. 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

TÉCNICAS ORTESIS Y MOVIMIENTO ACTIVO GESTUAL DE TIPO ERGOTERÁPICO • Dinámica y cuya elasticidad ejerce una tensión continua sobre las estructuras anatómicas. • Debe tener en cuenta los límites de tolerancia de las estructuras anatómicas: presión cutánea admisible y presión a nivel de los tejidos profundos. • La dirección de la fuerza ejercida sobre los tejidos debe estar perfectamente definida. • La necesidad de orientar correctamente el vector de tensión perpendicularmente a la estructura ósea afectada a veces hace necesario el uso de outtrigger (A), que desvía la fijación de la tracción, o el uso de una polea correctora (B) Enciclopedia Médico-Quirúrgica : Mano y muñeca traumáticas J. Delprat, M. Rongières, M. Mansat. 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

TÉCNICAS ORTESIS Y MOVIMIENTO ACTIVO GESTUAL DE TIPO ERGOTERÁPICO • La función es aumentar progresivamente una amplitud articular, ortesis puede ser de dos tipos distintos. • Una férula moldeada en posición máxima que se lleva durante varias horas, durante la noche por ejemplo, o a veces de forma permanente y que se modifica cuando resulta demasiado fácil de llevar, cosa que suele ocurrir cada 2 o 4 días. • Yeso de Bell para el tratamiento de las rigideces inveteradas. Estos yesos se renuevan a medida que los progresos lo permiten. Enciclopedia Médico-Quirúrgica : Mano y muñeca traumáticas J. Delprat, M. Rongières, M. Mansat. 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

TÉCNICAS ORTESIS Y MOVIMIENTO ACTIVO GESTUAL DE TIPO ERGOTERÁPICO • Tabla oblicua que permite al herido fijar sus articulaciones metacarpofalángicas en flexión con un esfuerzo del brazo, localizando así la acción de los flexores sobre las interfalángicas (aquí las del V dedo). Enciclopedia Médico-Quirúrgica : Mano y muñeca traumáticas J. Delprat, M. Rongières, M. Mansat. 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

TÉCNICAS ORTESIS Y MOVIMIENTO ACTIVO GESTUAL DE TIPO ERGOTERÁPICO • El crutch de Swanson es un accesorio pequeño, que contribuye a la rehabilitación, en el presente caso estabilizando la primera falange a fin de centrar el esfuerzo del movimiento activo en la interfalángica proximal.

TÉCNICAS TERAPIA OCUPACIONAL A. Dos ejercicios de ludoterapia. Damas magnéticas, aquí prensión policidigital I-II. B. Blow-football de Wynn-Parry , que mediante peras y distintas posturas, permite hacer trabajar prensiones diferentes, digitopalmares o policidigitales. Enciclopedia Médico-Quirúrgica : Mano y muñeca traumáticas J. Delprat, M. Rongières, M. Mansat. 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

TÉCNICAS TERAPIA OCUPACIONAL A. Hacer presión sobre la pelota (ejercicio de fortalecimiento) B. Efectuar movimientos máximos de dedos (movilidad completa) Diagnóstico y Manejo Integral de las lesiones traumaticas de la mano del adulto. Guia practica clínica. Número de Registro IMSS-065 -08

TÉCNICAS TERAPIA OCUPACIONAL C. Pellizcar la plastilina en repetidas ocasiones (pinza digital) D. Accesorio auxiliar para los ejercicios de fortalecimiento, se utiliza en la etapa final del programa de terapia física Diagnóstico y Manejo Integral de las lesiones traumaticas de la mano del adulto. Guia practica clínica. Número de Registro IMSS-065 -08

RIGIDEZ CONSTITUIDA: FUNCIÓN Y LÍMITES DE LA REHABILITACIÓN Enciclopedia Médico-Quirúrgica: Rehabilitación de las lesiones de la mano y la muñeca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren) J. Delprat M. Mansat M. Romain Y. Allieu 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París

PROTOCOLOS DE REHABILITACION • A los 21 días valorar el retiro de la inmovilización, e iniciar con hidroterapia siguiendo con ejercicios de movilidad activa a tolerancia de la mano incluyendo el segmento afectado. • Aplicar crioterapia en forma intermitente directamente en el sitio lesionado por espacio de 10 minutos repetido tres veces al día, seguido de movilización progresiva de las articulaciones no afectadas. • De los 7 a 10 días iniciar con baños de contraste al segmento afectado que consisten en sumergir en forma alterna en agua caliente (5 min. ) y agua fría (2 min. ) hasta completar 20 minutos de inmersión diariamente, seguido de movilización activa a segmentos proximales y dístales. Diagnóstico y Manejo Integral de las lesiones traumaticas de la mano del adulto. Guia practica clínica. Número de Registro IMSS-065 -08

PROTOCOLOS DE REHABILITACION • En casos de alteración de la sensibilidad de acuerdo a la innervación de la mano, se recomiendan las técnicas de desensibilización: • Diferentes texturas (terciopelo, satín, franela, mezclilla, jerga, fibra verde), • Un cepillo de cerdas naturales suaves; se aplican de la mas suave a la mas áspera, cada una 10 veces sobre la región afectada, y la zona con alteración de la sensibilidad en sentido de distal a proximal que puede extenderse hasta 15 cm mas allá de la lesión. • Las sesiones concluyen con la textura que el paciente presente incomodidad y paulatinamente incrementar las más ásperas hasta terminar con el uso del cepillo. Se complementa con la inmersión del segmento sensible en un recipiente con semillas (fríjol, lenteja, mijo, arroz, maíz), además de golpeteo suave en el área afectada. Diagnóstico y Manejo Integral de las lesiones traumaticas de la mano del adulto. Guia practica clínica. Número de Registro IMSS-065 -08

PROTOCOLOS DE REHABILITACION • Se recomienda valorar las funciones básicas de mano: oponencia, prensión esférica, cilíndrica y de gancho, en caso de limitación o ausencia de dichas funciones iniciar reentrenamiento de funciones básicas de mano • En caso de lesiones tendinosas, previa aplicación de frío local se deberá realizar movilización pasiva protegida evitando incrementar el dolor en el segmento lesionado, efectuando 10 repeticiones tres veces al día. Diagnóstico y Manejo Integral de las lesiones traumaticas de la mano del adulto. Guia practica clínica. Número de Registro IMSS-065 -08