Rehabilitacin Respiratoria en el Adulto Mayor Centro de

Rehabilitación Respiratoria en el Adulto Mayor Centro de Investigaciones sobre: Longevidad, Envejecimiento y Salud. CITED. Dra. Sonia Turro Sotolongo. Dra. Susana Hierrezuelo Cortina.

Década del 50 • Barach y cols, admiten mejoría de la capacidad en pacientes con EPOC que permanecian activo. • Pierce y cols comprueban mejoría después de un programa de entrenamiento sin mejorar los valores funcionales. • Paez y cols sientan las bases fisiológicas del entrenamiento físico en pacientes con enfisema.

• Nicholas y cols, encuentran que el entrenamiento aumenta la capacidad del trabajo físico y el consumo de oxigeno • Se define el concepto de rehabilitación respiratoria.

En los últimos 3 lustros con el auge de la MFR en Europa y EU los trabajos se multiplican y concuerdan que los programas de Rehabilitación respiratoria tienen efectos beneficiosos sobre • Capacidad de esfuerzo. • Disnea. • Esfera Psicológica.

Concepto de Rehabilitación respiratoria. • Un arte de la práctica médica en el que se formula un programa multidisciplinario adaptado a cada individuo , por el que mediante un diagnóstico preciso, un tratamiento, un soporte emocional y educación, estabiliza o corrige los aspectos fisio y psicopatológicos de las enfermedades pulmonares y pretende devolver al paciente la máxima capacidad funcional posible que le permita su incapacidad pulmonar y su estado general. (American College of Chest Physicians 1974)

Alteraciones pulmonares en la senectud Vias aereas • Aumento de la rigidez de la pared • Menor eficacia del aparato mucociliar. • Hiperplasia glandular con hipersecreción Parenquima Pared toracica -Perdida de la elasticidad. -Osteoporosis. -Dilatación de los conductos alveolares y aumento de su tamaño. -Cambio de las fibras colagenas. -Calcificación. de los cartilagos costales -Hipotonia e hipotrofia muscular. -Deformidades ENFISEMA SENIL

Modificaciones funcionales • Capacidad vital(CV) entre 19 y 35 ml/año a partir de los 35 años. • Volumen espiratorio forzado(VEF) en un seg 30 ml/año en hombres no fumadores. • Indice de Tiffereau o VEF 1/CV. • VR (hasta 30 -40%) • Capacidad residual funcional • El PH y la PCO 2 no se modifican. • La PO 2 disminuye estimado en 0, 42 mm Hg por año.

Objetivos de la Rehabilitación respiratoria en geriatría • Mejorar le eficacia de la ventilación • Facilitar el aclaramiento mucociliar • Reacondicionamiento de los músculos respiratorios. • Aumento progresivo de la tolerancia al ejercicio • Mejorar la eficiencia en las AVD. • Reducir la ansiedad y aumentar la autoestima

• Estado de enfermedad caracterizado por obstrucción crónica del flujo aéreo por bronquitis crónica y/o enfisema. (American Thoracic Society)

Etiopatogenia del EPOC. Factores exógenos Factores endogeno • Familiares • Tabaco. Déficit de alfa 1 • Contaminación antritripsina. atmosférica. Mucoviscidosis. • Clima • Infección bronquial.

• • • Disnea. Tos. Expectoración. Estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal. Patrón ventilatorio. Ruidos respiratorios. Musculatura respiratoria. Volúmenes y flujos pulmonares. Maniobra inhalatoria. Saturación de oxigeno. Capacidad funcional y tolerancia al ejercicio.

Valoración de la disnea

Escala de Disnea de la ATS Magnitud Nada Leve Moderada Grado Características 0 Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes. 1 Al caminar rápido en plano o subir leve pendiente. 2 Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. Grave 3 No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea. Muy Grave 4 Disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse.

Escala de Sadoul de valoración de la disnea Grado 0. Ausencia de disnea. Grado 1. Disnea después de esfuerzos importantes o subir dos pisos de escaleras. Grado 2. Disnea al subir un único piso de escaleras o con la marcha rápida en una ligera subida. Grado 3. Disnea durante la marcha normal por terreno llano. Grado 4. La disnea se manifiesta con la marcha lenta. Grado 5. Disnea ante los mínimos esfuerzos.

• • • Disnea. Tos. Expectoración. Estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal. Patrón ventilatorio. Ruidos respiratorios. Musculatura respiratoria. Volúmenes y flujos pulmonares. Maniobra inhalatoria. Saturación de oxigeno. Capacidad funcional y tolerancia al ejercicio.

Musculatura respiratoria Clasificación de los procedimientos de valoración de la musculatura respiratoria Analíticos: Analíticos Valoran de forma aislada cada uno de los músculos que intervienen en la respiración: Manuales: Valoración del diafragma y del transverso. Instrumentales: Estudio de la señal electromiográfica emitida por el músculo durante su contracción. Globales: Valoran de forma conjunta la musculatura respiratoria: 1. Métodos para medir la fuerza muscular (la determinación de la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima). 2 -Métodos para medir la resistencia muscular (la determinación de la máxima ventilación voluntaria).

Volumenes y flujos pulmonares Espirometría CT-Capacidad total CV-Capacidad vital. CI-Capacidad inspiratoria. CR-Capacidad residual VT-Volumen tidal VRI-Volumen de reserva Inspiratoria. VRE-Volumen de reserva espiratoria. VR-Volumen residual. Espirometría forzada. CVF-Capacidad vital forzada VEF 1 -Volumen espiratorio forzado en 1 seg. VEF 1CVF%-Indice de Tiffereau. . (<70%) FEF 25 -75% FEP-Flujo espiratorio pico. MVV-Máxima ventilación voluntaria. VEF 1<80%-Obstrucción al flujo aéreo

• • • Disnea. Tos. Expectoración. Estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal. Patrón ventilatorio. Ruidos respiratorios. Musculatura respiratoria. Volúmenes y flujos pulmonares. Maniobra inhalatoria. Saturación de oxigeno. Capacidad funcional y tolerancia al ejercicio.

Valoración de la capacidad y tolerancia al ejercicio • Test de los 6 -12 minutos caminando(shultte walking test). • Prueba de esfuerzo(60 -70%) de la maxima predicha.

Programa de Rehabilitación: EPOC PREMISAS: 1 -Tener definido los objetivos. 2 -Contar con infraestructura para llevarse a la práctica 3 -Elementos que permitan valorar los resultados.

Objetivos: Generales: * -Evaluar y monitorizar el deterioro fisiológico producido por la enfermedad. * Aliviar los síntomas físicos y psicológicos. * Devolver al paciente la máxima capacidad funcional posible. * Promover la reintegración social

Específicos: * * * Mejorar la alteración fisiológica. Disminución de la morbimortalidad. Disminución de los ingresos. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Mejorar la calidad de vida. * Individuales: * Deben ser a corto y largo plazo. * Tener en cuenta las necesidades y capacidades del paciente. * Deben ser compartidos y discutidos con la flia

• • • Educación del paciente y la familia. Control dietético. . Técnicas de fisioterapia respiratoria. Técnicas de entrenamiento al ejercicio. Técnicas de entrenamiento de la musculatura respiratoria. • Evaluación psicosocial. • Oxigenoterapia. • Tratamiento farmacológico. • Asistencia a domicilio. Son diseñados individualmente y desarrollados en modalidad de trabajo grupal.

• Equipo multidisciplinario. Selección del paciente • Medidas terapéuticas. Evaluación del pte. Reacondicionamiento físico y psicosocial. • Régimen de Tratamiento Hospitalario Ambulatorio

Selección del paciente Cualquier EPOC es candidato • EPOC sintomático pese al tratamiento farmacológico. • Limitación funcional como consecuencia de la enfermedad. • Estabilidad clínica. • Abandono de habito tabáquico. • Psiquicamente estable con capacidad de comprensión adecuada. • Motivado a realizar tratamiento. • Ausencia de enfermedades asociadas. • Situación socio-familiar adecuada.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Valoración clínica – Historia clínica completa – Exploración física general – Evaluación de la disnea. Valoración Radiológica Evaluación nutricional Electrocardiograma Estudio de la función pulmonar -espirometria, gasometria, prueba de esfuerzo Evaluación de la calidad de vida Evaluación psico social

Alteraciones permanentes o transitorias que contraindican el ingreso de un paciente a un programa de Rehabilitación Respiratoria 1 -Tratornos psiquiatricos severos -Demencia -Sindrome mental organico. 2 -Condición médica inestable o no compensada. -ENFERMEDADES CORONARIAS. -ICC -Corpulmonar. -Abuso de sustancias adictivas. -Disfunción Hepática -Neoplasias y metastasis -Secuelas de ACV. -Enfermedades osteomioarticulares

Fisioterapia respiratoria en la EPOC Aunque no existe una definición establecida, podríamos decir que la fisioterapia respiratoria es “el arte de aplicar unas técnicas físicas basadas en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, y en la atención psicoemocional del paciente para prevenir, curar o, algunas veces, tan sólo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar”. Objetivos ¶ Mejorar el aclaramiento mucociliar. ¶ Optimizar la función respiratoria por medio de un incremento en la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica. .

Técnicas de fisioterapia respiratoria • Técnica de aclaramiento mucociliar. • Técnicas de reeducación respiratoria • Entrenamiento muscular. A)De los músculos respiratorios. B)Miembros inferiores. C)Miembros superiores.

a-Las que utilizan ondas de choque( vibración , percución y flutter) b-Las que utilizan la gravedad(drenaje postural) c-Las que utilizan las variaciones del flujo aéreo. (tos, presiones torácicas, PEP(Presion positiva espiratoria), técnica de espiración forzada -TEF- y el drenaje autogénico -DA. d. - Técnicas que utilizan presión positiva en la vía aérea: PEP, CPAP, BIPAP.

1. - Respiración diafragmática. 2. - Respiración a labios fruncidos(que se enseña conjuntamente con la anterior 3. - Movilizaciones torácicas dirigidas.

Incremento del trabajo respiratorio Alteracion en la mecanica de los musculos. EPOC Cambios intrinsecos pulmonares Ejercicios de suficiente intensidad , duracion y frecuencia para el entrenamiento

• De músculos respiratorios: Existen dos tipos de entrenamiento muscular: fuerza y resistencia. Fuerza: puede lograrse respirando contra resistencia con régimen de pocas repeticiones y altas cargas. . Resistencia: Existen 2 técnicas : a volumen mediante hiperventilación isocapnica y la segunda técnica a resistencia haciendo respirar al paciente a través de orificios de diferentes calibres o de dispositivos que exigen un umbral de presión predeterminado La modalidad más sencilla de desencadenar hiperventilación de forma espontanea sería mediante la realización de ejercicio corporal global, caminatas etc. • • Miembros inferiores: Tapiz rodante o ciclo ergometro, andar, subir escaleras. (A un % suficiente según prueba de esfuerzo o síntomas ). Miembros superiores : Movimientos sin soporte con pequeños pesas o barras o con apoyo o soporte.

Contraindicaciones del entrenamiento muscular • • • Fallo respiratorio agudo Fatiga muscular Fallo cardiaco Hipertensión pulmonar. Arritmias severas Enfermedades coronarias

Criterios de indicación de oxigeno continuo domiciliario • Pa. O 2<55 mm. Hg • Pa. O 2 entre 55 -60 mm. Hg en presencia de: -Hipertensión pulmonar. -Cor pulmonar crónico. -ICC -Arritmias -Hto>55 NORMAS DE CUMPLIMIENTO. • Flujo suficiente para alcanzar Sa. O 2>90 • Utilización durante 16 horas al día. • Cumplimiento correcto.

♦ ♦ ♦ Mejora la disnea. Disminuye la hospitalización. Acuden menos a las urgencias. Mas independencia en las AVD. Mejora la ansiedad Aumenta la tolerancia al ejercicio ♦ Mejor calidad de vida.

BALNEOTERAPIA • Aguas sulfurosas: Frena la hipersecreción. • Aguas cloradas: Humectante. Climatoterapia. • Curas en mesetas o valles: Clima seco. Helio talasoterapia.