REGISTROS DE ENFERMERA Magdalena Tapia Matrona REGISTROS La

REGISTROS DE ENFERMERÍA Magdalena Tapia Matrona

REGISTROS: • La ficha clínica es un registro escrito de la historia del paciente, su estado actual, diagnósticos, tratamientos y evolución. • Existen distintos formatos según el lugar de trabajo, pero siempre se deben realizar anotaciones sobre las intervenciones realizadas al paciente.

PROPÓSITOS DE LOS REGISTROS: • • Comunicación Documentación legal Investigación Estadísticas Educación Auditoria Planificación de los cuidados

• La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de varias secciones.

Tipos de formularios • • Ficha clínica Hoja de evolución Hoja de curva Hoja de enfermería

• En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).

• - el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico). - los diagnósticos. - las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). - los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso). - las hojas del Servicio de Estadísticas. - hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales). Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más importante

ROL DEL TGO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA

ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS: • • • Asistir a reuniones citadas Informar desperfecto en instalaciones, planta física u equipos Colaborar en actualización de normas, procedimientos y formularios Informar de fallas de material, insumos a matrona de la sala Asistir a cursos, talleres u otros en la Unidad. Mantener stock de insumos y ropa

Actividades clínicas • • Entregar y recibir turno Leer y cumplir indicaciones del plan de enfermería – – – • • CSV Aseo y confort Administración de medicamentos Alimentación Antropometria Informar a matrona cualquier alteración detectada Recepcionar al RN que ingresa: – – Verificar brazalete Verificar sexo Realizar CSV Realizar registro en ficha clínica (importante hora de ingreso)

Actividades clínicas: • • Realizar traslado de RN a exámenes u otros Colaborar en la visita médica y de matrona Colaborar en la toma de muestra de exámenes Prepara y administrar medicamentos (vía oral e IM) • Colaborar en procedimientos • Registrar todas las actividades • Realizar rutinas de la sala

Actividades educativas: • Educar a la madre en : – Técnica de lactancia materna – Control de temperatura – Muda – Aseo de cordón – Aseo corporal • Colaborar en la docencia de alumnas