Registreren en coderen in de huisartsenopleiding HOVUmc ANHVUmc

Registreren en coderen in de huisartsenopleiding HOVUmc ANH-VUmc Wim Willems

Coderen in de huisartsopleiding Aios moet consult informatie produceren - 1 ste half jaar - Aantal contacten (consult, visite, telefonisch) - Aantal contacten per ICPC

Programma - Coderen / registreren: waarom? (30 minuten) - Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (30 minuten) - Coderen / registreren: terug naar het HIS (20 minuten) - Coderen in de opleiding (10 minuten)

Registreren & coderen De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10

Registreren & coderen De kwaliteit van mijn manier van coderen: 0 - 10

Voordelen van goed registreren - Geheugensteun - Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst) - Overdraagbaar in waarneemsituaties (ook aios !) - Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties) - Bewijs bij juridische kwesties - Wettelijke verplichting (WGBO / WBP) - Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid) - ……….

(Ademd) / Adepd – richtlijn 2004 / 2009 Relevante gegevens Plaats in het EMD Klachten / ziekten / aandoeningen Episode(lijst) Contactgegevens nieuwe of Deelcontact bestaande klacht Voorschrijven Voorschriftenarchief Aanvullend onderzoek (aanvragen/resultaten) Diagnostisch archief Verwijzingen / resultaten van verwijzingen Correspondentiearchief Contextuele informatie Attentie / kop / memo Van 2010 Ingrepen ADEPD-richtlijn: NHG-site

Voordelen van ICPC-coderen - Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) - Eigen statistiek / jaarverslag - Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult - Accreditatie - Onderwijs - Onderzoek - (Verzekeraars? )

Nadelen van ICPC-coderen - Tijd? - Zinvol? - Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer”

Beperkingen ICPC - Niet alles laat zich coderen - Enkele vreemde constructies - Grijs gebied / interpretaties mogelijk Codeerregels

Geschiedenis ICPC 70 -er jaren: ICD 1987 ICPC-1 (WONCA) 1998 ICPC-2 (relatie ICD-10) gebruik: vooral Europa en Australië

ICPC: hoofdstukken en componenten • 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen • 7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn. verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6) • Componentennummers: 01 -29 symptomen/klachten 70 -99 ziekten • Subcodes (Nederlands)

ICPC: hoofdstukken A. Algemeen P. Psychische problemen B. Bloed(vorming), immuunstel R. Luchtwegen D. Spijsvertering T. Endocrien, voeding, stofwisseling F. Oog U. Urinewegen H. Oor W. Zwangerschap, geboorte, bevalling K. Cardiovasculair X. Geslachtsorganen vrouw L. Bewegingsapparaat Y. Geslachtsorganen man N. Zenuwstelsel Z. Sociale problemen S. Huid

ICPC: componenten component omschrijving componentnummer regel SOEP 1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E 2 Diagnostische / preventieve verrichtingen 30 t/m 49 O 3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P 4 Uitslagen onderzoek 60, 61 O 5 Administratie 62 P 6 Verwijzingen / andere contactredenen 63 t/m 69 P 7 Omschreven ziekten 70 t/m 99 E

Bronnen - Richtlijnen coderen ANH - Eigen HIS-thesaurus - ICPC-1 -NL (NHG 2009)

Waarom codeerafspraken? Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p. a. , bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. P. isdn-zalf + laxans

Waarom codeerafspraken? Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p. a. , bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. D 95. 01 fissura ani P. isdn-zalf + laxans

Waarom codeerafspraken? Man 32 jaar S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3 -4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het hart is. O. RR 132/86, pols 84/min r. a. . Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning. E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Vraag: ICPC?

Waarom codeerafspraken? A 11 Pijn op de borst NAO K 01 Pijn toegeschreven aan hart K 24 Angst voor hartziekte L 04 Symptomen klachten / borstkas

Meest relevante codeerregels 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding 2 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / wees zuinig met A-codes 3 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen 4 ICPC-angst (. . 26 /. . 27) = Bezorgdheid = Vragen over

Casus Vrouw 32 jaar S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB. O. E. wrs. blaasontsteking P. komt morgen urine brengen Vraag: ICPC?

Casus U 01 Pijnlijke mictie U 02 Frequente mictie / aandrang U 05 Ander mictieprobleem U 07 Andere symptomen/klachten urine U 27 Angst voor andere ziekte urinewegen U 50 Verzoek medicatie urinewegen U 71 Cystitis/ andere urineweginfectie

Casus U 01 Pijnlijke mictie U 02 Frequente mictie / aandrang U 05 Ander mictieprobleem U 07 Andere symptomen/klachten urine U 27 Angst voor andere ziekte urinewegen U 50 Verzoek medicatie urinewegen U 71 Cystitis/ andere urineweginfectie

Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” = Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk

Casus U 01 Pijnlijke mictie U 02 Frequente mictie / aandrang (pijn op voorgrond) U 05 Ander mictieprobleem (te weinig specifiek) U 07 Andere symptomen/klachten urine (geen klacht urine) U 27 Angst voor andere ziekte urinewegen (te verdedigen) U 50 Verzoek medicatie urinewegen (geen code voor E-regel) U 71 Cystitis/ andere urineweginfectie (te vroeg)

Casus Man 32 jaar S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is. O. RR 132/82, pols 76/min P. Zonodig nog een keer afspraak maken Vraag: ICPC?

Casus A 27 Angst voor andere ziekte A 97 Geen ziekte K 25 Angst voor hoge bloeddruk K 31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat Vraag: ICPC?

Casus A 27 Angst voor andere ziekte A 97 Geen ziekte K 25 Angst voor hoge bloeddruk K 31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat

ICPC-angst (. . 26 /. . 27) = Bezorgdheid over = Vragen over

Casus A 27 Angst voor andere ziekte (te algemeen, tractus bekend) A 97 Geen ziekte (te algemeen, geen ziekte wel klacht, tractus bekend) K 25 Angst voor hoge bloeddruk K 31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat (geen code E-regel)

A 97 • Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein • De huisarts heeft op de contactreden van de patiënt geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is.

Casus Man 47 jaar S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1 dd 25 mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie. O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -. E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker? ) P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak Vraag: ICPC?

Casus A 80 Trauma/letstel NAO L 15 Symptomen / klachten knie L 78 Verstuiking / distorsie knie L 96 Acuut inwendig knieletsel A 85 Geneesmiddelbijwerking P 07 Verminderd seksueel verlangen P 08 Verminderde seksuele bevrediging Y 07 Impotentie NAO Y 08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

Casus A 80 Trauma/letstel NAO L 15 Symptomen / klachten knie L 78 Verstuiking / distorsie knie L 96 Acuut inwendig knieletsel A 85 Geneesmiddelbijwerking P 07 Verminderd seksueel verlangen P 08 Verminderde seksuele bevrediging Y 07 Impotentie NAO Y 08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

Casus A 80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek) L 15 Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek) L 78 Verstuiking / distorsie knie L 96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel) A 85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1) P 07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde) P 08 Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y 07 Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y 08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

Casus Jongen 3 jaar S. Sedert 2 dagen koorts tot 38, 8 vooral ‘s avonds. Hangerig. Klachten reageren goed, maar tijdelijk, op paracetamol supp’s. Eet en drinkt goed. O. Wat jengelig en zich verzettend kind. Voorzover te beoordelen pulm/tv/farynx gda. Snotneus. Niet meningeaal. E. Viraal infect P. Continueren paracetamol, alarmsymptomen uitgelegd, zo nodig retour, in ieder geval over 3 dagen bij persisterende klachten. Vraag: ICPC?

Casus A 03 Koorts A 76 Andere virusziekte met exantheem A 77 Andere virusziekte nao A 78 Andere infectieziekte R 07 Niezen / neusverstopping R 08 Andere symptomen / klachten neus R 29 Andere symptomen / klachten luchtwegen R 74 Acute infectie bovenste luchtwegen R 83 Andere infectie luchtwegen

Casus A 03 Koorts A 76 Andere virusziekte met exantheem A 77 Andere virusziekte nao A 78 Andere infectieziekte R 07 Niezen / neusverstopping R 08 Andere symptomen / klachten neus R 29 Andere symptomen / klachten luchtwegen R 74 Acute infectie bovenste luchtwegen R 83 Andere infectie luchtwegen

Regel 2 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie Wees zuinig met A-codes

Casus A 03 Koorts (te algemeen, tractus R) A 76 Andere virusziekte met exantheem (geen exantheem, tractus R) A 77 Andere virusziekte nao (te algemeen, tractus R) A 78 Andere infectieziekte (te algemeen, tractus R) R 07 Niezen / neusverstopping (te weinig specifiek, regel 1) R 08 Andere symptomen / klachten neus (te weinig specifiek, regel 1) R 29 Andere symptomen / klachten luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1) R 74 Acute infectie bovenste luchtwegen R 83 Andere infectie luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)

Casus Man 53 jaar S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheid O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +. E. Pneumonie P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag. Vraag: ICPC?

Casus R 02 Kortademigheid R 03 Piepende ademhaling R 05 Hoesten R 78 Acute bronchitis R 81 Pneumonie R 95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

Casus R 02 Kortademigheid R 03 Piepende ademhaling R 05 Hoesten R 78 Acute bronchitis R 81 Pneumonie (E-regel) R 95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+)

Regel 3 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen

Casus R 02 Kortademigheid (te algemeen) R 03 Piepende ademhaling (niet beschreven, te algemeen) R 05 Hoesten (te algemeen) R 78 Acute bronchitis (niet beschreven) R 81 Pneumonie (E-regel) R 95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+)

Casus Vrouw 72 jaar S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3 -4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders. O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda. E. Afvallen, cave ! P. Lab / X-thorax Vraag: ICPC?

Casus A 21 Risicofactor voor kanker A 88 Schadelijk gevolg fysische factor P 17 Tabaksmisbruik R 05 Hoesten R 26 Angst voor kanker luchtwegen R 27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R 84 Maligniteit bronchus / long R 95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T 08 Gewichtsverlies

Casus A 21 Risicofactor voor kanker A 88 Schadelijk gevolg fysische factor P 17 Tabaksmisbruik R 05 Hoesten R 26 Angst voor kanker luchtwegen R 27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R 84 Maligniteit bronchus / long R 95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T 08 Gewichtsverlies

Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding

Casus A 21 Risicofactor voor kanker (te algemeen) A 88 Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium) P 17 Tabaksmisbruik (voor probleemlijst) R 05 Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht) R 26 Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven) R 27 Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven) R 84 Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1) R 95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1) T 08 Gewichtsverlies

Terug naar de casus Man 32 jaar S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3 -4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het hart is. O. RR 132/86, pols 84/min r. a. . Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning. E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Vraag: ICPC?

Terug naar de casus A 11 Pijn op de borst NAO K 01 Pijn toegeschreven aan hart K 24 Angst voor hartziekte L 04 Symptomen klachten / borstkas

Naar de His’en Splits je zelf in groepen volgens het HIS dat je gebruikt Bespreek met elkaar de verschillende codeerproblemen

Coderen in de huisartsopleiding Registratie + codeerafspraken met aios = inwerken

Coderen in de huisartsopleiding Eigen inlogcode aios !

ICPC-vragen w. willems@vumc. nl www. anh-vumc. nl