Region Midtjylland Psykiatri og Social Udvalget vedrrende etiske

Region Midtjylland Psykiatri og Social Udvalget vedrørende etiske dilemmaer i psykiatrien og det specialiserede socialområde 29. september 2011

Beskyttelse af omverden og behandling af patienten 29. september 2011 Mette Brandt-Christensen Overlæge i psykiatri Udvalget vedrørende etiske dilemmaer i psykiatrien og det specialiserede socialområde

Etik og lovgivning • Både etikken og lovgivningen giver svar på normative spørgsmål – dvs. på spørgsmål om hvad vi bør gøre i bestemte situationer. • Etikken forsøger at give grundlæggende og typisk universelle svar på, hvad der er rigtigt og forkert og godt eller dårligt. • Lovgivningen har ofte udgangspunkt i etiske normer, men udtrykker også en politisk konsensus og dermed en historisk specifik afvejning af værdier.

Etik – beskyttelse og behandling • • • Etik og moral - rigtigt og forkert At kende den relevante lovgivning At kende andre relevante regelsæt Sund fornuft og anstændighed Generalisere og falsificere hypoteser – Gælder det samme for mig som for min nabo?

Etik – beskyttelse og behandling • Etik og moral - rigtigt og forkert Fire grundlægende principper: • At gøre godt • Ikke at gøre skade • Retfærdighed • Autonomi

Etik – beskyttelse og behandling • Rigtigt- forkert –forholdet til tid og kultur • ”The law justifies the beating of a lunatic, in such manner as the circumstances may require”. – Thomas Percival, Medical ethics 1803

Retspsykiatri • Strafferetspsykiatri • Civilretspsykiatri Introduktion/ psykiatri/retspsykiatri /overlæge Mette Brandt-Christensen

Retspsykiatri • Historik – Romerretten, de tolv tavlers love, insania: • Furiosi, dementes, mente capti • Cum satis furore ipso puniatur (sygdommen bærer straffen i sig selv) – Eriks sjællandske lov, 13. Årh. , 3. Bog, kapitel 36: • Om mand bliver gal – umyndiggørelse, bindes mm. – Christian V Danske lov 1683: • ”findis nogen rasende, eller galind, da må hvem der vil hannem binde og føre hannem til tinge…at sætte hannem i forvaring” (1 -19 -7)

Retspsykiatri Civilretspsykiatri Historik Lov om Sindssyge personers hospitalsophold (1938) Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1989) Tvang er foranstaltninger, som patienten modsætter sig Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (2006) Tvang er foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger Informeret samtykke

Historiske citater Betryggende retssikkerhed versus adækvat behandling. Hjalmar Helweg, professor i psykiatri v. Rigshospitalet : - ”det er vel et Spørgsmål, om man uden videre bør paalægge en fri Borger at lade sig helbrede, hvis han helst vil være fri” - en god lov, som ”i kortest mulig form skal sige, at de og de personer under de og de omstændigheder har lov til at berøve sindssyge deres personlige frihed og skal yde sikker hed for, at denne myndighed ikke udstrækkes for vidt eller misbruges” (1929)

Beskyttelse af omverden og behandling af patienten Autonomi versus paternalisme. . At holde balancen Etiske dilemmaer uundgåelige

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien • Informeret samtykke – Jf. Sundhedsloven kap. 5, § 15: • Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat iht lov eller af §§ 17 -19 (mindreårige, varigt inhabile, øjeblikkeligt behandl. behov) • Kan efter omstændighederne være skriftligt, mundtligt eller stiltiende

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien • § 5, tvangsindlæggelse • § 10 tvangstilbageholdelse – må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi

§ 5, tvangsindlæggelse § 10 tvangstilbageholdelse, ct: 1. Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet eller (”gule papirer”) 2. Den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre (”røde papirer”).

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien • Retssikkerhedsgarantier – patientrådgiversystemet – klagesystemet – psykiatriske patientklagenævn – ankeinstanser: Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Domstolene

Sundhedsstyrelsen 2000 -2009: Tvangsforansta Antal indlagte ltning personer Antal Andel ptt. berørt af tvangsforanstal Berørt af tvang 2009 26. 014 5551 29. 942 21, 3% 2008 24. 311 5324 27. 192 21, 9% 2007 24. 129 5125 24. 629 21, 2% 2006 24. 308 5161 24. 762 21, 2% 2005 24. 501 5138 23. 150 21, 0% 2004 24. 872 4971 20436 20, 0% 2003 25. 291 5061 22. 363 20. 0% 2002 25. 199 5182 22. 759 20, 6% 2001 25. 132 5496 22. 097 21, 9% 2000 24. 785 4995 23. 894 20. 2%

Sundhedsstyrelsens tvangsregister(1) og Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister (2) samkørt: ogp sykiatriske Centrale Forskningsregister samkørt: Tvangsforansta Antal indlagte ltning personer Antal personer berørt af tvang Antal tvangsforanstal Alle heldøgnsindlægg elser ; hele landet. 2) 2009 26. 014 5551 29. 942 46. 122 2008 24. 311 5324 27. 192 42. 458 2007 24. 129 5125 24. 629 40. 202 2006 24. 308 5161 24. 762 39. 293 2005 24. 501 5138 23. 150 39. 445 2004 24. 872 4971 20436 39. 486 2003 25. 291 5061 22. 363 40. 668 2002 25. 199 5182 22. 759 41. 327 2001 25. 132 5496 22. 097 40. 558 2000 24. 785 4995 23. 894 38. 817

Sundhedsstyrelsens tvangsregister(1) og Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister (2) samkørt: Tvangsforansta Antal indlagte ltning personer (1) Antal personer berørt af tvang (1) Samtlige personer i kontakt med psykiatriske sygehusvæsen (2) Alle heldøgnsindlæ ggelser ; hele landet (2) 2009 26. 014 5551 126. 091 46. 122 2008 24. 311 5324 121176 42. 458 2007 24. 129 5125 116331 40. 202 2006 24. 308 5161 108015 39. 293 2005 24. 501 5138 105303 39. 445 2004 24. 872 4971 101481 39. 486 2003 25. 291 5061 96787 40. 668 2002 25. 199 5182 92846 41. 327 2001 25. 132 5496 90573 40. 558 2000 24. 785 4995 81708 38. 817

Sundhedsministeren er rystet.

Strafferetspsykiatri – Romerretten ((sinds)sygdommen bærer straffen i sig selv) – Mc Naughton rules, test of criminal insanity (1843): it must be clealy proved that at the time of the act. . was labouring under such a defect of reason, from defect of mind, that …. not knowing that what he was doing was wrong” – Bevogtningssygdom – bindegal – bersærk - afsindig – Christian V Danske Lov 1683, 6 -6 -17: – ”skeer drab af nogen i vildelse og raseri, da bør hand ej på livet at straffis, men af sin formue, som hand haver, eller hand derefter bekommer, give til den dødis arvinger fuld mandebod på trende atten lod sølv” – Straffeloven af 1866 med senere revisioner 1930 og 1973/75

Strafferetspsykiatri • Straffelovens § 16: – Personer, der på gerningstiden var utilregnelig pgra sindssygdom eller tilstande, der ganske må ligestilles hermed, straffes ikke. Tilsvarende gælder personer, der var mentalt retarderede i højere grad (IQ op til 50). Befandt gerningsmanden sig som følge af indtagelse af alkohol eller andre rusmidler forbigående i en tilstand af sindssygdom eller i en tilstand, der må ligestilles hermed, kan straf dog pålægges, når særlige omstændigheder taler derfor – Stk. 2 personer, der på gerningstiden var mentalt retarderede i lettere grad (IQ op til 70), straffes ikke, medmindre særlige omstændigheder taler for at pålægge straf. Tilsvarende gælder personer, som befandt sig i en tilstand, som ganske må ligestilles med mental retardering

Strafferetspsykiatri • Straffelovens § 69: – Befandt gerningsmanden sig ved den strafbare handlings foretagelse i en tilstand, der var betinget af mangelfuld udvikling, svækkelse eller forstyrrelse af de psykiske funktioner, og som ikke er af den i § 16 nævnte beskaffenhed, kan retten, såfremt det findes formålstjenligt, i stedet for straf træffe bestemmelse om foranstaltninger som nævnt i § 68, 2. pkt

Kriminalitet og psykisk sygdom : Hvilke psykiske sygdomme: Psykotiske tilstande Skizofreni (0. 5 -1% af befolkningen) Alvorlige personlighedsforstyrrelse (psykopati) ADHD, PTSD, autisme, etc Alkoholmisbrug

Kriminalitet og psykisk sygdom : Hvilke typer kriminalitet: Personfarlig kriminalitet: Drab, drabsforsøg, ildspåsættelse, røveri, sædelighedskriminalitet, trusler om vold, herunder mod offentlig myndighed Andet: Berigelseskriminalitet, narko, mm

Fra Danmarks Statistik: • Drab 2009 • Antal 56 • • Anmeldte 264 • Drabsforsøg 2008 2007 53 250 45 2006 2005 29 53

Fra Danmarks Statistik politi-anmeldelser: 2009 • Sigtelse 2008 sigtelse Straffelovs 491. 792 overtrædel ser 14, 6 % 476. 953 14, 7 % Voldsforbr ydelser 74, 6 % 18. 486 74, 9 % 11, 0 % 449. 429 11, 0 % 17. 968 Ejendomsf 465. 082 orbrydelse r

Fra Danmarks Statistik: • • • • Ialt modtog 138. 236 personer fældende strafferetlige afgørelser I 2009 Heraf iht straffeloven: 28. 491 I henhold til færdselsloven: 97. 288 Andre særlove: 19. 979 Straffelov: Vold, brandstiftelse, røveri. sædelighed mm Særlove: Færdselslov (rusmidler, hastighed) Våbenlov Lov om euforiserende stoffer

Fra Justitsministeriets forskningskontor: I 2008 afsagdes 687 foranstaltningsdomme • • • • 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Antal 362 460 528 579 695 756 584 687 andel m alvorlig persfarlig krim* 174 (48%) 217 (47%) 217 (41%) 225 (39%) 258 (37%) 280 (37%) 230 (39%) 266(39%) vold mod off an 58 (16%) 71 (15%) 107 (20%) 121 (21%) 174 (25%) 184 (24%) 133 (23%) 136 (20%) *: incest, voldtægt, seksualforbrydelser mod børn under 12 år alvorligere vold (straffeloven §§ 244 -245), trusler, vold & trusler mod vidner frihedsberøvelse, fare for andres liv og førlighed, drab og drabsforsøg brandstiftelse og røveri

Fra Justitsministeriets forskningskontor: • • • • • • Incest Voldtægt mv. Samleje med barn mv. Blufærdighedskrænkelse Andre sædelighedsforbrydelser Vold mod tjenestemand Drab Forsøg på drab Simpel vold Alvorligere vold Særlig alvorlig vold Vold i øvrigt Kvalificeret brandstiftelse Brandstiftelse i øvrigt Trusler mv. Tyveri Røveri Andre formueforbrydelser Andre straffelovsovertrædelser Særlovsovertrædelser I alt 1 5 13 3 135 4 5 125 68 3 18 7 45 36 55 69 18 36 20 12 678

Fra Justitsministeriets forskningskontor: • • Begrundelse foranstaltningsdomme, 2008: Straffelovens § 16, stk. 1 Straffelovens § 16, stk. 2 og 2. Pkt. Straffelovens § 69 461 73 144 Ialt 678

Kriminalitet og psykisk sygdom : Psykisk sygdom forbundet med højere kriminalitet Skizofreni forbundet med højere voldsforekomst Drab: 12 % begås af psykisk syge Mænd langt oftere kriminelle end kvinder – gælder også for psykisk syge – DOG: Psykisk syge kvinder 3 gange øget hyppighed af kriminalitet ift ikke-syge kvinder (5 % vs 15%)

Kriminalitet og psykisk sygdom : Vold som symptom på psykisk sygdom Psykisk syge selv i øget risiko for udsættelse for vold ALKOHOL forøget vold hos ALLE – men langt mere hos psykisk syge Psykisk sygdom i fængsler: 4% psykotiske 10% har depressive tilstande 60% har personlighedsforstyrrelser

Etik – kriminalitet, straf, sikkerhed, behandling • Risiko- og farlighedsvurderinger • Tidligere farlig – altid farlig – Videnskab, validitet og sund fornuft – Hvem kan – skal – vil – udtale sig? – På en skala fra 0 til 40? – Forskelligt ved sindssyge og ikke-sindssyge • Eksempler: Palle Sørensen • Conevskij, Anna Linds morder Tarasoff-sagen USA 1969

Etik – beskyttelse og behandling – Ambulant behandling er fremtiden • • • et gode for de fleste, en risiko for en lille gruppe Kommunikation, koordinering, kontinuitet De tre store K´er – samt nogle flere: Kontakt, kontanter, kammerater, Forskning, uddannelse, undervisning, etiske komiteer, – Behandling af patienten – sikkerhed for samfundet

Behandling – tilbud/tvang - retssikkerhed – sikker hed for omverden - en delikat balance

Beskyttelse af omverden og behandling af patienten Tak for idag.

Beskyttelse af omverden og behandling af patienten Fraklip fra det fjerne…….

Fra Danmarks Statistik: • Kriminalitet I DK, 2009, Danmarks Statistik: • • ANMELDTE OG SIGTEDE STRAFFELOVSOVERSTRÆDELSER, stigende tendens I perioden 1999 -2009: • Anmeldelser af vold: 14. 000 I 1999 og 19. 557 I 2006. Let faldende 2008 -2009 • Anmeldelse af vold mod privatpersoner: 8. 937 I 1999 og 11. 635 I 2007. Let faldende 2008 -2009 • Anmeldelse af vold mod offentlig myndighed: 1. 745 I 1999 og 3. 068 I 2007. Let faldende 2008 -2009 • Anmeldte røverier: stigning - fald – kraftig stigning - 2009 højeste antal I 10 år

Tavshedspligt og pligt til at informere • Tavshedspligten forudsætter ikke, at patienten besidder bestemte evner. Den kan især give anledning til problemer i forhold til pårørende og til myndigheder. • Informationspligten og det informerede samtykke er baseret på forestillingen om den habile patient, som selv kan træffe beslutninger. • Informationspligten kan føre til problemer, hvor det vi opfatter som hensynet til patienten står overfor patientens ønsker. Det gælder især, hvis patienten har afvigende værdinormer eller svækkede mentale evner.

Opsummering • Hvis patienten samtykker er det tilladt at videregive fortrolige oplysninger • Hvis patienten ikke har givet samtykke kan det være tilladt at videregive fortrolige oplysninger, når det har betydningen for behandlingens kontinuitet og når videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre • Det er sundhedspersonen der afgør om betingelserne er opfyldt

Etik – beskyttelse og behandling • Full the seats of justice with good men (…. . ), not so absolute in goodness as to forget what human frailty is” – Sir Thomas Noon Talfourd, UK

Når tvang bliver nødvendigt – behandlingsprincipper • Patienten lider af en patologisk mental sygdom • Nødvendig behandling kan ikke sikres uden tvang • Afvisning af at modtage behandling skyldes patientens manglende erkendelse af sin egen situation/tilstand • Udsigten til bedring er god – eller forværring kan forhindres af behandlingen • ELLER afgørende nødvendigt (for) at beskytte andre. …. John Gunn, King’s College, London