Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct Hans Videnssession Dobbeltdiagnose

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Videnssession: Dobbeltdiagnose Sidsel Busch, antropolog, ph. d. Fagkonference for socialtilsynene 28. nov. 2019 Sidsel Busch 1

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser • Forsknings- og udviklingsenhed i Region Hovedstaden, • der bidrager til at mennesker med en dobbeltdiagnose får den bedst mulige hjælp. • Centeret er tovholder på udviklingsprojekter, der skal styrke behandlingsindsatsen og koordinationen på tværs af region og kommune, • initiativtager og samarbejdspartner forskningsprojekter. • Centeret står også for rådgivnings- og formidlingsopgaver omkring dobbeltdiagnoseområdets aktører, værktøjer og centrale udfordringer. Sidsel Busch 2

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser • Tværfaglig sammensat personalegruppe • Arbejder i krydsfeltet mellem region og kommune; • i krydsfeltet mellem behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og rusmiddelbehandling Sidsel Busch

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Program for sessionen • Tilsynsfaglige opmærksomheder • Kendskab til målgruppen • Moral og holdninger til dobbeltdiagnose • Tværsektorielt samarbejde • Internationale retningslinjer + indsatser og metoder på botilbud i DK • Fælles faglig tilgang til dobbeltdiagnose? Kompetencer? Beskæftigelse og aktiviteter? Fysiske rammer? Sidsel Busch 4

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Jeg taler med udgangspunkt i: • Rusmidler og botilbud i Danmark og Norden, pilotprojekt • (igangværende, første mindre kortlægning af området, Busch 2018) • Screening: Indsatser til mennesker med psykiske vanskeligheder og misbrug på botilbud og boformer for hjemløse (SUS 2019) • Dagligt arbejde i Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser • Længerevarende feltarbejder på socialpsykiatriske botilbud (Busch 2006, 2015) Sidsel Busch 5

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans • Arbejdet med dobbeltdiagnose kræver kendskab til målgruppen … Sidsel Busch 6

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Antal – få eller mange? • Dobbeltdiagnose er forholdsvis almindeligt forekommende (om end de præcise tal er usikre og omdiskuterede) • I en dansk sammenhæng anslås det ofte, at ca. 50 pct. af de mennesker, der er i rusmiddelbehandling, også har en psykisk lidelse, • og omkring 30 pct. af dem med en psykisk lidelse også på et tidspunkt vil få et misbrug (Busch et al. 2017; Flensborg. Madsen et al. 2009; Frederiksen 2009; Toftdahl et al. 2016) Sidsel Busch 7

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Antal – få eller mange? • I en nyligt udarbejdet screening, gennemført af Socialt Udviklingscenter SUS, estimeres det, at 31 pct. af alle pladser på socialpsykiatriske botilbud er optaget af borgere med psykiske vanskeligheder og et samtidigt misbrug Sidsel Busch 8

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Teorier om sammenhængen mellem psykisk lidelse og misbrug – hvad ved vi? • Misbruget skyldes den psykiske lidelse (selvmedicinering) • Den psykiske lidelse er fremkaldt af misbruget • Både misbrug og psykisk lidelse skyldes bagvedliggende faktorer (f. eks. overgreb i barndommen eller gener) • Misbrug og psykisk lidelse er opstået i komplekse interaktioner, der også inddrager andre sociale problemer (Mueser et al. 2003) Sidsel Busch 9

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Teorier om sammenhængen mellem psykisk lidelse og misbrug – hvad ved vi? • Psykisk lidelse og misbrug er tæt forbundet! • Det er meget sjældent relevant eller meningsfuld at spekulere i, hvad der kom først (hvad der er primært og hvilket problem der er sekundært) Sidsel Busch 10

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Rusmidler: • hvilke er mest udbredt på botilbudsområdet? • hvilke er mest farlige (når vi taler liv og død)? Sidsel Busch 11

MISBRUG AF HASH OG ALKOHOL MEST UDBREDT (SUS 2019) Pct. 35 30 25 20 15 10 5 0 Primært et alkoholmisbrug Primært et cannabismisbrug, evt. i kombination med alkohol Primært et misbrug af narkotika (fx heroin, kokain, amfetamin, ecstasy), evt. i kombination med cannabis og/eller alkohol Primært et misbrug af medicin (fx benzodiazepin, stesolid, ketogan, rohypnol mv. evt. i kombination med andre rusmidler) Primært et kaotisk misbrug/et blandingsmisbrug, som ikke kan kategoriseres under et af de ovenstående

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Hvilke rusmidler dør man af? • Alkohol • Opioider… • . . . • Cannabis dør man ikke af • (Nutt 2019) Sidsel Busch 13

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Hvilke rusmidler dør man af? • Tobak (!? ) • Alkohol • Opioider… • . . . • Cannabis dør man ikke af • (Nutt 2019) Sidsel Busch 14

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Målgruppen • Dobbeltdiagnose har alvorlige konsekvenser – hvordan belaster det brugerne? • Sværere symptomer • Dårligere prognose • Højere dødelighed • Følger i mindre grad behandlingen • Komplicerende udfordringer (sociale, økonomiske, somatiske) • Erfaringer med afvisning, marginalisering og stigmatisering – svært ved at tro på systemet Sidsel Busch 15

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Hvilke indsatser virker? (SAMSHA 2013) • Tilgang og holdninger til dobbeltdiagnose • er lige så vigtige som • Viden om rusmidler og psykisk lidelse • Konkrete screenings- og behandlingsmetoder • Kendskab til organisering af behandling og organisatorisk forståelse Sidsel Busch 16

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Holdninger til dobbeltdiagnose på botilbud • Botilbudsmedarbejdere fortæller, at beboernes misbrug sætter en kæp i hjulet for medarbejdernes arbejde med beboerne • MEN: misbrug er et af de problemer, tilbuddene skal yde støtte til Sidsel Busch 17

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Tænkning om dobbeltdiagnose på botilbud • Medarbejderne skiller misbrug ud som noget anderledes end beboernes andre problemer • og insisterer på, at det er noget yderligere – der ‘ligger ved siden af’ beboernes øvrige problemer • MEN: misbrug skal ses som en integreret del af det problemkompleks, som beboerne har brug for hjælp til Sidsel Busch 18

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Formålet med misbrugsindsats på botilbud • Tendens til at tænke: ‘vi skal have beboerne ud af deres misbrug’ • MEN: God støtte ift. misbrug handler ikke alene om at fjerne misbruget. • God støtte ift. misbrug arbejder med langt mere differentierede mål - bl. a. stabilisering og mindskelse af misbrug, inden for den overordnede ramme om skadesreduktion (der er skrevet ind som et princip i dansk narkotikapolitik og anbefalinger om misbrugsbehandling) Sidsel Busch 19

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans • Dobbeltdiagnose kalder på tilsynsfaglig opmærksomhed på moral og holdninger … Sidsel Busch 20

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Moral og holdninger • Hvordan bliver beboere med misbrug opfattet på tilbuddene? Hvordan ser medarbejderne på misbrug? • Hvilke forforståelser, holdninger og meninger styrer medarbejdernes praksis? Sidsel Busch 21

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Moral og holdninger • Hvordan ‘måler’ socialtilsynene holdninger? • Hvordan tjekker I at medarbejderne har den ‘rigtige holdning’? • Hvordan tjekker I at det er faglighed, der hersker og ikke medarbejdernes ‘personlige melodi’ Sidsel Busch 22

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Moral og holdninger • Hvordan bliver mennesker med misbrug opfattet, der hvor I arbejder? Hvordan ser socialtilsynene på misbrug? • Hvilke forforståelser, meninger og holdninger om misbrug former jeres tilgang, når I kigger på botilbuddenes praksis? Sidsel Busch 23

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Tværsektorielt samarbejde • Opdelingen mellem psykiatri og rusmiddelbehandling betyder, at tværsektorielt samarbejde er et nøgleord, når vi taler dobbeltdiagnose … Sidsel Busch 24

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Tværsektorielt samarbejde • Talrige projekter på dobbeltdiagnoseområdet med fokus på at styrke koordinationen på tværs af region og kommune • Hvad har vi af erfaringer med at få det til at lykkes? • (og her springer jeg alle mellemregningerne over …) Sidsel Busch 25

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Tværsektorielt samarbejde • Hvilke forhold skal være tilstede for at tværsektorielt samarbejde lykkes? Hvilke kompetencer er der behov for? • Fælles mål for indsatserne og fælles forståelse af, hvorfor samarbejdet er vigtigt • Ledelsesmæssig opbakning – del af kerneopgaven • Opmærksomhed omkring det kulturelle • Interesse og nysgerrighed ift. samarbejdspartnere • Samarbejde kræver viden om hinanden og tillid • Kritisk refleksion ift. strukturelle og magtmæssige forhold, der har konsekvenser for samarbejdet Sidsel Busch 26

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Retningslinjer på dobbeltdiagnoseområdet • I Danmark mangler vi fælles retningslinjer for dobbeltdiagnoseindsatsen, der definerer de overordnede principper og forholder sig til både metoder og organisering • Hvilke konkrete metoder anbefales i de internationale retningslinjer? (SAMSHA 2013) • Motivational interviewing, kognitiv adfærdsterapi, contingency management, tilbagefaldsforebyggelse, medicinsk behandling hvor det er relevant Sidsel Busch 27

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Indsatser og metoder på botilbud i DK • Screening: Indsatser til mennesker med psykiske vanskeligheder og misbrug på botilbud og boformer for hjemløse (SUS 2019) • 41 pct. af tilbuddene synes, de mangler en tilgang, indsats eller metode til at hjælpe gruppen af borgere med psykiske vanskeligheder og misbrug • Omkring halvdelen af tilbuddene angiver, at de har en måde at arbejde på som særligt hjælper målgruppen • Sidsel Busch 28

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Indsatser og metoder på botilbud i DK • Indholdet i indsatser og metoder? • De fleste tilbud nævner, at de arbejder eklektisk og kombinerer forskellige tilgange og metoder • Top 3: Anderkendende relationspædagogik, motiverende samtale, kognitiv tilgang Sidsel Busch 29

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Indsatser og metoder på botilbud i DK • De overordnede linjer og det daglige arbejde med dobbeltdiagnose ser meget forskelligt ud, alt efter hvilket botilbud der er tale om … Sidsel Busch 30

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Rumme eller afhjælpe? • Er misbrug noget tilbuddene rummer? • Er rusmidler mest af alt på ‘tålt ophold’ og er der tendens til at ønske denne del af beboernes liv væk? • Er misbrug noget tilbuddene afhjælper? • Har tilbuddene noget menneskeligt og fagligt at byde på ift. denne del af beboernes liv? Sidsel Busch 31

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Rumme eller afhjælpe? • Pilotprojekt om rusmidler og botilbud i Danmark og Norden (Busch, igangværende) • Jeg hører flere fortællinger om botilbud, der er gode til at kunne ’rumme’ misbruget, snarere end jeg hører om botilbud, der rent faktisk har konkrete misbrugsindsatser Sidsel Busch 32

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Rumme eller afhjælpe? • Disse betragtninger korresponderer godt med en kortlægning af skandinaviske tilbud og behandling til dobbeltdiagnosepatienter fra 2006 • Kortlægningen fremhæver, at der i Danmark synes at være større fokus på at ’rumme’ mennesker med en dobbeltdiagnose end på at ’afhjælpe’ dobbeltdiagnoseproblematikken (Sønderby et al. 2008) Sidsel Busch 33

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Rumme eller afhjælpe? • God kvalitet er at stille sig et tredje sted • Tilbuddene skal kunne mere/andet end at ‘rumme’, men uden at bevæge sig over i en forståelse, hvor det alene handler om at ‘kurere’ beboerne for misbrug Sidsel Busch 34

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Man kan ikke fjerne misbrug ved at … • Forbyde det • Fordømme det • Stigmatisere det • Ignorere det • Straffe/sanktionere det • Lukke stofferne ude Sidsel Busch

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Når tilbuddene arbejder med misbrug, så bliver de nød til at anerkende… • At det findes • At det udfylder et vigtigt behov i menneskers liv • At de bliver nød til at forstå, hvad disse behov er og være nysgerrige omkring dem • At turde tale om det med beboerne • At stoffrihed/afholdenhed ikke er de eneste acceptable mål i forhold til misbrug Sidsel Busch

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Organisation og ledelse • Hvordan forholder tilbuddene sig ledelsesmæssigt ift. at sikre, at man har en fælles faglig tilgang til misbrug? • Hvordan får ledelsen identificeret hvor det er svært og brænder på og får lavet et fagligt relevant svar? • Ligesom hvis man skulle have en ny diagnosegruppe … • Hvad kræver det fagligt? • Hvor kommer vi som personale til kort? • Og hvad er det fagligt relevante svar? • Og hvordan ‘øver’ man sig i det? (supervision, kurser mv) Sidsel Busch 37

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Kompetencer • Når man har beboere med misbrug, bør man vide noget om hvad rusmidler er og hvad rusmidler gør • Biologisk (Pedersen 2005, Ringdom 1999) • Socialt (Servicestyrelsen 2010) • Psykologisk (Servicestyrelsen 2010) • Inklusiv forskellige modeller for håndtering af misbrug … Sidsel Busch 38

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Modeller for håndtering af misbrug (jf. Mads Uffe Pedersen, CRF) • Den moralske model • Misbrug er kriminelt og skal straffes • Mål: Stoffrihed • Behandlingsmodel • Misbrug er en lidelse og skal behandles • Mål: Stoffrihed • Skadesreduktion • Misbrug er et helbredsproblem, der kan forebygges og helbredes • Mål: Fra skadesreduktion til stoffrihed 39

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Uddannelse, beskæftigelse og meningsfulde aktiviteter • Vigtigt at sætte noget andet i stedet for misbrug (fx Brekke 2019) • Er der relevante aktiviteter og meningsfuld beskæftigelse for beboere med misbrug? • OBS: fordi beboere er påvirkede eller fordi der nogle gange er rusmidler tilstede betyder det ikke, at beboerne skal udelukkes fra aktiviteter og beskæftigelse Sidsel Busch 40

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Fysiske rammer • Er tilbuddet et rart sted at være? • Stimulerer tilbuddet livsglæde og overskud? • Igen - inviterer rammerne til fællesskab og meningsfulde aktiviteter? • Målgruppen kan have svært ved at komme ud og/eller efterleve krav til motivation, fremmøde og adfærd som bliver stillet i relation til fællesskaber og aktiviteter uden for botilbuddets rammer Sidsel Busch 41

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Citeret litteratur • Brekke, E. ((2019) Recovery in co-occurring mental health and substance use disorders: A qualitative study of first-person and staff experiences. Doctoral dissertation, University of South-Eastern Norway. • Busch, S. (igangværende). Rusmidler og botilbud i Danmark og Norden, Pilotprojekt. Link til projektbeskrivelse: https: //www. psykiatri-regionh. dk/centre-og-social-tilbud/kompetencecentre/dobbeltdiagnoser/forskning/Sider/default. aspx • Busch, S. (2018). Kortlægning af brug og håndtering af rusmidler på botilbud. STOF (30), 39 -43. • Busch, S. , A. Rasmussen, S. Mårtensson og K. S. Johansen (2017) Dobbeltdiagnose og bæltefiksering. En undersøgelse af sammenhængen mellem dobbeltdiagnose – den samtidige forekomst af psykisk sygdom og misbrug af rusmidler – og bæltefiksering. Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser. • Busch, S. (2015) At blive og være stemmehører. Et antropologisk studie af stemmehøring og læring i stemmehørerbevægelsen i Danmark. Ph. d. -afhandling, Institut for Antropologi, Københavns Universitet. • Busch, S. (2006). Fra Patient til Person. Et studie af recovery som ideologi, praksis og erfaring i dansk socialpsykiatri. Kandidatspeciale, Institut for Antropologi, Københavns Universitet. • Flensborg-Madsen, T. , Mortensen, E. L. , Knop, J. , Becker U. , Sher, L. og Grønbæk, M. (2009). Comorbidity and temporal ordering of alkohol use disorders and other psychiatric disorders: results from a Danish registerbased study. Compr Psychiatry, 50 (4), 207 -314. . • Frederiksen, K. S. (2009). ‘Projekt Bedre Udredning’ hjælper sindslidende misbrugere på rette kurs. STOF (14), 60 -63. Sidsel Busch 42

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans • Nutt, D. (2019). Future Drug Use and Drug Perspectives, præsentation på KABS Nationale Konference STOFMISBRUG, link: https: //viden. kabs. dk/wp-content/uploads/2019/08/Future-drug-use-and-drug-perspectives. pdf. • Pedersen (2005) Udvikling af Misbrug og Afhængighed. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag. • Ringdom, H. (1999) Rusmidlernes biologi – om hjernen, stoffer og sprut, Sundhedsstyrelsen. • SAMSHA. (2013). Substance Abuse Treatment For Persons With Co-occurring Disorders. A Treatment Improvement Protocol, TIP 42. Rockville: US Department of Health and Human Services. • Servicestyrelsen (2010) Stofmisbrug i et socialfagligt perspektiv, København: Servicestyrelsen. Bogen kan downloades eller bestilles via Socialstyrelsens hjemmeside (gratis): https: //socialstyrelsen. dk/udgivelser/stofmisbrug-i-et-socialfagligtperspektiv • SUS (2019) Indsatser til mennesker med psykiske vanskeligheder og misbrug. Screening af indsatser på botilbud og boformer for hjemløse. København: Socialt udviklingscenter SUS. • Sønderby, L. , A. Aakerholt og L. Merinder (2008). Treatment and Services for Patients with Dual Diagnosis. In the Nordic Region 2006. NOPUS. • Toftdahl, N. G. , Nordentoft, M. og C. Hjorthoj, (2016) Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: a nationwide Danish population-based study. Soc Psychiatry and psychiatr epidemiol, 51 (1), 12 P 9 -140. Sidsel Busch 43

Region Hovedstadens Psykiatrisk Center Sct. Hans Kontakt os gerne: Sidsel. staermose. busch@regionh. dk Kompetencecenter for Dobbeltdiagnosers hjemmeside: www. psykiatri-regionh. dk/kfd Sidsel Busch 44