REFLUX BETEGSG GERD Helicobacter pylori PPIk Dr Szalki

REFLUX BETEGSÉG (GERD) Helicobacter pylori PPI-k Dr. Szalóki Tibor Ph. D. Jávorszky Ödön Kórház Vác, Gasztroenterológia

Lerágott csont vagy lehet valami újat mondani ma délelőtt? Irodalmi adatok és saját tapasztalatok alapján

GASTROOESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG (GERD) • A GERD definíciója : Komplex motilitás zavar melynek következtében a gastroduodenalis tartalom a nyelőcsőbe és/vagy környező szervekbe regurgitálódik, ami által krónikus tünetcsoport jöhet létre a nyálkahártya károsodásával vagy anélkül. • Incidencia: a lakosság 18 -27%-át érinti.

A GERD Montreal definíciója ‘A GERD olyan állapot, amely akkor fejlődik ki, ha a gyomortartalom a nyelőcsőbe visszajutva tüneteket és/vagy szövődményeket okoz’ Oesophagealis szindrómák Tüneti szindrómák Típusos reflux szindróma Reflux mellkasi fájdalom szindróma Extra-oesophagealis szindrómák Oesophagealis károsodással járó szindrómák Igazolt következmények Reflux oesophagitis Reflux strictura Barrett oesophagus Adenocarcinoma Reflux köhögés Reflux laryngitis Reflux asthma Reflux fogeróziók Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006 Feltételezett következmények Pharyngitis Sinusitis Idiopátiás pulmonáris fibrosis Rekurrens otitis media

A GERD klinikai jelentősége a gyakoriságából, az életminőség rontó klinikai tüneteiből, szövődményeiből adódik Antireflux barrier kóros működése Motilitás zavar Csökkent volumen és sav/bázis clearance Nyálkahártya védekező mechanizmusainak elégtelensége • Neurális hypersensitivitas Játszanak szerepet a kialakulásban • •

A GERD felosztása Klinikai és morfológiai megközelítés NERD Nem-erozív GERD Endoszkóposan negatív GERD 60% ERD Erozív GERD 35% Szövődményes ERD Fekély Szűkület Barrett metaplázia Rák 5% Quigley Eur J Gastroenterol Hepatol 13 Suppl 1: S 13 -S 18, 2001

Betegségek - reflux

ÉP NYELŐCSŐ

NYELŐCSŐ GYULLADÁS (KÖZEPESEN SÚLYOS. )

NYELŐCSŐ GYULLADÁS (SÚLYOS)

BARRETT NYELŐCSŐ

NYELŐCSŐ KORAI RÁK

„savtasak” • Étkezést követően képződik • Gyomor proximális részében az elfogyasztott étel felszínén helyezkedik el • Nem pufferolt kifejezetten savas zóna • Étkezést követően kb. 2 órán keresztül csaknem változatlanul fennmarad • A savas reflux fő forrása • Hiatus hernia jelenléte növeli méretét, proximális irányú elmozdulását és a savas refluxot • GERD kezelési célpont lehet (Herszényi L és mtsai: A savtasak jelentősége gastrooesophagealis refluxbetegségben. Magy Belorv Arch 2014 ; 67: 11 -14. ) (Fletcher J et al. : Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology 2001; 121: 775 -783. ) (Kahrilas P et al. : The acid pocket: a target for treatment in reflux disease? Am J Gastroenterol 2013 ; 108: 1058 -1064. )

A savtasak egészségesekben és GERD-esekben az étkezést követő savas reflux fő oka • A savtasak a gyomor proximalis részében elsősorban az újonnan képződő sav és a gyomorban lévő étel nem megfelelő keveredésének következménye • A gyomortartalom felső rétege savasabb (p. H: 1, 6) mint a lenti (p. H: 4, 4) • Savtasak általában étkezés után 15 percen belül kialakul, 2 órán keresztül fennmarad • GERD-ben nagyobb a savtasak mérete és proximálisabb a helyzete • Savtasak létezését p. H-méréssel, CT, MR és szcintigráfiával is igazolták • (Beaumont H et al. : The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GERD. Gut 2010; 59: 441 -451. )

A savtasak lehetséges „megoldásai” • • Hatékony PPI kezelés Prokinetikumok Alginát Antireflux műtét

ENDOSCOPIA JAVALLATAI REFLUXBAN • Megfelelő kezelés ellenére állandósuló vagy fokozódó tünetek • Szövődményre utaló tünetek, alarm leletek • Legalább 10 éve fennálló tünetek (Barrett nyelőcső szűrése főleg több kockázati tényező jelenléte és 50 év felett) • Immun-gyengített beteg nyelőcső tünetekkel Gastroenterology Volume 135, Issue 4, Pages 1383– 1391. e 5, October 2008

GERD TERÁPIÁJA A PPI mellett tör lándzsát mindenki a GERD (E(-)és E(+)) kezelésében mind az empirikus mind a fenntartó kezelés esetében. Gastroenterology Volume 135, Issue 4, Pages 1383– 1391. e 5, October 2008

Gyógyszeres kezelés GERD - AGA 2008 -as ajánlása alapján a PPI erősen ajánlott (A evidencia szint), hatékonysága felülmúlja a H 2 -blokkolókét. A step-down kezelés ajánlott. Gastroenterology Volume 135, Issue 4, Pages 1383– 1391. e 5, October 2008

PPI (proton pump inhibitor) • A savelválasztás utolsó lépcsőjét, a gyomor parietális sejt H-K –ATP-ase enzimjét gátolják szelektíven és irreverzíbilisen. • Mindegyik PPI klinikailag hatékony, hatásmechanizmusuk alapvetően azonos, de az egyéni jellemzőkben vannak különbségek (farmakokinetika, farmakodinámia ). Ennek klinikai jelentősége még nem egyértelmű. • A PPI szerek felhasználása 10 éven belül közel hússzorosára növekedett az USA-ban. • Eddigi adatok alapján hosszú távú adásuk biztonságosnak tekinthető.

A PPI-k javallatai • Gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) • Peptikus fekélybetegség • NSAID-fekélyek, fekélymegelőzés NSAIDkezelés alatt • Gastrinoma, Zollinger-Ellison syndroma • Helicobacter pylori eradikáció antibiotikumokkal együtt adva

PPI kifejlesztése LANSO OME 1979 -88 PANTO RABE ESOME 2000 Dexlanso 2009

A PPI szedők GERD. (NERD). Lakosság 30%g Fekélybetegek. Fekélyprevenció (NSAID, ASA, egyéb TAG, 2 TAG). Hp. eradicatio. Dyspepsiások. Bármilyen panaszra lassan mindenki.

PPI szedése – de meddig? • GERD esetén a kezelés elhagyását követő fél-egy éven belül a betegek közel 90 %-ában a tünetek kiújulnak. • Barrett oesophagus, extraoesophagealis tünetek esetén, súlyos esetekben vagy, ha a panaszok röviddel a PPI kezelés abbahagyása után lépnek fel, folyamatos fenntartó kezelés javasolt. • Az életminőséget kifejezetten rontják a GERD tünetek, ez is indokolttá teszi a fenntartó kezelést. (Dekkel R és mtsai: Drugs 2004; 64: 277 -295)

H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj 2005 H. pylori patogenetikai szerepe - Duodenalis fekély /DU/: kb. 90% - Gyomorfekély /GU/ kb. 70% Hatékony kezelés: hármas kombináció, 7 napig 2 x. PPI + 2 x 1000 mg Amoxicillin + 2 x 500 mg Clarithromycin 90%-os eradikációs arány

H. pylori antibiotikum rezisztencia aránya • Clarithromycin: 17, 5% • Metronidazol: 34, 9 • Levofloxacin: 14, 1

Jelenleg a négyes nem bizmut th. 2 x. PPI+2 x 1, 0 g Amoxi+2 x 500 mg Clari+2 x 500 mg metronidazol Hatékony, biztonságos, jól tolerálható nem olyan bonyolult, mint a szekvenciális kezelés, kevésbé befolyásolja a Clari. rezisztencia (Gilbert et al. Lancet, 2013 ; 381: 1459)

BARRETT 2014 • GERD betegség alcsoportja • Oesophagogastricus junctio felett a többrétegű el nem szarusodó laphám helyét specializált intestinalis hengerhám metaplasia foglalja el • Az első leírás (Norman Barrett 1950) óta a definíció többször változott és ma sem egységes

BARRETT DEFINÍCIÓJA • Eredeti: az o-g junctio fölé legalább 3 cm hosszan terjedő hengerhám metaplasia függetlenül az elváltozás szövettanától • AGA: o-g junctio felett elhelyezkedő bármilyen kitejedésű specializált intestinalis metaplasia Barrett-nyelőcsőnek értékelendő • ROW: endoszkóposan feltételezett oesophagealis metaplasia Fontos: Barrett metaplasia jelenléte csak biopszia és szövettani vizsgálat után mondható ki!

MÉGIS MENNYI? • Colonoscopos szűrésen átesett 60 év feletti férfiak körében a Barrett előfordulása: 8, 5%! (Rubenstein JH et al: Prediction of Barrett’s esophagus among men. Am J Gastroenterol 2013; 108: 353 -362. ) • Ezen férfiak 2/3 részének egyáltalán nem volt refluxbetegségre jellemző típusos tünete • GORD betegek 5 %-ára a teljes népesség 1 -2 %-ra tették a BE előfordulási gyakoriságát, azonban új adatok a nyelőcső disztális részén hengerhám metaplazia 23%-os, specializált intestinalis metaplasia 14, 4%-os gyakoriságot igazoltak. (Balasubramanian G et al. : Prevalence and predictors of columnar lined esophagus in gastroesophageal reflux disease (GERD) patients undergoing upper endoscopy. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1655 -0661. )

Miért? Barrett rizikófaktorai • • 5 évnél hosszabb ideje fennálló tünetek Kaukázusi rassz Hiatus hernia Idősebb életkor Férfi nem Dohányzás Elhízás 2. típusú diabetes mellitus

BE-ben jól követhető a carcinogenezis lépcsőzetes folyamata • Nyelőcső savas/epés/alkalikus regurgitáció okozta irritáció • Krónikus gyulladás • Metaplasia • Enyhe dysplasia • Súlyos dysplasia • Nyelőcsőrák

Dél-Magyarországi Barrett-nyelőcső munkacsoport adatai (Inczefi O és mtsai: Gut 2010; 59(Suppl 2): A 116. ) • BE felfedezés átlag 58 éves korban (26 -80), ez 7 -10 évvel fiatalabb életkort jelent a nyugat-európai és észak-amerikai adatokhoz képest • A Barrett metaplasia kialakulása egyre gyakrabban figyelhető meg fiatalabb életkorban • A GORD tünetek megjelenése és a BE felismerése között eltelt idő 5 év • Emelt dózisú PPI, magas szöveti COX-aktivitás esetén nem szelektív COX-gátló (300 -500 mg ASA) szignifikánsan csökkenti a dysplasia kockázatát férfiakban és erős a tendencia nőkben Tartósabban fennálló refluxos panaszok esetén legyen felső endoscopos vizsgálat!

BE gondozása • Megtörténik a felső endoscopia, felismerik a BE-t, szakmai előírások alapján (Seattle-protokoll: metaplasiás hámból 2 cm-ként 4 kvadránsból random biopsia valamint minden látható hámelétérés célzott biopsiája) • Ha az első vizsgálat 3 cm-nél kisebb BE-t mutat és a biopsia dysplasia mentes gastricus metaplasia, akkor ezt meg kell erősíteni (endoscopos és biopsiás control „azonnal”) majd ezt követően nincs szükség további követésre, mivel elenyésző a malignus transzformáció kialakulásának valószínűsége

BE gondozása (folyt. ) • Dysplasia mentes intestinalis metaplasia esetén, ha a metaplasia hossza<3 cm, 2 -3 évente, ha a metaplasia hossza>3 cm, 3 -5 évente kontrol. • Enyhe dysplasia: 6 havonta endoscopia+biopsia • Súlyos dysplasia ill. in. situ cc. : oncoteam és terápiás intervenció

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!