Refleksi Kasus Stroke Non Hemorrhagic Pembimbing dr Fajar

Refleksi Kasus Stroke Non. Hemorrhagic Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S. Anugerahaning Salsabila

Deskripsi Kasus

Identitas Pasien Nomor RM : 02 -01 -xx Nama : Ny. P Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 54 tahun Alamat : Tempel, Yogyakarta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl Pemeriksaan : 29 Agustus 2019

Keluhan Utama Kesemutan dan kelemahan pada anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang HMRS (26/8/2019) pukul 08. 00 setelah menyapu rumah, pasien tiba-tiba merasakan seluruh tubuh bagian kiri mengalami kesemutan, tebal-tebal disertai kelemahan. Anggota tubuh sebelah kiri masih bisa digerakkan namun tidak sekuat yang kanan. Saat itu di rumah tidak ada orang sehingga tidak bisa pergi ke IGD. Kesemutan dan kelemahan dirasakan tidak kunjung hilang, pukul 11. 00 pasien dibawa ke IGD RSA. Pelo (+) namun sudah sejak th 2016. Saat ini (29/8/2019) anggota gerak bagian kiri sudah dirasakan sekuat yang kanan, namun kesemutan masih terasa. Pelo dirasa semakin berat dibandingkan awal masuk di IGD. Disangkal adanya nyeri kepala, perot, pandangan kabur, dan gangguan buang air besar maupun buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Stroke (+) hemorrhagic tahun 2016. Pada saat itu tiba-tiba terjadi kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan disertai pelo. Pelo menetap hingga sekarang. Dirawat inap di RSA selama 10 hari. Setelah itu dilakukan fisioterapi 1 x/minggu selama 1 bulan. • Riwayat Hipertensi (+) sejak 2001 (18 th) berawal dari kehamilan ; th 2016 setelah serangan stroke minum amlodipine hanya jika TD sistolik >160 mm. Hg. • Disangkal : DM, Penyakit Jantung, dyslipidemia, trauma

Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa, DM, dyslipidemia Saudara pasien seluruhnya memiliki hipertensi

Gaya Hidup • Pasien sehari-hari berkegiatan sebagai ibu rumah tangga • Disangkal merokok, alkohol dan narkoba.

Review Anamnesis Sistem • Saraf : kesemutan dan kelemahan pada anggota gerak kiri • Muskuloskeletal : tidak ada keluhan • Kardiovaskuler : tidak ada keluhan • Gastrointestinal : tidak ada keluhan • Pernapasan : tidak ada keluhan • Integumen : tidak ada keluhan • Endokrin : tidak ada keluhan • Status Psikologis : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Perempuan, usia 54 tahun, datang ke IGD (26/8/2019) dengan keluhan kesemutan dan kelemahan anggota gerak bagian kiri yang terjadi mendadak, akut. Kesemutan dan kelemahan tidak bertambah berat maupun bertambah ringan. Anggota gerak masih bisa digerakkan namun tidak sekuat yang bagian kanan. . Saat ini (29/8/2019) anggota gerak bagian kiri sudah dirasakan sekuat yang kanan, namun kesemutan masih terasa. Pelo dirasa memberat dari awal masuk di IGD. Riwayat stroke hemorrhagic (+) pd th 2016 dengan gejala kelemahan anggota gerak bagian kanan (membaik) dan pelo yang menetap hingga sekarang.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Kelemahan dan kebas pada ekstremitas kiri • Diagnosis Topik : a. Cerebri Media Dextra, a. Lenticulostriata Dextra • Diagnosis Etiologi : Lacunar SNH dd Cardioembolic SNH dd SH • Diagnosis Lainya : Hipertensi Diagnosis banding : stroke hemorrhagik, cervical radiculopathy, periodic paralysis, hipoglikemia

Pemeriksaan Fisik (29/8/2019) Keadaan umum : Baik Kesadaran : E 4 V 5 M 6 Tanda vital • Tekanan Darah : 203/112 mm. Hg • Nadi : 75/min Kepala : Normosefali Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Leher : Lnn Tidak Teraba Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) • Laju pernapasan : 20 x/min Jantung : Ictus Cordis Teraba, Cardiomegali (+) , S 1 S 2 Reg • Suhu : 36, 6 o C Abdomen : Bising Usus (+) Normal Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, nadi kuat, wpk < 2 detik

Status Psikiatrik Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik Orientasi : O/W/T/S baik Kecerdasan : Baik Daya Ingat : Baik

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis Kanan Kiri normal Daya penglihatan normal Lapang penglihatan normal Melihat Warna normal Ptosis tidak ada Gerak mata ke medial normal Gerak mata ke atas normal Gerak mata ke bawah normal Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil bulat Reflek cahaya langsung normal Reflek cahaya konsensual normal N. I Olfaktorius Daya penghidu N. II Optikus N. III Okulomotorius

Pemeriksaan Neurologis N. IV Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah normal Mengigit normal Membuka mulut normal Sensibilitas muka atas normal Sensibilitas muka tengah normal Sensibilitas muka bawah normal N. V Trigeminus N. VI Abdusen Gerak mata ke lateral

Pemeriksaan Neurologis N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi normal Kedipan mata normal Lipatan naso labial normal Sudut mulut normal Mengerutkan dahi normal Mengerutkan alis normal Menutup mata normal Meringis normal Menggembungkan pipi normal normal Denyut nadi / menit 75 x/menit Bersuara normal Menelan normal N. VIII Akustikus Mendengar suara berbisik N. IX Glosofaringeus Arkus faring N. X Vagus

Pemeriksaan Neurologis N. XI Aksesorius Memalingkan ke depan normal Sikap bahu normal Mengangkat bahu normal N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi tidak bisa mengucapkan 'r' Menjulurkan lidah deviasi ke arah kiri Kekuatan lidah normal Trofi otot lidah normal

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan 5/5/5 Refleks +2 +3 Negatif Positif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus

Pemeriksaan Neurologis Pemeri Lengan Tungkai Wajah ksaan Kanan Kiri Sensibi Normal Menurun Normal - - litas Propri osepsi n Normal

Pemeriksaan Neurologis • Sensibilitas : Hipoestesi anggota gerak kiri • Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan gerakan abnormal • Fungsi Vegetatif : Tidak ada inkontinensia maupun retensi urin dan belum BAB sejak dirawat inap

Siriraj Score (2, 5 x Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit Kepala) + (0, 1 x TD Diastolik) – (3 x Ateroma) – 12 (2, 5 x 0) + (2 x 0) + (100 x 0, 1) – (3 x 1) – 12 = -5 Suspek Stroke Non Hemoragik • Kesadaran CM 0 • Muntah (-) 0 • Nyeri Kepala (-) 0 • Diastol = 100 mm. Hg (di UGD) • Hipertensi (+) 1

NIH Stroke Scale • Level of Consciousness : Arousal Status, Month/Age Question, Commands : 0 • Eye Movement : 0 • Visual Fields : 0 • Facial : 0 • Motor – Arm : Left : 0 Right : 0 • Motor – Leg : Left : 0 Right : 0 • Limb Ataxia : 0 • Sensory : 1 • Language/Aphasia : 0 • Dysarthria : 1 • Neglect : 0 • Total : 000 0001 010 : 2

Algoritma Stroke Gadjah Mada Penurunan Kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Refleks Babinski (-) Interpretasi : Suspek Stroke Iskemik Akut

MSCT

Hasil MSCT Head non kontras : - Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak - Tak tampak soft tissue swelling tampak edema periventrikuler extracranial - Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi - Sistema tulang intak - Tampak lesi hipodens di kapsula externa - SPN dan air cellulae mastoidea normal sinistra dan periventrikuler dextra Kesan : - Sulci dan gyri tak prominent Infark di kapsula externa sinistra dan - Batas cortex dan medulla tegas periventrikuler dextra

Pemeriksaan EKG Sinus Tachycardia Left Axis Deviation Left Atrial Enlargement Left Ventricular Hypertrophy

Pemeriksaan Laboratorium Glukosa Sewaktu : 158 mg/d. L Hematologi Lengkap : Fungsi Ginjal • Hb : 15, 4 g/d. L • Kreatinin : 0, 58 mg/d. L • Eritrosit : 5, 3 x 106/u. L • Ureum : 18, 4 mg/d. L • Leukosit : 15, 1 x 103/u. L Profil Lipid • LDL : 145 mg/d. L • HDL : 38 mg/d. L • Kolesterol Total : - mg/d. L • Trigliserida : 33 mg/d. L Asam Urat : 6, 5 mg/d. L • Hematokrit : 45. 1 % • MCV : 85. 2 fl • MCH : 29. 0 pg • MCHC : 34. 1 g/dl • Trombosit : 475 x 103/u. L • Na : 139 m. Eq/L • K : 3. 1 m. Eq/L • Cl : 101 m. Eq/L

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra Spastik (membaik) cum Hemihipoestesi sinistra cum paresis N XII • Diagnosis Topik : Periventrikuler dextra et capsula externa sinistra • Diagnosis Etiologi : Stroke Ischemic • Diagnosis Lainya : Hipertensi, mild hypokalemia, hyperuricemia

Tatalaksana • Inf. Tutofusin 20 tpm • Clopidogrel 1 x 75 mg • Miniaspirin 1 x 80 mg • Simvastatin 1 x 20 mg • KSR 1 x 1 • Allopurinol 1 x 100 mg • Vit B 12 1 A / 12 jam • Inj. Ranitidin 1 A / 12 jam • Furosemid 1 x 40 mg • Mannitol 250 cc • Bisoprolol 1 x 2, 5 mg Target penurunan TD sistolik 175 200 mm. Hg

Prognosis • Death : dubia ad bonam • Disease : dubia ad bonam • Disability : dubia ad bonam • Discomfort : dubia ad bonam • Dissatisfaction : dubia ad bonam • Destitution : dubia ad bonam

Pembahasan

Stroke • Definisi menurut PNPK Stroke : Stroke adalah manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla spinalis, dan retina baik sebagian atau menyeluruh yang menetap selama ≥ 24 jam atau menimbulkan kematian akibat gangguan pembuluh darah. . • Stroke terbagi menjadi 2 : perdarahan dan non-perdarahan

• Transient Ischemic Attack (TIA) : <24 jam • Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND) : >24 jam dan <72 jam • Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficits (PRIND) : >72 jam dan <7 hari

Stroke Non-Perdarahan / Stroke Iskemik • 85% pada populasi kulit putih dan 67% pada populasi Asia • Etiologi : a. Thrombosis : large vessel disease vs small vessel disease (intracerebral artery) b. Emboli : biasanya kardiak c. Hypoperfusi sistemik : ada tanda-tanda hipoperfusi, gejala neurologis bilateral d. Gangguan hematologi : pada usia <45 tahun Hauser et al. , 2013 Tsai , 2013

Patofisiologi

Patofisiologi

Patofisiologi Watson and Breedlove, 2015

Faktor Risiko • Hipertensi • Diabetes mellitus • Merokok • Kolesterol tinggi • Riwayat CAD, bypass artery, atau atrial fibrillation Pada pasien yang lebih muda, gali riwayat berikut: - Trauma yang baru-baru saja terjadi - Koagulopati - Penggunaan zat terlarang - Migraines - Penggunaan obat kontrasepsi oral

Manifestasi Klinis • Hemiparesis, monoparesis, atau quadriparesis (jarang) • Defisit hemisensor • Penglihatan yang mendadak hilang bisa monoocular ataupun binocular • Defisit lapang pandang • Diplopia • Dysarthria • Perot • Ataxia • Vertigo (jarang hanya berdiri sendiri) • Aphasia • Penurunan kesadaran mendadak

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan neurologis terkait : n. cranialis, meningeal sign, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi serebelar, gait, bahasa

ASGM

Siriraj Stroke Score

NIHSS

CT Scan • CT Scan non kontras • Tujuan CT Scan pada setting akut : - ekslusi stroke perdarahan - mencari tanda-tanda awal iskemia - ekslusi patologi intrakranial lain, seperti tumor

Treatment Goals • mengembalikan perfusi darah pada otak • mencegah kerusakan sel lebih lanjut.

Treatment Spesifik Stroke Iskemik • Amankan airway, breathing, dan circulation • Tentukan apakah memenuhi kriteria inklusi untuk dilakukan trombolisis (golden period ≤ 4, 5 jam) • Apabila GDS >180 mg/dl : titrasi dengan insulin, apabila GDS <50 mg/dl maka infus dengan D 40% atau inf glukosa 10 -20% • Bila ada komorbid (SKA, AHF, diseksi aorta, ICH, atau pulmonary edema) maka turunkan tekanan darah segera • Bila tidak ada komorbid, turunkan tekanan darah hanya apabila TD sistolik >220 mm. Hg atau TD diastolic >120 mm. Hg. Target penurunan tekanan darah 15% dalam 24 jam pertama setelah onset. Pilihan obat : labetolol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV • Antikoagulan : pada pasien AF, dapat dimulai 4 -14 hari setelah onset • Antiplatelet : aspirin dianjurkan untuk tiap SNH akut dg dosis awal 160 -325 mg dalam 24 -48 jam setelah onset; dual antiplatelet dalam 24 jam selama 21 hari pada pasien dengan stroke minor untuk mencegah risiko stroke sekunder ~ 90 hari post-stroke.

Kriteria Admisi Unit Stroke Song, et al. 2012

References • PNPK Stroke. 2016. Kemenkes. • Song, H. J. , Jeong, H. S. , & Kim, J. (2012). Integrated Acute Stroke Unit Care. Journal of Neurocritical Care, 5(1), 8 -16. • Jaunch, Edward C. 2019. Ischemic Stroke. Medscape. • Majid, A. et al. 2019. Pathophysiology of Ischemic Stroke. Wolters Kluwer : Up. To. Date. • Powers, W. J. , et al. (2018). 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3), e 46 -e 99. • Watson, N. V. & Breedlove, S. M. 2015. The Mind's Machine. 2 nd ed. Oxford Press.

Thank You