Refleksi Kasus Stroke Non Hemoragik Pembimbing dr Fajar
Refleksi Kasus Stroke Non Hemoragik Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M. Sc. , Sp. S. Zena Sabilatuttaqiyya
Deskripsi Kasus
Identitas Pasien • Nama • Usia Jenis kelamin • Alamat • Pekerjaan • Agama • Status • No. RM • Masuk RS : Tn. W : 62 tahun 11 bulan : Laki-laki : Kebon Jeruk 13 No. 34 Jakarta Barat : Pensiunan : Budha : Sudah menikah : 13 -85 -xx : 25/11/2019
Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak sesisi dan sulit diajak bicara
Riwayat Penyakit Sekarang HMRS (4/10/2019) • Pasien datang dengan keluhan 30 menit yang lalu jatuh saat sedang BAB. Di IGD RSA, lengan dan tungkai sisi kanan lemah dan terjatuh. Pasien juga sulit diajak bicara. Nyeri dada (-), nyeri kepala (-), nyeri menjalar (-), keringat dingin (-), mual muntah (-). Pasien mempunyai riwayat merokok (+), kolesterol dan trigliserida tinggi (+). Setelah diberikan alteplase, lengan dan tungkai sisi kanan dapat digerakkan terbatas namun pasien mengeluhkan nyeri dada.
Riwayat Penyakit Dahulu • Didapatkan: (-) • Disangkal : Riwayat keluhan serupa, Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Stroke
Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat stroke (+) pada kakak pasien. • Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga disangkal.
Riwayat Psikososial • Pasien kini sudah tidak bekerja. Pasien tinggal bersama istri pasien dan memiliki 2 orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan merupakan pasien BPJS kelas III.
Review Anamnesis Sistem • Sistem serebrospinal : Sulit bicara. • Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-) • Sistem respirasi : tidak ada keluhan • Sistem gastroinstestinal: tidak ada keluhan • Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan • Sistem integument : tidak ada keluhan • Sistem urogenital : tidak ada keluhan
Resume Anamnesis • Laki-laki, usia 62 tahun, datang ke IGD RSA dengan keluhan 30 menit yang lalu jatuh saat sedang BAB. Lengan dan tungkai sisi kanan lemah dan terjatuh. Pasien juga sulit diajak bicara. Pasien mempunyai riwayat merokok (+), kolesterol dan trigliserida tinggi (+). Setelah diberikan alteplase, lengan dan tungkai sisi kanan dapat digerakkan terbatas namun pasien mengeluhkan nyeri dada.
Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra cum Parese N. VII cum N. XII dextra, afasia global • Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra • Diagnosis Etiologi : Susp SNH dd SH • Diagnosis lain : STEMI dd NSTEMI dd non cardiac
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Sedang Kepala : Normosefali Kesadaran : CM, E 4 Vx. Mx Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Tanda vital • Tekanan Darah : 135/82 Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) mm. Hg • Nadi Leher : Lnn tidak teraba membesar : 113 x/min • RR : 20 x/min • Suhu : 36, 2 o C • Sp 02 : 97% Jantung : Ictus Cordis Teraba, Cardiomegali (-) , S 1 S 2 Reg Abdomen : Bising Usus (+) Normal Ekstremitas : Edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik
Status Psikiatrik • Kapasitas intelektual • Sensorium • Tingkah laku dan keadaan umum • Tingkah laku • Pakaian • Cara berpakaian : Normal : Rapi : Sesuai usia • Alur pembicaraan • Percakapan • Bicara lemah dan miskin spontanitas • Pembicaraan tidak berkesinambungan • Mood dan afek • Mengalami euforia • Mood sesuai isi pembicaraan • Emosi labil, meluap-luap • Isi pikiran : tdp : tdp • Merasakan ilusi, halusinasi, delusi: tdp • Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : tdp • Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : tdp • Kesadaran : Compos mentis • Atensi : tdp • Orientasi : • Waktu : tdp • Tempat : tdp • Orang : tdp • Memori : • Jangka pendek • Jangka panjang : tdp • Kalkulasi : tdp • Simpanan informasi : tdp • Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan: tdp l
Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Terbatas Bebas Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan Lateralisasi kiri Refleks +2 +2 Negatif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus
Pemeriksaan Neurologis • Pemeriksaan Nn. Craniales: Parese N. VII • Sensibilitas & XII dextra • • Kedipan mata (sulit/dbn) Lipatan nasolabial (mendatar/normal) Sudut mulut (turun/dbn) Mengerutkan dahi sn Menutup mata (-/+) Meringis sdn Menggembungkan pipi sdn : tidak valid dinilai • Gerakan Abnormal gerakan abnormal : tidak ditemukan • Fungsi Vegetatif normal : BAB dan BAK • Nistagmus vertical (-/-) : horizontal (-/-), • Pemeriksaan keseimbangan lainnya tidak dilakukan
Resume Pemeriksaan Fisik • Nervus cranialis : Parese N. VII & XII dextra • Ekstremitas : Lateralissi kiri
Pemeriksaan Penunjang • Hematologi (Darah Rutin) AL : 14, 9 x 103/ul (meningkat) AE : 4, 6 x 106/ul (normal) Hb : 12, 8 g/dl (menurun) Hct : 40, 0% (normal) MCV : 87, 7 fl (normal) MCH : 28, 2 pg (normal) MCHC : 32, 1 g/dl (normal) AT : 427 x 103/ul (normal) Neutrofil : 71, 8% (normal) Limfosit : 16, 8% (menurun) Monosit : 7, 5% (normal) Eosinofil : 1, 7% (normal) Basofil : 0, 5% (normal) • Faal ginjal Ureum Kreatinin : 33, 1 mg/dl (normal) : 0, 91 mg/dl (normal) • Glukosa sewaktu : 164 mg/dl (normal) • Elektrolit Na/K/Cl : 140/3, 7/101 (n/n/n) • Hs-Troponin I : 1519, 0 (positif) • INR • PPT • APTT : 1. 1 (normal) : 13. 6 detik (normal) : 26. 6 detik (normal)
Pemeriksaan Penunjang • Chest X-Ray PA/AP Posisi supine, inspirasi cukup Apex pulmo tenang Corakan pulmo dalam batas normal. Hilus tidak melebar. Sinus costophrenicus terbuka, lancip. Diafragma licin, tingginya normal. Cor CTR < 50% Kesan : Pulmo dan cor dalam batas normal. • MSCT Head Retrobulber tidak tampak kelainan. Tidak tampak lesi hipo/hiperden Tidak tampak lesi perdarahan, infark, atau tumor. Gyri dan sulci tidak prominen. Sistem ventrikel normal, posisi midline. Tampak lusen memanjang diantara ventrikel lateralis kanan kiri. Thalamus dan ganglia basalis tidak tampak kelainan. Tidak tampak kelainan tulang kepala. Kesan: Tidak tampak hematom, infark atau tumor intracranial Cavum septum pellucidum.
Pemeriksaan Penunjang • EKG • STEMI Anteroseptal • NIHSS Score 020 122 0404 02320 = 22
Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra cum Parese N. VII cum N. XII dextra, afasia global • Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra • Diagnosis Etiologi : SNH • Diagnosis lain : STEMI Anteroceptal
Tatalaksana • Non farmakologis : Head up 30 • Farmakologis : • Infus Na. CL 0, 9% 20 tpm • O 2 NK 3 lpm • Actylyse/Alteplase • 0, 6 x 52 = 31, 2 mg • Initial dose = 10% x 31, 2 = 3, 1 mg • Sisa 90% obat = 28, 1 mg habis dalam 1 jam
Planning • Evaluasi TD, HR, Kesadaran tiap 15 menit • Atorvastatin 30 mg 1 x 1 • 24 jam post trombolisis CPG 75 mg 1 x 1 dan Aspilet 1 x 1 • 6 jam post trombolitik heparinisasi pakai enoxaparin sesuai protokol
Prognosis • Death : Dubia • Disease : Dubia ad malam • Disability : Dubia ad malam • Discomfort : Dubia ad malam • Disatisfaction : Dubia ad malam • Destitution: Dubia
Pembahasan
Stroke • Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi. (WHO MONICA, 1986)
Klasifikasi Stroke • Stroke non perdarahan/iskemik/infark (SNH) Berdasarkan arteri yang terlibat • Large artery stroke • Lacunar stroke Berdasarkan tipe penyumbatan • Thrombotic stroke • Embolic stroke paling sering disebabkan cardiac emboli dari gangguan irama jantung (e. g. atrial fibrillation) • Stroke perdarahan (SH) • Intracerebral haemorrhage (ICH) • Subarachnoid haemorrhage (SAH)
SH vs SNH Gejala Stroke Hemoragik ICH Stroke Non Hemoragik (SNH) Subarachnoid Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan Onset Menit/jam 1 -2 menit Pelan (jam/hari) Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan Muntah pada awalnya Sering Tidak, kec. Lesi di batang otak Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Seringkali Penurunan kesadaran Ada Tidak ada Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering Liquor Berdarah Jernih Paresis/gangguan N. III Tidak ada Bisa ada Tidak ada
Diagnosis
Diagnosis : Siriraj Score
Kriteria Diagnosis • Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau MRI)
Pemeriksaan Penunjang • CT Scan + CT Angiografi • MRI + MRA Otak • EKG & Thorax foto • Doppler Carotis • Transcranial Doppler • TCD Bubble Contrast & VMR • Lab: DR & Urinalisis • Echocardiografi (TTE/TEE) • Pemeriksaan Neurobehavior • DSA Serebral
Tatalaksana Umum • Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan • Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid) • Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan) • Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan) • Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan • Gastroprotektor, jika diperlukan • Manajemen nutrisi • Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH
Tatalaksana Spesifik • Trombolisis intravena : alteplase dosis 0. 6 -0. 9 mg/kg. BB, pada stroke iskemik onset <6 jam • Terapi endovascular : trombektomi mekanik, pada stroke iskemik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah intrakranial, onset <8 jam • Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik) • Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral) • Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet : aspirin, clopidogrel, cilostazol) atau antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban) • Neroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033) • Perawatan di Unit Stroke • Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
Tatalaksana : Stroke Ischemic Akut • Trombolisis r-TPA (recombinant tissue plasminogen acivator) • Rekomendasi kuat diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan • t-PA intravena, bila diberikan dalam 3 jam paska onset, dapat memberikan benefit untuk stroke ischemic. • Dosis r-TPA = 0, 9 mg/kg. BB, 10% bolus inisial, 90% dalam infus selama 60 menit • Antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh diberikan dalam 24 jam. • Jangan diberikan jika glukosa darah < 50 mg% dan tekanan darah >185/110 • < 3 jam merupakan batas mutlak, tidak ada batasan luas lesi, dapat diberikan pada pasien yang sebelumnya riwayat penggunaan warfarin dan INR <1, 7 • 3 -4, 5 jam jangan diberikan jika usia > 80 tahun, NIHSS > 25, DM, riwayat stroke sebelumnya, riwayat pemakaian warfarin
Tatalaksana : Stroke Ischemic Akut • Antihipertensi • Pada stroke ischemic, TD diturunkan 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama apabila TDS>220 mm. Hg atau TDD>120 mm. Hg • Pada pasien stroke ischemik akut yang akan mendapat trombolitik, tekanan darah diturunkan hingga TDS<185 mm. Hg dan TDD<110 mm. Hg. Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS<180 mm. Hg dan TDD<105 mm. Hg selama 24 jam paska pemberian r. TPA. • Obat antihipertensi yang dapat digunakan: labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV
Tatalaksana : Stroke Ischemic Akut • • Antiplatelet • Aspirin dosis awal 325 mg dalam 24 -48 jam setelah onset dianjurkan untuk setiap stroke ischemic akut • Jika akan dilakukan trombolitik, tunda pemberian antiplatelet Antikoagulan • Secara umum, pemberian heparin, LMWH, dan heparinoid tidak bermanfaat pada stroke ischemic akut.
Tindakan Intervensi/Operatif • Carotid Endartersctomy (CEA), sesuai indikasi • Carotid Artery Stenting (CAS), sesuai indikasi • Stenting pembuluh darah intracranial, sesuai indikasi
Prognosis • Ad vitam : dubia adbonam • Ad Sanationam : dubia adbonam • Ad Fungsionam : dubia adbonam
Referensi • WHO MONICA, 1986 • POKDI Stroke PERDOSSI. Guideline Stroke tahun 2011.
- Slides: 39