Refleksi Kasus Stroke Ischemic Akut Pembimbing dr Farida

Refleksi Kasus Stroke Ischemic Akut Pembimbing : dr. Farida Niken, M. Sc, Sp. S Faiq Hilmi Yoga Ciptadi Koas Saraf periode 13 Mei– 25 Mei 2019 Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

DESKRIPSI KASUS

Identitas Pasien • Nomor RM : 08 -82 -XX • Nama : Bpk. IND • Jenis Kelamin : Laki-laki • Usia : 48 tahun • Alamat : Tegalreja, Yogyakarta • Pekerjaan : Karyawan • Tgl Pemeriksaan : 15 Mei 2019

Keluhan Utama Kelemahan Anggota Gerak Kiri

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan tidak bisa menggerakkan anggota gera bagian kiri sejak 1 jam SMRS. Pasien sedang berada di rumah ketika keluhan muncul, diikuti dengan kebingungan dan tidak bisa berpikir. Kelemahan anggota gerak bertahan selama 30 menit dan membaik selama perjalanan ke rumah sakit. Nyeri kepala (+) di area bagian belakang kepala yang bertahan sejak kelemahan anggota gerak dengan intensitas ringan-sedang, pelo (-) perot (-), pusing berputar (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), cegukan, gangguan penglihatan (-). BAB & BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat penyakit dengan keluhan serupa (-) • Hipertensi (+) sejak 3 TSMRS minum obat rutin Captopril dan tekanan darah selama ini sistol rata-rata 150 • DM (+) sejak 2 TSMRS minum obat rutin Metformin dan gula darah selama ini rata-rata terkontrol • Riwayat stroke (-) dan penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa (-) • riwayat stroke (-), hipertensi (+), DM (-), dan penyakit jantung (-).

Gaya Hidup • Pasien bekerja sebagai karyawan di kantor dan hobi berolahraga futsal. Merokok (+), alcohol (-), narkoba (-).

Review Anamnesis Sistem • Saraf : kelemahan anggota gerak kiri, disertai dengan nyeri kepala • Muskuloskeletal : tidak ada keluhan • Kardiovaskuler : tidak ada keluhan • Gastrointestinal : tidak ada keluhan • Pernapasan : tidak ada keluhan • Integumen : tidak ada keluhan • Endokrin : tidak ada keluhan • Status Psikologis : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Pasien mengeluhkan tidak bisa menggerakkan anggota gera bagian kiri sejak 1 jam SMRS. Pasien sedang berada di rumah ketika keluhan muncul, diikuti dengan kebingungan dan tidak bisa berpikir. Kelemahan anggota gerak bertahan selama 30 menit dan membaik selama perjalanan ke rumah sakit. Nyeri kepala di area bagian belakang kepala yang bertahan sejak kelemahan anggota gerak dengan intensitas ringan-sedang. Riwayat hipertensi sejak 3 TSMRS minum obat rutin Captopril dan tekanan darah selama ini sistol rata 150. Riwayat DM sejak 2 TSMRS minum obat rutin Metformin dan gula darah selama ini rata-rata terkontrol. Pasien bekerja di kantor sebagai karyawan, hobi berolahraga futsal, serta juga merokok.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra • Diagnosis Topik : Hemisphere Cerebri Dextra • Diagnosis Etiologi : Vascular dd Neoplasma • Diagnosis Lainya : Hipertensi dan DM

Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum : Baik • Kesadaran : E 4 V 5 M 6 • Tanda vital • Tekanan Darah : 180/90 mm. Hg • Nadi : 85 x/min • Laju pernapasan : 20 x/min • Suhu : 36, 8 o C

Pemeriksaan Kepala dan Leher • Kepala : Normosefali • Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) OS pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) OD pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) • Leher : Lnn tak teraba

Pemeriksaan Paru • Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-) • Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris • Perkusi : sonor +/+ • Auskultasi: SDV +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK /-

Pemeriksaan Jantung • Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : ictus cordis teraba LMS ICS 5 • Perkusi : Batas kiri bawah ICS 5 mid axilaris anterior sinistra Batas kiri atas ICS 3 mid clavicularis sinistra Batas kanan bawah ICS 4 parasternal dekstra Batas kanan atas ICS 2 parasternal dekstra • Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

Pemeriksaan Abdomen • Inspeksi: dinding perut datar • Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+) normal • Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-) • Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

Status Psikiatrik • Tingkah Laku : Normoaktif • Perasaan Hati : Normotimik • Orientasi : O/W/T/S baik • Kecerdasan : Baik • Daya Ingat : Baik

Saraf Kranialis Kanan Kiri tdn Daya penglihatan normal Lapang penglihatan normal Melihat Warna normal Ptosis tidak ada Gerak mata ke medial normal Gerak mata ke atas normal Gerak mata ke bawah normal Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil bulat Reflek cahaya langsung normal Reflek cahaya konsensual normal N. I Olfaktorius Daya penghidu N. II Optikus N. III Okulomotorius

N. IV Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah normal Mengigit normal Membuka mulut normal Sensibilitas muka atas normal Sensibilitas muka tengah normal Sensibilitas muka bawah normal N. V Trigeminus N. VI Abdusen Gerak mata ke lateral

N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi normal Kedipan mata normal Lipatan naso labial normal Sudut mulut normal Mengerutkan dahi normal Mengerutkan alis normal Menutup mata normal Meringis normal Menggembungkan pipi normal normal Denyut nadi / menit 83 x/menit 83 xmenit Bersuara normal Menelan normal N. VIII Akustikus Mendengar suara berbisik N. IX Glosofaringeus Arkus faring N. X Vagus

N. XI Aksesorius Memalingkan ke depan normal Sikap bahu normal Mengangkat bahu normal Sikap lidah normal Artikulasi normal Menjulurkan lidah normal Kekuatan lidah normal Trofi otot lidah normal N. XII Hipoglossus

Pemeriks Lengan Tungkai aan Kanan Kiri Gerakan Bebas Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan 5/5/5 4/4/4 Refleks +2 +3 +2 +2 Negatif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus

Pemeriksaan Neurologi • Sensibilitas : Dalam batas normal • Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan

Sirriraj Score (2, 5 x 0) + (2 x 1) + (90 x 0, 1) – (1 x 3) – 12 = -4 Suspek Stroke Non Hemorrhagik • Kesadaran CM 0 • Muntah (-) 0 • Nyeri Kepala (+) 1 • Diastol = 90 mm. Hg • Diabetes (+) 1

Algoritma Gadjah Mada • Penurunan Kesadaran (-) • Nyeri Kepala (+) • Refleks Babinski (-) • Interpretasi : Suspek Stroke Hemorrhagik

HCTS (15 Mei 2019) • Hasil : Tak tampak soft swelling extracranial, Sistema tulang normal, Tampak lesi isodens di sinus maxillaris sinistra, Sulci dan gyri tak prominent, batas cortex dan medulla tegas, Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler. Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi, tampak lesi hiperdens di kapsula interna dextra. • Kesan : Mucocele sinus maxillaris sinistra Lacunar infarc di kapsula interna dextra

Lab • Hb. A 1 c : 7, 7 (Meningkat) Darah Rutin • Hb : 14, 8 g/d. L • Eritrosit : 5, 2 x 106/u. L • Leukosit : 8, 2 x 103/u. L • Hematokrit : 43, 7 • MCV : 92, 7 fl • MCH : 28, 6 pg • MCHC : 376 g/dl • Trombosit : 376 x 103/u. L Elektrolit • Na : 131 mmol/L • K : 3, 9 mmol/L • Cl : 94 mmol/L Fungsi Ginjal • Ureum : 26 mg/d. L • Kreatinin : 1, 08 mg/d. L

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra Spastik • Diagnosis Topik : Capsula Interna Dextra • Diagnosis Etiologi : Stroke Ischemic Akut • Diagnosis Lainya : Hipertensi, Diabetes Mellitus

Tatalaksana • Inf. Na. Cl 0, 9% 16 tpm • Aspilet 2 x 80 mg • Inf Mannitol 12, 5 ml/6 jam tapering off per 24 jam • Captopril Stop, ganti Candesartan 1 x 8 mg • Jika TDS 220 atau lebih/ TDD 130 atau lebih, masuk drip Nicardipine dosis titrasi up dilanjutkan sampai TDS 160 -170 mm. Hg

Prognosis • Death : dubia ad bonam • Disease : dubia ad bonam • Disability : dubia ad bonam • Discomfort : dubia ad bonam • Dissatisfaction : dubia ad bonam • Destitution : dubia ad bonam

Pembahasan

Definisi Stroke Menurut WHO (World Health Organization) stroke didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.

Kompetensi 3 B Sebagai dokter umum kompetensinya di Fasyankes adalah Semua pasien dicurigai TIA dan stroke akut setelah diberikan penanganan awal ABC, segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf (PPK PERDOSSI).

Penyebab

Penyebab • Stroke iskemik merupakan kondisi neurologis akut yang disebabkan oleh kerusakan pada area di sistem saraf pusat (SSP) sebagai akibat dari penurunan aliran darah pada pembuluh di otak. Penurunan aliran darah ini bisa disebabkan oleh karena emboli atau plaque. • Pengurangan perfusi jaringan di bawah ambang batas tertentu membuat neuron iskemik dan disfungsional, dan kemudian, jika aliran tidak dipulihkan, jaringan menjadi rusak secara permanen (infark).

• Frekuensi relatif dari subtipe stroke adalah oklusi pembuluh kecil (20% hingga 30%), arteri besar intrakranial atau aterosklerosis ekstrakranial (30% hingga 40%), atau sumber emboli jantung (20% hingga 30%).

Pada Kasus Ini : Lacunar Stroke • Stroke yang mengenai arteri kecil akibat atherosclerosis. • Pada imaging dapat terlihat infarc yang kecil (diameter 2 -20 mm). • Lacunar stroke yang memunculkan manifestasi klinis khas merefleksikan infarc sering kali pada : putamen, nuc caudatus, thalamus, basis pontis, capsula interna dan corona radiata.

Pada Kasus Ini : Lacunar Stroke Pada pasien ini gejala yang ditimbulkan menyerang aspek motoric dan CT Scan membuktikan terjadi infarc di Capsula Interna Dextra.

Jenis-Jenis Stroke Ischemic • Transient Ischemic Attack (TIA) / mini stroke merupakan defisit neurologis fokal akut yang timbul karena gangguan aliran darah otak sepintas dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu <24 jam. • Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND) merupakan defisit neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah otak dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu >24 jam dan <72 jam. • Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficits (PRIND) merupakan defisit neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah otak dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu >72 jam dan <7 hari.

Kriteria Diagnostik • Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau MRI). • Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas penderita saat serangan, gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain).

Kriteria Diagnostik • Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas. • Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

Sirriraj Score

Tujuan CT dalam fase akut adalah: • Mengekslusi perdarahan intracranial • Mencari tanda iskemia "dini" • Mengecualikan patologi intrakranial lain yang mungkin meniru stroke, seperti tumor

Penatalaksanaan Stroke Ischemic 1. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan, pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen < 95%. 2. Stabilisasi Hemodinamik dengan memberikan cairan kristaloid atau koloid intravena. 3. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK) 4. Tangani Hipertensi 5. Bila terjadi Hipotensi 6. Penanganan Hiperglikemi 7. Pemberian Antiplatelet 8. Pemberian Trombolisis

Peningkatan TIK • Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial meliputi : • • • Tinggikan posisi kepala 200 – 300 Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugularis Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik Hindari hipertermia Jaga normovolernia Osmoterapi dengan Manitol 0. 25 - 0. 50 gr/kg. BB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310 m. Osrn/L.

Antihipertensi • Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolic) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS) >220 mm. Hg atau tekanan darah diastolic (TDD) >120 mm. Hg. • Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi terapi trombolitik (rt. PA), tekanan darah diturunkan hingga TDS <185 mm. Hg dan TDD <110 mm. Hg. Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS <180 mm. Hg dan TDD <105 mm. Hg selama 24 jam setelah pemberian rt. PA. Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem intravena. • Apabila TDS >180 mm. Hg atau MAP >130 mm. Hg, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mm. Hg atau tekanan darah 160/90 mm. Hg.

Penanganan Gula Darah • Hiperglikemia terjadi pada hampir 60% pasien stroke akut nondiabetes. Hiperglikemia setelah stroke akut berhubungan dengan luasnya volume infark dan gangguan kortikal dan berhubungan dengan buruknya keluaran. Sasaran kadar gula darahnya adalah 80 -180 mg/d. L.

Antiplatelet • Pemberian Aspirin dengan dosis awal 325 mg dlam 24 sampai 48 jam setelah awitan stroke dianjurkan untuk seiap stroke iskemik akut. Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan. • Pemberian klopidrogel, atau kombinasi dengan aspirin, pada stroke iskemik akut, tidak dianjurkan, kecuali pada pasien dengan indikasi spesifik, misalnya angina pectoris tidak stabil, non-Q-wave MI, atau recent stenting, pengobatan harus diberikan sampai 9 bulan setelah kejadian.

Trombolisis dengan r. TPA

Trombolitik • Rekomendasi pengobatan stroke didasarkan pada perbedaan antara keuntungan dan kerugian dalam tatalaksana yang diberikan. Fibrinolitik dengan r. TPA secara umum memberikan keungtungan reperfusi dari lisisnya trombus dan perbaikan sel serebral yang bermakna. • Pemberian fibrinolitik merupakan rekomendasi yang kuat diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis stroke iskemik akut ditegakkan (awitan 3 jam pada pemberian intravena dalam 6 jam pemebrian intraarterial).

Trombolitik • Dosis r-TPA- = 0, 9 mg/Kg, 10% sebagai bolus inisial, 90% dalam infus selama 60 menit • Antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh diberikan dalam 24 jam • Syarat glukosa darah tidak boleh <50 mg% dan tekanan darah tidak boleh >185/110

Edukasi • Penjelasan Sebelum MRS (rencana rawat, biaya, pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi) • Penjelasan mengenai stroke iskemik, risiko dan komplikasi selama perawatan • Penjelasan mengenai factor risiko dan pencegahan rekurensi • Penjelasan program pemulangan pasien (Discharge Planning) • Penjelasan mengenai gejala stroke, dan apa yang harus dilakukan sebelum dibawa ke RS

Daftar Pustaka • Grotta, J. C. , & Helgason, C. (1999). Ischemic stroke pathophysiology. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 8(3), 114– 116. doi: 10. 1016/s 1052 -3057(99)80016 -0 • POKDI Stroke PERDOSSI. (2011). Guideline Stroke. • Liberato, B. , & Krakauer, J. W. (1995). ISCHEMIC STROKE: MECHANISMS, EVALUATION, AND TREATMENT. Neurology and Clinical Neuroscience, 551– 586. doi: 10. 1016/b 978 -0 -323 -033541. 50046 -8