Refleksi Kasus Status Epileptikus Pembimbing dr Farida Niken

Refleksi Kasus Status Epileptikus Pembimbing : dr. Farida Niken Astari N. H, M. Sc, Sp. S Afnindyas Atika K. S. 14/365516/KU/17179 18201 Koas Saraf Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

Identitas Pasien • Nomor RM • Nama • Tanggal Lahir • Umur • Jenis Kelamin • Alamat • Agama • Tanggal Masuk • Bangsal / Ruangan : 12**** : Tn S : 12 April 1987 : 32 th : Laki‐laki : Kaingan 12/18 no. 64 Nogotirto : Islam : 12 April 2019 : Bangsal Bima 3

Keluhan Utama Kejang

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang 1 Jam MRS ± 1 JSMRS OS dikatakan kejang sekitar 30 menitan di rumah dengan tipe kejang kelojotan seluruh tubuh, saat kejang tidak sadar diri. MRS di IGD OS sudah tidak kejang, namun masih tampak gelisah. Nyeri kepala (‐), kelemahan anggota gerak (‐), mual (‐), muntah (‐), trauma (‐), demam (‐), batuk (‐), pilek (‐). OS ada obat racikan yang sering diminum (phenytoin, vit. B 1, nicotinamide), namun 3 hari belakangan OS dikatakan malas minum obat.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa ada. : OSmemilikiriwayatepilepsi ketika kecil (kelas 2 SD). Namun beberapa tahun belakangan sudah tidak pernah ada episode bangkitan. • Riwayat stroke : disangkal • Riwayat HT : disangkal • Riwayat penyakit jantung : disangkal • Riwayat penyakit DM : disangkal • Riwayat trauma kepala : disangkal • Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat jantung • Riwayat stroke : disangkal : disangkal

Riwayat sosioekonomi • OS bekerja sebagai buruh atau pekerjaan lepas lainnya yang tersedia. • OS memiliki trauma karena semua keluarga inti meninggal saat terjadi bencana gempa. Sekarang OS tinggal dengan kerabat dekat.

Review Anamnesis Sistem • Sistem cerebrospinal : Kejang (+), riwayat epilepsi (+), nyeri kepala (‐), pandangan kabur (‐/‐), mata kunang‐kunang (‐/‐), • Sistem kardiovascular : Riw. HT (‐), riw. penyakit jantung (‐), nyeri dada (‐) • Sistem respiratorius : Sesak nafas (‐), batuk (‐) • Sistem gastrointestinal : Mual (‐), muntah (‐), BAB (+) normal tidak ada keluhan • Sistem neuromuskuler : Kelemahan anggota gerak (‐), perot (‐), penglihatan ganda (‐), telinga berdenging (‐) • Sistem urogenital : BAK (+) normal tidak ada keluhan • Sistem integumen : Trauma (‐)

Resume Anamnesis (S) Pasien laki‐laki usia 32 tahun, 1 JSMRS dikatakan kejang kelojotan seluruh tubuh, tidak sadarkan diri. Saat tiba di IGD OS sudah tidak kejang, namun masih tampak gelisah. Tidak ada keluhan lain. OS ada obat racikan yang sering diminum, namun 3 hari belakangan jadi malas minum obat. OS memiliki riwayat epilepsi di masa kecil (kelas 2 SD), namun beberapa tahun terakhir sudah tidak pernah ada episode bangkitan. OS memiliki trauma psikis karena semua keluarga inti meninggal saat terjadi bencana gempa. Sekarang OS tinggal dengan kerabat dekat.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis • Diagnosis Topis • Diagnosis Etiologi : status epilepticus ec riwayat epilepsi : susp. cortex cerebri : idiopatik, putus obat

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Kondisi Umum Compos mentis, tampak sakit sedang, GCS E 4 V 5 M 6 = 15 Tanda Vital TD Suhu RR HR Sp. O 2 : 110/70 mm. Hg : 37, 6 o. C, axilla : 22 x / menit, reguler : 70 x / menit, cukup, teratur, kuat, simetris : 99%

Pemeriksaan Kepala dan Leher • Kepala : Normosefali, trauma (‐) • Mata : Konjungtiva anemis (‐/‐), sklera ikterik (‐/‐) ü OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (‐), Eksoftalmus (‐) ü OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (‐), Eksoftalmus (‐) • THT : Rhinorea (‐), otorhea (‐), perdarahan (‐) • Mulut : Faring dan laring hiperemis (‐), atrofi lidah (‐) • Leher : Pembesaran KGB (‐), pembesaran tiroid (‐), trachea di tengah

Pemeriksaan Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak di SIC LMCS Palpasi : Ictus cordis sulit teraba di SIC 5 LMCS Perkusi : cardiomegaly (+) Auskultasi : SI‐S 2 regular, bising (‐), gallop (‐)

Pemeriksaan Paru • Ins : simetris (+), pectus excavatum (‐ ), ketinggalan gerak (‐), retraksi (‐), massa (‐) RBK (-/-) Wheezing (-/-) • Pal : nyeri tekan (‐), pengembangan dada simetris, fremitus taktil normal RBK (-/-) Wheezing (-/-) • Per : sonor pada semua lapang paru • Aus : ronki (‐), mengi (‐), suara dada vesikuler normal, ekspirasi memanjang ( ‐) RBK (-/-) Wheezing (-/-) RBB (-/-)

Pemeriksaan Fisik Abdomen • Inspeksi: Dinding dada = tinggi dinding abdomen, caput medusa (‐), • Auskultasi: ▫ Peristaltik 14 x/min (N) • Perkusi: ▫ Shifting dullness (‐) ▫ Hepar/spleen tidak teraba pembesaran • Palpasi: ▫ Nyeri tekan (‐) ▫ Massa (‐)

Pemeriksaan Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah • Akral hangat • WPK <2 detik • Edema (‐) • Clubbing finger(‐) • Sianosis (‐) • Nyeri tekan (‐) • ROM dbn • Spasme (‐) • Rigid (‐)

Status Psikiatrik • Cara berpikir : Wajar, sesuai umur • Tingkah laku : Dbn • Ingatan : Baik, amnesia (‐) • Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan Status Neurologis • Sikap lateralisasi (‐) : Simetris, • Gerakan abnormal: Tidak ada • Cara berjalan : Normal gait • Kognitif : Dbn

Nervus Pemeriksaan Kanan N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N Daya penglihatan N N Pengenalan warna N N Lapang pandang N N Ptosis ‐ ‐ Gerakan mata ke medial + + Gerakan mata ke atas + + Gerakan mata ke bawah + + Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung + + Strabismus divergen ‐ ‐ Gerakan mata ke lat‐bwh ‐ ‐ Strabismus konvergen ‐ ‐ Menggigit N N Membuka mulut N N Sensibilitas muka N N Refleks kornea + + Trismus ‐ ‐ Gerakan mata ke lateral N N Strabismus konvergen ‐ ‐ Kedipan mata + + Lipatan nasolabial ‐ ‐ Sudut mulut Dbn Mengerutkan dahi Dbn Menutup mata + + Menggembungkan pipi Normal Daya kecap lidah 2/3 ant Tdk dilakukan Mendengar suara bisik Dbn N. II. Optikus N. III. Okulomotor Pemeriksaan Saraf Kranialis N. IV. Troklearis N. V. Trigeminus N. VII. Fasialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan N. X (VAGUS) Keterangan Arkus Faring N Arkus faring N Daya Kecap 1/3 Belakang Tdk dilakukan Reflek Muntah Tdk dilakukan Reflek muntah Bersuara Dalam batas normal Menelan N Sengau ‐ Tersedak ‐ N. XI (AKSESORIUS) Keterangan N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Memalingkan Kepala Dalam batas Sikap lidah Tidak ada deviasi normal Artikulasi N Dalam batas Tremor lidah Tidak ada normal Menjulurkan lidah N Dalam batas Kekuatan lidah N normal Trofi otot lidah Tidak ada Fasikulasi lidah Tidak ada Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi Otot Bahu

Fungsi Motorik & Sensorik Kanan Eksteroseptif Terasa Rasa nyeri Terasa Rasa raba Terasa Rasa suhu Terasa Propioseptif Terasa

Refleks Fisiologis Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Normal Refleks ulna dan Normal radialis Refleks Patella Normal Refleks Achilles Normal Refleks Patologis Babinski - - Chaddock ‐ ‐ Oppenheim ‐ ‐ Gordon ‐ ‐ Schaeffer ‐ ‐ Mendel Bachterew ‐ ‐ Rosollimo ‐ ‐ Hofman Trommer ‐ ‐

Rangsang Meningeal Kaku kuduk : negatif Kernig sign : negatif Brudzinski III : Tidak dilakukan Brudzinski IV : Tidak dilakukan

Resume Pemeriksaan Fisik • Kesadaran : CM, E 4 V 5 M 6 • TD : 110/70 mm. Hg • RR : 70 x/min, reguler • Nadi : 22 x/min, cukup, teratur, kuat • Suhu : 37, 6˚C, axilla • Kulit : ruam (-), trauma (-) • Kepala • Mata • Hidung • Mulut • Leher : CA (-/-), SI (-/-) : dbn : JVP normal, lnn ttbpembesaran • Paru : ves (+/+) RBB (-/-) whz (-/-) • Jantung : S 1 S 2 regular, bising jantung (-) • Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), teraba massa (-) • Ekstremitas : WPK <2”, akral hangat • Defisit n. cranialis : - • Refleks fisiologis : dbn (+2) • Refleks patologis : - • Refleks meningeal : -

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 14 g/dl 13. 0 – 18. 0 g/dl Leukosit 18. 800 4. 5 – 11. 0 ribu Hematokrit 40, 7 % 40. 0 – 54. 0% Trombosit 288 ribu 150 – 450 ribu Glukosa Sewaktu 143 mg/dl 60 – 199 mg/d. L Ureum 30. 2 mg/dl 10. 7 – 42. 8 mg/dl Kreatinin 1, 09 mg/dl 0. 60 – 1. 20 mg/dl Na 133 mmol/L 135 – 145 mmol/L K 3, 1 mmol/L 3. 5 – 5. 1 mmol/L Cl 98 mmol/L 95 – 115 mmol/L Hematologi Kimia Klinik Elektrolit

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis • Diagnosis Topis • Diagnosis Etiologi : status epilepticus : susp. cortex cerebri : gg. metabolik, infeksi, putus obat

PENANGANAN DAN PLAN 1. Terapi : • NK O 2 3 lpm • Inf. NS : Tutofusin 1: 1 20 tpm • Inj Phenytoin 100 mg / 8 jam • Tab Topamax 1 x 25 mg • Tab PCT 500 mg / 4 jam • Inj. Cefotaxime 1 gr / 12 jam • Tab KSR 1 x 1 2. Head CT Scan non kontras dengan hasil: Tak tampak kelainan gambaran infarct maupun perdarahan intracranial 3. Observasi kejang berulang 4. Rawat inap bangsal

PEMBAHASAN

DEFINISI Bangkitan Epileptic : merupakan munculnya tanda dan/atau gejala yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas neuronal di otak yang berlebihan Epilepsi : merupakan suatu diagnosis ketika pada seorang pasien ditemukan (1) Bangkitan epileptic (ada peningkatan aktivitas neuronal di otak), disertai dengan, (2) Kecenderungan untuk terjadi kejang epileptik yang berulang. Status Epileptikus : suatu kondisi yang berasal dari kegagalan mekanisme yang bertanggung jawab dalam penghentian kejang atau dari inisiasi mekanisme yang mengarah pada kejang berkepanjangan yang abnormal (after time point t 1). Dimana kondisi ini dapat memiliki konsekuensi jangka panjang (after time point t 2), termasuk kematian neuron, cedera neuron, dan perubahan jaringan neuron, tergantung pada jenis dan durasi kejang.

JENIS BANGKITAN ILAE, 2017

EPILEPSI Epilepsi ditegakkan sebagai diagnosis apabila memenuhi syarat: 1. Terjadi minimal 2 kejang yang tidak dipicu / reflex seizures dengan rentang waktu antara 1 kejang dengan kejang berikutnya >24 jam 2. Terjadi 1 kejang yang tidak dipicu / reflex seizure dengan kemungkinan terjadi kejang lagi >60% dalam 10 tahun kedepan (dapat diukur dengan EEG (epileptiform activity), atau potential epileptogenic abnormality pada brain imaging), atau 3. Terdapat sindrom epilepsi

STATUS EPILEPTICUS • Status epileptikus (SE) merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan medis yang didefinisikan sebagai bangkitan berlangsung >30 menit atau 2 atau lebih kejang serupa tanpa perbaikan kesadaran diantara keduanya. ILAE, 2017

ETIOLOGI • Cerebrovascular diseases (Ischemic stroke, Intracerebral bleeding, Subarachnoid bleeding, Subdural hematoma, Epidural hematoma, etc) • CNS infections (Bacterial meningitis, Acute viral encephalitis (including Japanese B encephalitis, herpes simplex encephalitis, human herpesvirus 6), Cerebral toxoplasmosis, Tuberculosis, Cerebral malaria, Atypical bacterial infections, HIV‐related diseases, Protozoal infections, Fungal diseases, etc) • Neurodegenerative diseases (Alzheimer's disease, Corticobasal degeneration, Frontotemporal dementia, etc) • Intracranial tumors (Glial tumors, Meningioma, Metastases, Lymphoma, Meningeosis neoplastica, etc) • Head trauma (Closed head injury, Open head injury, Penetrating head injury) • Alcohol related • Intoxication (Drugs, Neurotoxins, Heavy metals, etc) • Withdrawal of or low levels of antiepileptic drugs • Cerebral hypoxia or anoxia • Metabolic disturbances (e. g. , electrolyte imbalances, glucose imbalance, organ failure, acidosis, renal failure, hepatic encephalopathy, radiation encephalopathy, etc. ) • Autoimmune disorders causing SE (Multiple sclerosis, Paraneoplastic encephalitis, Hashimoto's encephalopathy, etc) • Metabolic disorders

CLASSIFICATION (A) With prominent motor symptoms A. 1 Convulsive SE (CSE, synonym: tonic–clonic SE) a. Generalized convulsive b. Focal onset evolving into bilateral convulsive SE c. Unknown whether focal or generalized A. 2 Myoclonic SE (prominent epileptic myoclonic jerks) a. With coma b. Without coma A. 3 Focal motor a. Repeated focal motor seizures (Jacksonian) b. Epilepsia partialis continua (EPC) c. Adversive status d. Oculoclonic status e. Ictal paresis (i. e. , focal inhibitory SE) A. 4 Tonic status A. 5 Hyperkinetic SE (B) Without prominent motor symptoms B. 1 NCSE with coma (including so‐called “subtle” SE) B. 2 NCSE without coma a. Generalized ‐ Typical absence status ‐ Atypical absence status ‐ Myoclonic absence status b. Focal ‐ Without impairment of consciousness (aura continua, with autonomic, sensory, visual, olfactory, gustatory, emotional/psychic/experiential, or auditory symptoms) ‐ Aphasic status ‐ With impaired consciousness c. Unknown whether focal or generalized

TATALAKSANA • • Stadium 1 (0− 10 menit) • Diazepam 10 mg IV bolus lambat dalam 5 menit, stop jika kejang berhenti, bila masih kejang dapat diulang 1 kali lagi atau Midazolam 0. 2 mg/kg. BB IM • Pertahankan patensi jalan napas dan resusitasi, Berikan oksigen • Periksa fungsi kardiorespirasi, Pasang jalur intravena Stadium 2 (0− 30 menit) • Monitor pasien, Pertimbangkan kemungkinan kondisi non epileptic • Pemeriksaan emergensi laboratorium • Berikan glukosa (D 50% 50 ml) dan/atau thiamine 250 mg i. v bila ada kecurigaan penyalahgunaan alkohol atau defisiensi nutrisi Terapi asidosis bila terdapat asidosis berat Stadium 3 (0− 60 menit) • Pastikan etiologic, siapkan untuk rujuk ke ICU • Identifikasi dan terapi komplikasi medis yang terjadi • Vasopressor bila diperlukan • Phenytoin i. v dosis of 15– 18 mg/kg dengan kecepatan pemberian 50 mg/menit dan/atau bolus Phenobarbital 10– 15 mg/kg i. v. dengan kecepatan pemberian 100 mg/menit Stadium 4 (30− 90 menit) • Pindah ke ICU dillanjutkan anestesi umum dengan salah satu obat: • • Propofol 1– 2 mg/kg. BB bolus, dilanjutkan 2– 10 mg/kg/jam dititrasi naik sampai SE terkontrol. • Midazolam 0. 1– 0. 2 mg/kg bolus, dilanjutkan 0. 05– 0. 5 mg/kg/jam dititrasi naik sampai SE terkontrol • Thiopental sodium 3– 5 mg/kg bolus, dilanjut 3– 5 mg/kg/jam dititrasi naik sampai terkontrol Perawatan intensif dan monitor EEG Monitor tekanan intrakranial bila dibutuhkan Berikan antiepilepsi rumatan jangka panjang

TATALAKSANA OBAT ANTI EPILEPSI Partial Seizures* Carbamazepine Phenytoin Oxcarbazepine Valproic Acid Levetiracetam† Topiramate Tiagabine† Zonisamide† Gabapentin Phenobarbital Primidone Felbamate Eslicarbazepine Vigabatrin Lacosamide Pregabalin Rufinamide

Primary Generalized Tonic–Clonic Seizures Valproic acid Lamotrigine Topiramate Zonisamide† Phenytoin Carbamazepine Oxcarbazepine Phenobarbital Primidone Felbamate

Absence Seizures Valproic acid Ethosuximide Lamotrigine Clonazepam Atypical Absence Myoclonic, and Atonic Seizures Valproic acid Lamotrigine Topiramate Clonazepam Felbamate

TERIMA KASIH MOHON ASUPAN