Refleksi Kasus Paresis nervus facialis LMN Pembimbing dr

Refleksi Kasus Paresis nervus facialis LMN Pembimbing : dr. Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S. Robert

Deskripsi Kasus

Identitas Pasien No. RM : 12 -55 -xx Nama : Tn. T Usia : 57 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Manukan Condongcatur Yogyakarta Status : Menikah Masuk RS : 12/09/2019

Keluhan Utama Wajah sebelah kiri tidak dapat digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien mengatakan wajah sulit digerakkan sebelah kiri yang semakin parah dengan pusing dan gliyeng sejak beberapa hari yang lalu. Akan tetapi mual dan muntah disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan nyeri telinga (OMSK) sebelah kiri dengan onset lama yang kemudian dilakukan operasi. Riwayat Diare dengan darah sejak 1 minggu yang lalu dengan kondisi pasien sulit diajak komunikasi dan tidak merespon.

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Tidak diketahui adanya riwayat hipertensi dan DM pada keluarga.

Review Anamnesis Sistem • Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan • Sistem respirasi : tidak ada keluhan • Sistem gastroinstestinal : tidak ada keluhan • Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan • Sistem neurologi : Wajah sebelah kiri tidak dapat digerakkan dan sakit kepala • Sistem integument : Terdapat hipopigmentasi di retro auricula sinistra • Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Laki-laki, 57 tahun, datang dengan keluhan tidak dapat menggerakkan wajah kiri disertai pusing dan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat OMSK kiri yang sudah dioperasi.

Diagnosis Sementara • Diagnosis klinis : Parese nervus facialis LMN sinistra • Diagnosis topik : Nervus facialis kiri • Diagnosis etiologi : Komplikasi OMSK

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Lemas Kepala : Normosefali Tinggi/berat badan : 170 cm / 70 kg Status gizi : Baik Mata (BMI = 24, 22) Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 150/90 mm. Hg Nadi : 88 kali per menit, reguler Pernafasan : 24 kali per menit, reguler Temperatur : 36, 6 o. C : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Leher : Lnn Tidak Teraba Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) Jantung : Ictus Cordis Teraba, Cardiomegali (-) , S 1 S 2 Reg Abdomen : Bising Usus (+) Normal, nyeri tukak lambung (+) Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, nadi kuat, wpk < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Tonus Normal Menurun Trofi Eutrofi Atrofi Kekuatan 4/4/4 4/3/3 Refleks +2 +2 Negatif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus

Pemeriksaan Neurologis • N. facialis sinistra LMN parese • Sensibilitas : dalam batas normal • Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan gerakan abnormal • Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK normal • Nistagmus : horizontal kanan • Finger to nose: tidak ada lateralisasi • Fast pointing: tidak ada lateralisasi • Pemeriksaan keseimbangan lainnya tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Penunjang • GD 2 JPP=219 mg/dl • GDP=164 mg/dl • Sodium= 126 mmol/L (135 -145 mmol/L) • Potassium= 2, 7 mmol/L (3, 5 -5, 1 mmol/L) • Leukosit= 13700/microliter (4000 -11000/microliter) • Eritrosit= 4. 2 x 106/microliter (4. 5 -6. 5 x 106/microliter) • Hb= 10. 7 gr/dl (13 -18 gr/dl) • Hematokrit= 33. 1% (40 -54%)

Diagnosis Akhir • Diagnosis klinis: Parese nervus facialis LMN sinistra, migrain dextra dan vertigo perifer • Diagnosis topik : Nervus facialis kiri, cerebri et meninges dextra dan vestibulocochlear • Diagnosis etiologi : Komplikasi OMSK, idiopathic

Tatalaksana • Metformin 500 mg 1 x 1 hari (GDP= 183 mg/dl) • Inj cefotaxim 1 gram • Inj Flunarizine 5 mg tablet • Inj Cyanocobalamine 500 microgram/ml • Inj Diphenhidramine 10 mg/ml • Oral tab aspirin 1000 mg • Corticosteroid tidak boleh diberikan karena gula darah puasa tinggi pada pasien • CBC, urinalysis, Xray, CT scan kepala, Bedrest dan mondok di RSA UGM

Prognosis • Death : ad bonam • Disease : dubia ad bonam • Disability : dubia ad malam • Discomfort : dubia ad malam • Dissatisfaction : ad malam • Destitution : ad bonam

Pembahasan

Bells' palsy • Idiopathic facial paralysis • Kelemahan wajah unilateral tersering • Karakteristik kelumpuhan nervus fasialis, ketidakmampuan menutup mata (lagophthalmos), Nyeri tajam pada telinga dan mastoid, perubahan pengecapan, hiperakusis, kesemutan pada mulut serta dagu, nyeri okular dan penglihatan kabur. • Onset Bell’s palsi muncul mendadak dan memuncak pada 48 jam.

Etiology • Tidak diketahui dengan pasti • Sering terjadi pada pasien dengan riwayat infeksi HSV • Lebih sering pada cuaca dingin • Inflamasi pada nervus fasialis dan menyebabkan kompresi di foramen meatal (diameter 0, 66 mm)

Diagnosis • Bells’ palsy adalah diagnosis eksklusi yang dapat ditegakkan secara klinis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik • Gambaran klinis penyakit yang dapat membantu membedakan dengan penyebab lain dari paralisis fasialis: 1. Onset yang mendadak dari paralisis fasial unilateral 2. Tidak adanya gejala dan tanda pada susunan saraf pusat, telinga, dan penyakit cerebellopontin angle (CPA). *Jika terdapat kelumpuhan pada saraf kranial yang lain, kelumpuhan motorik dan gangguan sensorik, maka penyakit neurologis lain harus dipikirkan (misalnya: stroke, GBS, meningitis basilaris, tumor Cerebello Pontine Angle).

House and Brackmann scale 1. Grade I adalah fungsi fasial normal. 2. Grade II disfungsi ringan. Karakteristiknya adalah sebagai berikut: a. Kelemahan ringan saat dilakukan inspeksi secara detil. b. Sinkinesis ringan dapat terjadi. c. Simetris normal saat istirahat. d. Gerakan dahi sedikit sampai baik. e. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan sedikit usaha. f. Sedikit asimetri mulut dapat ditemukan. 3. Grade III adalah disfungsi moderat, dengan karekteristik: a. Asimetri kedua sisi terlihat jelas, kelemahan minimal. b. Adanya sinkinesis, kontraktur atau spasme hemifasial dapat ditemukan. c. Simetris normal saat istirahat. d. Gerakan dahi sedikit sampai moderat. e. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan usaha. f. Sedikit lemah gerakan mulut dengan usaha maksimal.

House and Brackmann scale 4. Grade IV adalah disfungsi moderat sampai berat, dengan tandanya sebagai berikut: a. Kelemahan dan asimetri jelas terlihat. b. Simetris normal saat istirahat. c. Tidak terdapat gerakan dahi. d. Mata tidak menutup sempurna. e. Asimetris mulut dilakukan dengan usaha maksimal. 5. Grade V adalah disfungsi berat. Karakteristiknya adalah sebagai berikut: a. Hanya sedikit gerakan yang dapat dilakukan. b. Asimetris juga terdapat pada saat istirahat. c. Tidak terdapat gerakan pada dahi. d. Mata menutup tidak sempurna. e. Gerakan mulut hanya sedikit. 6. Grade VI adalah paralisis total. Kondisinya yaitu: a. Asimetris luas. b. Tidak ada gerakan otot wajah. *Grade I-II = baik, Grade III-IV = moderate, Grade V-VI = buruk

Prognosis H-B I --> skor komposit 100 pada H-B II --> 70 -99 H-B III --> 43 -69 H-B IV --> 26 -42 H-B V --> 13 -25 H-B VI --> 0 -12

Referensi • Kanerva, M. , Jonson, L. , Berg, T. , Engstrom, M. , Pitkaranta, A. , 2017. Sunnybrook and House-Brackmann systems in 5397 Facial Gradings. Otorhinolaryngology Department of Helsinki University, Finland • PERDOSSI. 2017. Advanced Neurology Life Support (ANLS). • PERDOSSI. 2016. Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016. • Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer • Gilden, D. H. (2004). Bell’s Palsy. New England Journal of Medicine, 351(13), 1323– 1331. doi: 10. 1056/nejmcp 041120