Refleksi Kasus Cidera Kepala Pembimbing dr Farida Niken

Refleksi Kasus Cidera Kepala Pembimbing : dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S Indira A’yuny Koas Saraf Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

I: DESKRIPSI KASUS

Identitas Pasien • • • Nomor RM Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk Bangsal : 02 -94 -** : Tn. SGT : 18 Januari 1938 : 81 tahun 4 bulan : Laki-laki : Nambongan, Yogyakarta : Islam : : 12 Juni 2019 : IGD

Keluhan Utama Perdarahan kepala post kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang • ± 3 jam SMRS OS kecelakaan lalu lintas, OS hendak menyebrang namun ditabrak motor dari samping. Keluarga mengatakan OS tidak bisa berjalan setelah ditabrak disertai perdarahan kepala, disangkal adanya penurunan kesadaran, mual, muntah, pusing, pandangan kabur dan kejang. Lalu OS dibawa ke RSA. • Ketika di RSA, OS gelisah dan merasakan sakit di kaki kanan namun disangkal adanya penurunan kesadaran, pusing, mual, muntah pandangan kabur maupun kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat keluhan serupa • Riwayat stroke • Riwayat tekanan darah tinggi • Riwayat penyakit jantung • Riwayat penyakit DM • Riwayat cedera / trauma kepala • Riwayat alergi • Riwayat gangguan telinga : disangkal : ada, tidak terkontrol obat : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat DM • Riwayat jantung • Riwayat stroke : disangkal : disangkal

Review Anamnesis Sistem • • • Sistem cerebrospinal Sistem kardiovascular Sistem respiratorius Sistem gastrointestinal : normal tidak ada keluhan

Resume Anamnesis • OS mengatakan setelah kecelakaan lalu lintas kaki kanan sakit dan sulit berjalan disertai perdarahan kepala. • Disangkal adanya pusing, mual, muntah, pandangan kabur/double, maupun kejang.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Cidera kepala ringan cum hematom temporoparietal dextra • Diagnosis Topis : Temporoparietal dextra • Diagnosis Etiologi : ICH

Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum • Kesadaran • TD • Nadi • Pernapasan • Suhu • Sp. O 2 • VAS : lemah : Compos Mentis/ GCS = E 4 M 6 V 5= 15 : 140/90 mm. Hg : 92 x/menit, reguler, simetris, pulsasi kuat : 20 x/menit, Reguler : 36. 6 o. C : 98% : 4

Pemeriksaan Kepala dan Leher • Kepala : jejas (+) dan hematoma temporoparietal dextra. • Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) • THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-) • Mulut : bibir kering (-) pucat (-) erosi (-) • Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Pemeriksaan Paru • Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-) • Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris • Perkusi : sonor +/+ • Auskultasi : SDV +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/- SDV (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) SDV (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) RBB (-/-)

Pemeriksaan Jantung • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba LMS ICS 5 : tidak ada tanda pembesaran batas jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

Pemeriksaan Abdomen • Inspeksi: dinding perut normal, venektasi ( -), spider nevi (-), caput medusa (-) • Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+) • Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-) • Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

Pemeriksaan Ekstremitas EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH • Akral hangat (+/+) • Akral pucat (-/-) • Edema (-/-) • WPK < 2 detik • Pulsasi kuat (+/+) • Rigiditas (-) • Spasm (-) • Jejas (+/+)

Status Psikiatrik Cara berpikir : Wajar, sesuai umur Tingkah laku : dbn Ingatan : Baik, amnesia (-) Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan Status Neurologis Sikap ) : Simetris, lateralisasi (- Gerakan abnormal : (-) Cara berjalan berat : ketergantungan Kognitif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranialis N. I Olfaktorius Daya Penghidu N. II Optikus Daya Penglihatan Lapang Penglihatan Melihat Warna N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Nistagmus Eksoftalmus Enoftalmus Pupil - Besar - Bentuk Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung Melihat ganda Kanan Kiri Tidak dilakukan >2/60 N N (-) Baik Baik (-) (-) (-) 3 mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Fungsi Motorik, Sensorik, dan Otonom • Gerak • • Refleks fisiologis B B +2 +2 BT B +2 +2 • Kekuatan • Refleks patologis +5 +5 TDN +5 - - • Tonus normal • Clonus -/ • Eutrofi • Sensibilitas baik • Vegetatif (BAB BAK normal)

Refleks Fisiologis Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Normal Refleks ulna dan Normal radialis Refleks Patella Normal Refleks Achilles Normal Refleks Patologis Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Gordon - - Schaeffer - - Rosollimo - - Hofman Trommer - -

Rangsang Meningeal Kaku kuduk : negatif Kernig sign : negatif Brudzinski III : TDN Brudzinski IV : TDN

Pemeriksaan Penunjang (12/6/2019) Hasil Range normal Leukosit 12. 7 4 – 11 Eritrosit 4. 1 4. 5 - 6. 5 Hb 12. 1 13 – 18 Hct 34. 7 40 – 54 MCV 84. 6 76 – 98 MCH 29. 5 27 – 32 MCHC 34. 9 30 – 35 Trombosit 263 150 - 450

MSCT 3 D Head (12/6/2019) Hasil: Dilakukan MSCT kepala pada pasien tanpa kontras, potongan axial, coronal, dan sagittal. • Tampak soft tissue swelling extraxranial region parietal dextra • Sistema tulang normal • Tampak lesi isodens menempel dinding medial sinus maxilaris dextra • Sulci dan gyrus mulai prominent • Sistema ventrikel simetris, ukuran melebar, tak tampak edema periventrikuler. • Struktur mediana ditengah, tidak terdeviasi • Tampak lesi hiperdens di lobus frontalis dextra Kesan: • Soft tissue swelling extracranial region parietal dextra • Mucocele sinus maxilaris dextra • Atrofi cerebri • ICH lobus frontalis dextra

MSCT 3 D Head (12/6/2019)

Diagnosis Akhir • Diagnosis hematom cum Klinis ringan kepala Cidera : temporoparietal dextra • Diagnosis Topis : frontalis dextra • Diagnosis Etiologi : ICH

Tatalaksana • Inf Na. Cl 0, 9% 20 tpm • Inj Ketorolac 30 mg/8 jam IV • Inj Asam tranexamat 500 mg/12 jam IV • Inf Manitol 125 cc/6 jam • Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Cidera Kepala Cidera kepala merupakan penyebab tersering pasien dibawa ke IGD. Penyebab tersering cidera kepala adalah jatuh dan kecelakaan lalu lintas.

Klasifikasi Cidera Kepala Cidera kepala dibagi berdasarkan skor pada Glasgow Coma Scale. Makin rendah skor pada GCS menunjukkan makin beratnya cidera otak dan makin buruknya prognosis. a) Cidera kepala ringan dengan skor GCS 13 -15 b) Cidera kepala sedang dengan skor GCS 9 -12 c) Cidera kepala berat dengan skor GCS 3 -8

Primary Survey Pada semua kasus cidera kepala, lalukan terlebih dahulu primary survey dengan prinsip: A: penilaian terhadap jalan nafas dan imobilisasi pada trauma leher B: penilaian jalan nafas, pemberian oksigen apabila dibutuhkan C: penialian sirkulasi, pemasangan jalur IV dan resusitasi cairan apabila dibutuhkan D: penilaian derajat kesadaran menggunakan GCS dan menilai ada tidaknya cidera ditempat lain. E: penilaian lab dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Anamnesis • Tanyakan secara rinci bagaimana mekanisme trauma. • Bagian tubuh mana yang mengalami trauma. • Apakah terdapat peningkatan TIK. • Apakah terdapat benjolan atau perdarahan pada kepala. • Apakah terdapat gangguan neurologis sebelum trauma

Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan fisik: • Kepala: hematoma, laserasi, penumpukkan cairan, depresi tulang • Fraktur basis cranii: otorea, rinorea, raccoon eyes, battle sign • Leher: deformitas, kekakuan atau nyeri • Jejas trauma di bagian tubuh lain

Pemeriksaan neurologis • Nilai kesadaran dengan GCS • Status mental: sadar penuh, orientasi, bingung, gelisah, tidak responsive. • Saraf cranialis: adakah PN cranialis • Pemeriksaan sensorimotor: adakah gangguan pada sensorik dan motoric • Pemeriksaan reflex fisiologis, patologis dan klonus.

Pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan darah tepi lengkap • Pemeriksaan CT Scan kepala

Tinel sign • Keterangan * Resiko terjadi cidera otak traumatic • Keterangan ** Untuk kondisi ini dapat dipertimbangkan langsung dilakukan CT scan atau obeservasi terlebih dahulu, tergantung ketika saat diobservasi nampak perburukan • Keterangan *** Observasi, lama observasi 24 jam. Apabila selama observasi terdapat tanda peningkatan TIK, konsultasi dengan spesialis saraf dan segera lakukan CT scan

Tatalaksana • Dapat diberikan analgetik untuk mengurangi nyeri • Tatalaksana peningkatan TIK dan kejang (jika ada kejang) • Bila terdapat peningkatan TIK, dapat diberikan Manitol 20% 0, 51 g/kg tiap 8 jam atau Na. Cl 3% dengan dosis inisial 2 -6 ml/kg. BB dilanjutkan dengan infus continue 0. 1 -1 ml/kg. BB/jam dengan monitoring TIK. Pemantauan kadar elektrolit dan diuresis diperlukan jika pasien diberikan cairan hipertonis. • Lakukan pemantauan klinis yang ketat selama 12 -48 jam. • Tatalaksana demam (jika ada)

TERIMA KASIH