REFERENTNI CENTAR MINISTARSTVA ZDRAVSTVA REPUBLIKE HRVATSKE ZA CEREBROVASKULARNE
REFERENTNI CENTAR MINISTARSTVA ZDRAVSTVA REPUBLIKE HRVATSKE ZA CEREBROVASKULARNE BOLESTI Klinika za neurokirurgiju Kliničke bolnice “Sestre Milosrdnice” ZAGREB NEUROKIRURŠKO LIJEČENJE CEREBRALNIH ANEURIZMI DR SC VILI BEROŠ
SUBARAHNOIDALNA HEMORAGIJA: apoplektiformno je patofiziološko stanje karakterizirano krvarenjem u subarahnoidalni prostor – najčešće bazalne subarahnoidalne cisternalne prostore. U najvećem broju slučajeva uzrokovana je rupturom aneurizmi intrakranijalnih krvnih žila – 81 % , rjeđe krvarenjem AV malformacije, ili krvarenjem u tumor.
Aneurizmatsko subarahnoidalno krvarenje čini 5 do 10 % od ukupnog broja cerebrovaskularnih incidenata.
INCIDENCIJA SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE: 9, 4 do 27, 2 bolesnika na 100 000 stanovnika SPOLNA RASPODJELA: DOBNA RASPODJELA
CEREBRALNE ANEURIZME: aneurizmama nazivamo vrećaste – SAKULARNE, izdužene – FUZIFORMNE ili disecirajuće promjene na stijenkama cerebralnih krvnih žila koje su uzrokovane strukturalnim promjenama same stijenke i hemodinamskim faktorima.
ETIOPATOGENEZA ANEURIZMATSKIH TVORBI: - aneurizme se često javljaju na račvištima krvnih žila, što ukazuje na važnost hemodinamskih čimbenika u nastanku ovih tvorbi: OŠTEĆENJE TUNIKE INTERNE, - određenu ulogu ima i defekt TUNIKE MEDIJE koji nastaje u tijeku embrijskog razvoja- FORBUS, Najvjerojatnije oba navedena čimbenika igraju svoju ulogu u nastajanju aneurizmi: degenerativne promjene tunike interne udružene sa kongenitalnim defektom tunike medije i utjecajem hemodinamskih sila uvjetuju nastanak i razvoj aneurizmatske tvorbe.
PODJELA INTRAKRANIJALNIH ANEURIZMI S OBZIROM NA LOKALIZACIJU: I ANEURIZME PREDNJE LOKALIZACIJE - Aneurizme arterije karotis interne – - an. ACo. A - 30% - an. ACo. P - 25% - Aneurizme arterije cerebri anterior – - Aneurizme arterije cerebri medije – 83 % ACI, ACA, ACM - 20 %, II ANEURIZME STRAŽNJE LOKALIZACIJE 17 % - Aneurizme arterije vertebralis - AV - 10%, - Aneurizme arterije bazilaris - AB - 5 %, - Aneurizme arterije cerebri posterior - ACP. Oko 20 – 30% bolesnika ima multiple aneurizme
PODJELA ANEURIZMI PO VELIČINI: - mikroaneurizme - male aneurizme - srednje aneurizme - velike aneurizme - gigantske aneurizme do 3 mm od 3 do 6 mm od 7 do 10 mm od 11 do 25 mm preko 25 mm UČESTALOST RUPTURE S OBZIROM NA VELIČINU ANEURIZME: 0 - 6 mm - 2, 5% 7 - 10 mm - 41 % 11 - 15 mm - 87%
SIMPTOMI SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE PO NJIHOVOJ UČESTALOSTI: meningizam 64 % gubitak svijesti 52 % mučnina, povraćanje 45 % glavobolja 32 % motorni ispadi 17 % anizokorija 11 % papiledema 9%
POSLJEDICE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE: - ukupni mortalitet preko 5 O % (uključujući i prehospitalni), - 1/3 bolesnika nema očuvanu životnu sposobnost (Rankin 3 – 6).
KOMPLIKACIJE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE: Bolesnici sa subarahnoidalnom hemoragijom patofiziološki Su ugroženi kako inicijalnom hemoragijom, tako i njenim komplikacijama kao što su: REHEMORAGIJA 1. tj. - 18%; 2. tj. - 18%; 3. tj. - 22% § Vazospazam 52 %-radiološki, 32%- klinički § Hidrocefalus - oko 21% § Intracerebralna hemoragija - 20 – 40 % § Intraventrikularna hemoragija - 8 – 12% § Subduralni hematom - 2% § Epilepsija - 5, 4%
Postavljanje dijagnoze subarahnoidalne hemoragije u domeni je neurologa i bazira se na: KLINIČKOM PREGLEDU, LUMBALNOJ PUNKCIJI, PREGLEDU OČNOG DNA, KOMPJUTERIZIRANOJ TOMOGRAFIJI MOZGA, MAGNETSKOJ REZONANCI MOZGA, CEREBRALNOJ PANANGIOGRAFIJI, CT 3 D ANGIOGRAFIJI, MR ANGIOGRAFIJI
Aneurizma stražnje komunikantne arterije
3 D CT angiografija:
NEUROKIRURŠKO LIJEČENJE ANEURIZMATSKIH TVORBI Optimalni način liječenja bolesnika sa dijagnosticiranom intrakranijalnom aneurizmom je KIRURŠKO KLIPANJE vrata aneurizme metalnim klipićem. Na taj način aneurizma se isključuje iz cirkulacije, te se sprečava mogućnost daljnjeg rasta aneurizme te njena reruptura. Postoje i alternativni načini liječenja: protekcija, ligacija proksimalne krvne žile, aneurizmorafija. Budućnost: endovaskularni terapijski postupci.
POVIJESNI PREGLED RAZVOJA CEREBROVASKULARNE NEUROKIRURGIJE: 1927. - E. Monitz uvodi u kliničku praksu cerebralnu angiografiju 1933. – Dott izvodi prvu planiranu operaciju intrakranijalne aneurizme ( protekcija mišićnim tkivom ), 23. 03. 1937. W. E. Dandy prvi upotrebljava metalni klip za okluziju vrata aneurizmatske tvorbe Sredinom šezdesetih godina rađa se MIKRONEUROKIRURGIJA, kada R. Rand prvi puta – 1957. godine upotrebljava mikroskop, Tijekom osamdesetih mikroneurokirurgija doseže vrhunac, i danas više ne postoji intrakranijalno područje koje bi bilo nedostupno.
VRSTE OPERACIJSKOG LIJEČENJA: RANA OPERACIJA unutar prvih 72 sata ili neposredno po prijemu KASNA OPERACIJA dva tjedna ili više po hemoragiji PREDNOSTI RANE OPERACIJE: -smanjuje se učestalost rehemoragije, -odstranjuje se krv iz SA prostora (vazospazam), -omogućuje primjenu 3 H terapije, -prevenira komplikacije duljeg ležanja, PREDNOSTI KASNE OPERACIJE: -operacija uz poboljšani hemodinamski status mozga, -nema edema moždanog parenhima, -bolji izolirani kirurški rezultati.
PTERIONALNA KRANIOTOMIJA
SUPRAORBITALNA KEY-HOLE KRANIOTOMIJA
TRAJEKTORIJI PREPARIRANJA TRAJEKTORIJIKIRURŠKOG PREPARIRANJA
Aneurizma prednje komunikantne arterije PREPARIRANJE
Aneurizma prednje komunikantne arterije KLIPANJE
Aneurizma stražnje komunikantne arterije PREPARIRANJE
Aneurizma stražnje komunikantne arterije KLIPANJE
Aneurizma stražnje komunikantne arterije EKSPLORACIJA
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije EKSPLORACIJA
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije KLIPANJE
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije KLIPANJE
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije KLIPANJE i PROTEKCIJA
Gigantska aneurizma arterije cerebri medije EKSPLORACIJA
Gigantska aneurizma arterije cerebri medije KLIPANJE
Gigantska aneurizma arterije cerebri medije DISCIZIJA I PROVJERA KLIPANJA
Monitoring: NEUROTREND, Codman p. O 2 p. CO 2 Ph Temp
TIMING OPERACIJE ?
FAKTORI KOJE EVALUIRAMO PRI DONOŠENJU ODLUKE O VRSTI OPERACIJE Mogućnost rehemoragije Prisustvo ili mogućnost razvoja vazospazma Bolesnikovo kliničko stanje Količina krvi u SA prostorima detektirana CT-om Bolesnikova dob Premorbidno stanje Postojanje edema moždanog parenhima Lokalizacija i oblik aneurizmatske tvorbe Prisustvo intraparenhimalnog krvarenja ili drugih komplikacija
• što je ukupni zbir manji - indikcija za hitnu operaciju je jasnija, • što je ukupni zbir veći - skloniji smo odgođenoj operaciji, • ranu operaciju ne preporučamo ako je ukupni zbir veći od 6. U NAŠOJ KLINICI, TEŽIMO RANOJ OPERACIJI, JER ONA BOLESNICIMA, BEZ OBZIRA NA NEKE NEDOSTATKE PRUŽA VEĆU ŠANSU ZA PREŽIVLJENJE, JER: - eliminira rizik rerupture, - evakuacijom krvi smanjuje se incidencija vazospazma, - uspostavlja se normalna cirkulacija (pulsacija) likvora.
Broj operiranih aneurizmatskih tvorbi u periodu od 1997. do 2001. godine: ACI Aopht ACo. P ACh. A ACo. A ACM AV PICA AB ACP Dex 93 Sin 81 4 11 94 104 4 2 UKUPNO: 13 21 211 94 98 10 2 7 5 916 aneurizmi 15 38 9
INTERVENCIJSKA ENDOVASKULARNA OBLITERACIJA ANEURIZMATSKIH TVORBI: Ø nova metoda (1990, 1992) koja pruža nove mogućnosti, Ø indicirana je u aneurizmi sa užim vratom, Ø može sa nastaviti na dijagnostičku angiografiju, Ø indikacije postavlja CEREBROVASKULARNI TIM kojeg sačinjavaju: - neurokirurg, neurolog, intervencijski neuroradiolog, anesteziolog.
EKSPERIMENTALA PRIMJENA: - USA - 1990 - EUROPE - 1992 US FDA approwed 1995
RAZVOJ TEHOLOGIJE: Ø Ø Ø kateteri koilsi stentovi
OSNOVI CILJ ENDOVASKULARNE OBLITERACIJE: Ø ispunjenje lumena aneurizmatske formacije embolizirajućim materijalom – odvojivim zavojnicama ili “coilsima”, te dodatno uzrokovati intraluminalnu trombozu i na taj način spriječiti ponovno punjenje aneurizme krvlju, odnosno njenu rerupturu.
MORFOLOŠKI PREDUVIJETI ZA MOGUĆU ENDOVASKULARNU OBLITERACIJU: Ø jasni anatomski odnosi aneurizmatskog kompleksa, Ø prikladni oblik aneurizme, Ø prikladna veličine aneurizme – veča od 3 mm (2 mm) Ø veličina vrata aneurizme (ne široki) Ø relativni uvijet: nepostojanje intraaneurizmatskog tromba
- Slides: 67